RBRVS在公立醫(yī)院績效評價(jià)方案設(shè)計(jì)與實(shí)施研究

摘要：目前公立醫(yī)院績效評價(jià)方案普遍采用以收支結(jié)余為主導(dǎo)的全成本核算方式，其局限性也日益暴露。本文對RBRVS在我院績效評價(jià)中的應(yīng)用做具體介紹，闡述以資源投入為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率的績效獎(jiǎng)金分配制度的施行方法，并討論實(shí)施中的體會。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院； 績效評價(jià)； RBRVS； 中醫(yī)特色

根據(jù)省委省政府的會議要求，山東省的公立醫(yī)院綜合改革將會在2016年下半年全面鋪開。醫(yī)改文件中明確規(guī)定，公立醫(yī)院要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（山東省中醫(yī)院）早在2013年就提出對原有的以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)為依據(jù)的收支結(jié)余型績效評價(jià)方法進(jìn)行改革，建立一套適應(yīng)新醫(yī)改形勢的彰顯公立醫(yī)院公益性的績效評價(jià)體系。歷經(jīng)三年摸索，總結(jié)國內(nèi)兄弟醫(yī)院績效改革的得失，構(gòu)建了一套具有中國中醫(yī)公立醫(yī)院特色的績效評價(jià)體系。

一、績效評價(jià)體系改革的基本原則

（一）服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導(dǎo)向

在改變績效評價(jià)體系的過程中，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院功能定位和發(fā)展方向得到充分的表現(xiàn)，更好的進(jìn)行危重病等方面的分配，更好的分配到新項(xiàng)目以及新技術(shù)當(dāng)中，使醫(yī)院發(fā)展與當(dāng)下潮流相結(jié)合。

（二）符合政策約束、創(chuàng)新分配機(jī)制

新績效評價(jià)方案應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步確保省委省政府對公立醫(yī)院改革工作的部署，取消“開單提成”，醫(yī)師績效評價(jià)與收費(fèi)金額之間不屬于直接的關(guān)聯(lián)效果。

（三）堅(jiān)持“公平與效率的統(tǒng)一”，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整

通過績效工資預(yù)算增量應(yīng)當(dāng)保證在職與非在職員工有著同工同酬的水平。醫(yī)護(hù)人員分開核算，單獨(dú)核算，依據(jù)歷史因素和行業(yè)發(fā)展規(guī)律調(diào)整各類人員的分配結(jié)構(gòu)。

二、RBRVS的內(nèi)涵

RBRVS，所表述的是將資源作為前提的價(jià)值體系內(nèi)容，其往往是利用醫(yī)生服務(wù)當(dāng)中，成本高低和資源要素等對比，進(jìn)一步對服務(wù)相對值展開計(jì)算，并與服務(wù)費(fèi)用和數(shù)量展開結(jié)合，進(jìn)一步展開診療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中所存在的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)的計(jì)算。

CPT-RBRVS是國際通用的結(jié)算定價(jià)體系，包括了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、醫(yī)療器械類的價(jià)值、其他非器械類價(jià)值以及風(fēng)險(xiǎn)因素四部分，2012年原國家衛(wèi)生部制定的新版醫(yī)院收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也參考了此體系。

三、績效工資改革的具體方案

（一）績效工資核算流程

醫(yī)院績效評價(jià)獨(dú)立核算單元分為醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技、藥劑、窗口和行政、后勤等部分。臨床科室往往進(jìn)行醫(yī)護(hù)分開核算，不再是以前一個(gè)科室進(jìn)行不同但愿的劃分，臨床核算的過程中會進(jìn)行醫(yī)生工作量的計(jì)算，而護(hù)理則只是將護(hù)理單元作為主要內(nèi)容，非病區(qū)則考慮護(hù)理狀況和護(hù)理小組的情況。在不同核算單位當(dāng)中，實(shí)施對應(yīng)的分配制度，在對不同單位獎(jiǎng)金進(jìn)行計(jì)算之后，由相關(guān)部門結(jié)合對應(yīng)目標(biāo)狀況，科室按實(shí)發(fā)金額進(jìn)行二次分配?？浦魅魏妥o(hù)士長會依照實(shí)際的狀況，將獎(jiǎng)金分發(fā)給不同的個(gè)體。醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部分別制定二次分配的指導(dǎo)意見，分配時(shí)要考慮到年資、工作量、門診量、勞動(dòng)紀(jì)律、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)水準(zhǔn)、責(zé)任大小、崗位特點(diǎn)、服務(wù)態(tài)度以及經(jīng)濟(jì)效益等內(nèi)容，使差距得以拉開，并且體現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。各科室在核算個(gè)人獎(jiǎng)金時(shí)可參考醫(yī)院提供的比例，也可自訂公允合理的分配方法。

（二）績效工資核算公式概述

工作量核算公式：（有效工作項(xiàng)目*數(shù)量*項(xiàng)目分值*項(xiàng)目每分值價(jià)格-科室成本）×綜合目標(biāo)考核分?jǐn)?shù)。有效工作項(xiàng)目包括執(zhí)行項(xiàng)目、協(xié)作項(xiàng)目、服務(wù)人次、操作人次等。

項(xiàng)目分值：簡稱“點(diǎn)數(shù)”，醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技和部分藥學(xué)項(xiàng)目參考RBRVB代碼中的RVU值賦值；其他窗口服務(wù)人次等項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建模測算賦值。本院沒有與RBRVS一一對應(yīng)的項(xiàng)目，特別是中醫(yī)特色診療項(xiàng)目，參考同類項(xiàng)目，取技術(shù)難度高于中醫(yī)特色項(xiàng)目的代碼給予賦值?？紤]中藥是中醫(yī)特色的重要組成部分，自制劑、炮制加工納入工作項(xiàng)目，計(jì)算出點(diǎn)數(shù)，并在此基礎(chǔ)上給予傾斜。

項(xiàng)目每分值價(jià)格：簡稱“點(diǎn)單價(jià)”點(diǎn)單價(jià)是使用醫(yī)院近3年執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量、業(yè)務(wù)收入、直接成本和實(shí)發(fā)獎(jiǎng)金等數(shù)據(jù)，參考上述數(shù)據(jù)，利用回歸分析、數(shù)據(jù)擬合技術(shù)、線性規(guī)劃等方法計(jì)算出的一個(gè)數(shù)值。

（三）科室成本控制的口徑及核算意義

績效評價(jià)具體核算所納入核算的成本為科室的“可控成本”。過去的績效工資核算涉及的一般是全成本核算，但因?yàn)獒t(yī)院的成本的屬性和類別不用，對于被核算科室和被核算個(gè)體來講，許多“不可控成本”，如水電費(fèi)、維修費(fèi)、大型設(shè)備折舊是不能夠自主節(jié)省的，將其列入績效獎(jiǎng)金分配中負(fù)影響因素的意義不大?？剖页杀究刂频暮诵膽?yīng)該是科室人力資源投入、不可單獨(dú)計(jì)價(jià)收費(fèi)的衛(wèi)生材料和低值易耗品。

科室可控制成本，是在醫(yī)師績效工資中直接扣除的，強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院作為一個(gè)經(jīng)營實(shí)體，即便不能以追求利潤最大化為運(yùn)營目的，但為了合理補(bǔ)償成本支出，也必須合理使用有限資源，控制服務(wù)成本，追求績效。

（四）綜合目標(biāo)考核過程

綜合目標(biāo)考核實(shí)際就是平衡計(jì)分卡（BSC）結(jié)合關(guān)鍵績效指標(biāo)法（KPI），進(jìn)一步應(yīng)用相應(yīng)的公立醫(yī)院績效考核體系標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)考核月份，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)保辦、感染辦等職能科室分別就各自負(fù)責(zé)范圍進(jìn)行檢查，并在對所考核內(nèi)容全面分析的基礎(chǔ)上計(jì)算科室考核分?jǐn)?shù)，然后在績效工資核算之前上報(bào)績效管理辦公室，由績效辦匯總考核分?jǐn)?shù)。其中，醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)保執(zhí)行情況分別占總分值的30%、20%、15%，體現(xiàn)醫(yī)院管理者對醫(yī)院臨床一線工作質(zhì)量的關(guān)注。

四、體會和認(rèn)識

（一）臨床科室是醫(yī)院的主導(dǎo)者，醫(yī)院如何發(fā)展最終取決于臨床科室在發(fā)展過程中扮演何種決定性角色。針對診療行為特點(diǎn)存在區(qū)別的臨床科室展開相應(yīng)的評價(jià)，并及時(shí)找到相應(yīng)的不合理狀況，展開進(jìn)一步的引導(dǎo)，對醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展起到一定推動(dòng)效果，這是醫(yī)院管理者所應(yīng)當(dāng)始終關(guān)注的一項(xiàng)問題。

（二）正確對待績效改革實(shí)施時(shí)投入成本與績效的關(guān)系。任何管理變革都會有成本，要提高患者滿意度，就要改善就醫(yī)環(huán)境、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，而這些改變會產(chǎn)生環(huán)境改造費(fèi)用、先進(jìn)設(shè)備購買費(fèi)用、人民培訓(xùn)成本。要改善就會要有投入，這是相輔相成的

（三）要克服在醫(yī)院內(nèi)部的壓力以及阻力。在改革醫(yī)院績效的過程中，應(yīng)當(dāng)保證與所有員工的利益切實(shí)相關(guān)，目標(biāo)之間的差異性可能會導(dǎo)致員工有很多阻力以及壓力的產(chǎn)生，因此應(yīng)當(dāng)盡量征服對應(yīng)的障礙，并展開相應(yīng)的管理操作。

RBRVS系統(tǒng)雖然已在國內(nèi)外眾多醫(yī)院施行，但實(shí)施這種辦法時(shí)應(yīng)充分考慮醫(yī)院的個(gè)體性和特殊性。我國的公立醫(yī)院RBRVS引進(jìn)的時(shí)候，要把握相關(guān)方法所具有的真正主體思想內(nèi)容，也就是在績效核算評價(jià)體系當(dāng)中，醫(yī)師工作量是一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值在相關(guān)績效分配的過程中得以表現(xiàn)，從而使不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所具有的價(jià)值得以表現(xiàn)，進(jìn)一步對醫(yī)療成本加以控制。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張永征，郝慶美，黃鶴妹等.關(guān)于公立醫(yī)院績效分配模式的探討[J].中國總會計(jì)師，2011（07）：122-123.

[2]潘莉，劉曉星.公立醫(yī)院獎(jiǎng)金核算分配模式淺析[J].現(xiàn)代商業(yè)，2014（02）：250.

（作者單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）