兩種不同方法對(duì)于終止剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕患者的臨床研究

曲巖

[摘要] 目的 探討人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)對(duì)于終止剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕患者的療效， 方法 隨機(jī)選取2014年3月—2015年3月該院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)意外早孕（孕囊≤25 mm），要求終止妊娠的患者60例，按照不同的終止妊娠方法將患者分為人工流產(chǎn)組及藥物流產(chǎn)組，每組例數(shù)均為30。 結(jié)果 藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率為93.33%，明顯高于人工流產(chǎn)組患者的76.67%，胎囊完全排出且無(wú)宮腔殘留，宮口松，無(wú)人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生為完全流產(chǎn)，兩組完全流產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者胎囊排出時(shí)間、 陰道流血時(shí)間、 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、 陰道出血量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 藥物流產(chǎn)對(duì)于終止剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕患者，與人工流產(chǎn)相比，具有簡(jiǎn)便、安全、有效、不良反應(yīng)小、患者痛苦小、身體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of artificial abortion and drug abortion for the termination of patients with early pregnancy in one year after the cesarean section. Methods 60 cases of patients with early pregnancy by accident in one year after the cesarean section admitted in our hospital from March 2014 to March 2015 were collected （pregnant sac ≤25 mm）and requiring the termination of pregnancy were collected and divided into the artificial abortion group and the drug abortion group with 30 cases in each according to the different methods of termination of pregnancy. Results The complete abortion rate in the drug abortion group was obviously higher than that in the artificial abortion group， （93.33% vs 76.67%）， the complete discharge of fetal sac and no residual of uterine cavity， cervical loose， no artificial abortion syndrome were complete abortion， the difference in the complete abortion rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）， the differences in the fetal sac discharge time， vaginal bleeding time， menstruation time and vaginal bleeding volume between the two groups were not statistically significant（P >0.05）. Conclusion Compared with the artificial abortion， the drug abortion for the termination of patients with early pregnancy in one year after the cesarean section is easy， convenient， effective and has mild adverse reactions ， and the patients have the advantages of less pain and quick physical recovery， which is worth promoting in clinic.

[Key words] In one year after cesarean section； Early pregnancy； Artificial abortion； Drug abortion

近幾年剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮妊娠率也隨之升高，同時(shí)瘢痕子宮妊娠要求終止妊娠的患者也日益增多。尤其是術(shù)后1年以內(nèi)妊娠，高危人流也相應(yīng)增加[1]，若行人工流產(chǎn)術(shù)，如何縮小手術(shù)難度， 減少手術(shù)時(shí)間， 減少并發(fā)癥，控制子宮切口瘢痕部位妊娠流產(chǎn)時(shí)引起的大出血， 及避免子宮切除等問(wèn)題，一直都是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生難以解決的問(wèn)題。為探討安全有效終止剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕患者的方法，現(xiàn)將該院2014年3月—2015年3月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后一年內(nèi)意外早孕（孕囊≤25 mm），60例患者終止妊娠療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年3月—2015年3月該院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)意外早孕（孕囊≤25 mm），要求終止妊娠的患者內(nèi)60例，根據(jù)孕婦病史結(jié)合孕婦意愿分為兩組： 藥流組30例， 人流組 30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 25～40歲， 孕齡≤49 d，彩超提示：孕囊≤25 mm，所有患者彩超診診為宮內(nèi)早孕， 且除外胎囊位于子宮下段者； 相關(guān)化驗(yàn)如：心電圖、凝血五項(xiàng)、血、尿、白帶常規(guī)、肝腎功能、梅毒抗體及HIV檢測(cè)均正常； 且對(duì)米非司酮、米索前列醇及人工流產(chǎn)無(wú)禁忌癥，終止妊娠的育齡期婦女及家屬均簽署手術(shù)同意書，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間半年至1年之間，患者的孕周、該次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間間隔、平均年齡、孕次等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。

1.2 方法

藥流組（30例）：行藥物流產(chǎn)術(shù)，方法：于第1天晚飯后2 h時(shí)在家頓服米非司酮 150 mg ， 第3天晨起空腹來(lái)院頓服米索前列醇 0.6 mg后，密切觀察患者陰道出血量、孕囊排出及不良反應(yīng)等情況，如孕囊3 h后未排出，可追加米索前列醇劑量，1 d總量不超過(guò) 1.2 mg。如在觀察期間陰道出血增多需立即行清宮術(shù)。胎囊排出后觀察1 h離院，出血量如少于月經(jīng)量者，常規(guī)給予口服抗生素及促子宮收縮的藥物治療。

人工流產(chǎn)組（30例）：行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)，方法：在地佐辛聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉下行負(fù)壓吸宮術(shù)終止妊娠，術(shù)前2 h卡前列甲脂栓1 mg置陰道后穹窿軟化宮頸再行吸宮術(shù)，術(shù)時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)吸引管，將胚胎組吸出靠近瘢痕處降低負(fù)壓，負(fù)壓吸引管應(yīng)注意在宮腔內(nèi)一次吸完，切記反復(fù)多次進(jìn)入宮腔，以免瘢痕處破裂及宮頸管損傷，術(shù)中出血較多且子宮收縮差者，于宮頸注射縮宮素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H00217263）10單位。

1.3 療效判定

藥物流產(chǎn)患者需觀察胎囊排出時(shí)間、完全流產(chǎn)的成功率及陰道出血量的情況。人工流產(chǎn)患者需觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。所有患者均術(shù)后2周行超聲檢查，彩超提示宮腔內(nèi)無(wú)殘留為痊愈，術(shù)后24 h出血大于200 mL為陰道大出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的完全流產(chǎn)率

藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn) 28（93.33%）、不全流產(chǎn) 1 例（3.33%）、失敗 1 例 （3.33%）； 人工流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn) 23例 （76.67%）、不全流產(chǎn)5例（16.67%）、 失敗 2例（6.67%）；藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率明顯高于人工流產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

注：χ2=52.705，P=0.021。

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況

兩組患者胎囊排出時(shí)間、陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、陰道出血量等對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見(jiàn)表2。

注：t值：0.126 ，P值： 0.074。

3 討論

該研究針對(duì)已選定的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后一年內(nèi)早孕患者，孕齡≤49 d，以兩種不同的方法終止妊娠，對(duì)兩組治療效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)米非司酮配伍米索前列醇用于終止1年內(nèi)瘢痕子宮妊娠者，具有疼痛輕微、安全、操作簡(jiǎn)便、有效等特點(diǎn)，且是患者容易接受的流產(chǎn)方法[2]。

近年來(lái)剖宮產(chǎn)比例日益增大，瘢痕子宮患者在避孕失敗后終止妊娠方式的選擇上不同的專家看法不一。有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時(shí)取原瘢痕組織做病理檢查，患者瘢痕處的子宮平滑肌組織存在較大問(wèn)題，其組織完整度缺失，連續(xù)性不夠，大部分病例瘢痕為纖維結(jié)締組織，只有少數(shù)子宮切口處瘢痕肌肉化。細(xì)胞間連接松弛，平滑肌肌層組織出現(xiàn)縫隙，且顯微鏡下可見(jiàn)其縫隙處有絨毛。故患者平滑肌肌層縫隙可引起其剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的危險(xiǎn)。而術(shù)后3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)，子宮瘢痕肌肉化程度越來(lái)越差，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，失去彈性，并且逐漸退化，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)終止妊娠易發(fā)生子宮穿孔。所以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。

米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，與糖皮質(zhì)激素受體亦有一定結(jié)合力[3]。米索前列醇作為作為一種合成的前列腺素 E1 類似物，具有宮頸軟化，有效誘發(fā)宮縮，促進(jìn)胎兒及附屬物排出等優(yōu)點(diǎn)。米索前列醇同樣具有興奮子宮平滑肌的作用， 而兩種藥物的相互作用， 能跟更好地促使脫膜細(xì)胞凋亡、 剝脫以及宮頸擴(kuò)張軟化、子宮節(jié)律性收縮，從而能有效避免因吸宮術(shù)而引發(fā)的宮頸擴(kuò)張困難、出血以及人工流產(chǎn)綜合征， 能更好地保證患者的安全[4]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)，屬于侵入性手術(shù)，鋪巾、手術(shù)器械消毒不徹底等因素容易使患者出現(xiàn)外陰感染等并發(fā)癥，且醫(yī)師操作不當(dāng)可加大術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。瘢痕子宮切口易于盆腔粘連，易出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，故手術(shù)時(shí)注意子宮位置的改變，選用合適的負(fù)壓。由于子宮前傾屈過(guò)度，子宮內(nèi)腔連續(xù)性減弱、變形，子宮切口處瘢痕未完全機(jī)化，組織薄弱口，局部肌層彈性差，由于未行陰道分娩，瘢痕子宮再次妊娠時(shí)由于粘連牽拉，宮頸長(zhǎng)度相應(yīng)增長(zhǎng)，宮頸管口頸可塑性差，增加了手術(shù)難度，容易出現(xiàn)子宮穿孔[6]?？赡馨l(fā)生流產(chǎn)不全及漏吸。

以上研究表明，藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率為93.33%，明顯高于人工流產(chǎn)組患者的76.67%（P<0.05）。陳志春[7]等研究也證實(shí)這點(diǎn)，他們將收治的60例瘢痕子宮早期妊娠患者分為：觀察組（藥流組）完全流產(chǎn)率是100%，宮口松，無(wú)人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生。對(duì)照組（人流組）12例不全流產(chǎn)，對(duì)照組完全流產(chǎn)率80%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者胎囊排出時(shí)間、陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、陰道出血量等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。徐玉偉[8]等研究也證實(shí)這點(diǎn)，他們將收治的125例終止妊振的剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕患者隨機(jī)分為無(wú)痛人流組、藥物流產(chǎn)組，治療后發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（P>0.05）。藥物流產(chǎn)組患者大出血流產(chǎn)不全、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.48%，明顯少于人工流產(chǎn)組患者的14.28%（P<0.05）?？梢?jiàn)，與人工流產(chǎn)對(duì)比，藥物流產(chǎn)方式更為安全有效。為了及時(shí)防治人工流產(chǎn)組并發(fā)癥，必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，全面推廣剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕措施，且要求臨床醫(yī)生掌握器械進(jìn)出宮腔時(shí)的操作技巧，吸宮時(shí)盡量保護(hù)子宮峽部切口部位。根據(jù)上述研究對(duì)比，提示藥物流產(chǎn)用于終止瘢痕子宮早期妊娠是有效而且安全的。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇非手術(shù)終止剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)停經(jīng)時(shí)間<49 d，具有簡(jiǎn)便、安全、有效、不良反應(yīng)小、患者痛苦小、身體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中必須掌握藥物使用適應(yīng)癥，將其廣泛應(yīng)用于瘢痕子宮、哺乳期早孕、多次人流史、子宮畸形等終止妊娠臨床處理中?？蓽p少因人工流產(chǎn)手術(shù)所致子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥，尤其適合基層醫(yī)院開展。

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（收稿日期：2015-12-06）