心臟起搏與肌鈣蛋白Ⅰ水平變化的研究

向真 張翼

[摘要] 目的 探討患者術(shù)前及術(shù)后的cTnI水平、cTnI陽性發(fā)生率。方法 整群收集2014年1月—12月在該院心內(nèi)科行抗緩慢型心律失常人工心臟起搏器、心功能（NYHA）分級(jí)Ⅱ級(jí)以下的患者54例，用酶聯(lián)免疫試劑盒分別測量患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周的cTnI水平及cTnI陽性發(fā)生率。 結(jié)果 cTnI陽性發(fā)生率為38.89%，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周的cTnI水平分別為（4.67±0.60）ng/mL、（6.63±0.80）ng/mL、（4.67±0.60）ng/mL，術(shù)前與術(shù)后1 d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后1周與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 抗緩慢型心律失常人工心臟起搏器對(duì)心肌造成微小損害，在術(shù)后1周時(shí)cTnI水平可恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。

[Abstract] Objective To investigate the preoperative and postoperative level of cTnI and cTnI positive rate. Methods 54 cases with below grade Ⅱ cardiac function classification by NYHA underwent the implantation of anti-bradyarrhythmia artificial cardiac pacemaker in Department of Cardiology in our hospital from January 2014 to December 2014 were selected. ELISA kits were used to measure the level of cTnI before surgery， 1 day after surgery， and 1 week after surgery and the cTnI positive rate was calculated. Results The cTnI positive rate was 38.89%. The level of cTnI was （4.67 ± 0.60） ng/mL， （6.63 ± 0.80） ng/mL， （4.67 ± 0.60） ng/mL before surgery， 1 day after surgery and 1 week after surgery， respectively. The difference in the cTnI level was statistically significant before surgery and 1 day after surgery （P<0.05）， but that was not statistically significant 1 week after surgery and before surgery （P>0.05）. Conclusion The implantation of anti-bradyarrhythmia artificial cardiac pacemaker caused minor damage to the myocardium； the level of cTnI might recovered to the normal range 1 week after surgery.

[Key words] Cardiac pacing； Myocardium； Arrhythmia； Troponin

植入抗緩慢型心律失常人工心臟起搏器已成為目前臨床上治療有癥狀的緩慢型心律失常的主要手段，且隨著設(shè)備的不斷更新、技術(shù)的提升，接受起搏器治療的患者日益增多。但有學(xué)者報(bào)道植心臟起搏電極會(huì)對(duì)患者心肌產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。肌鈣蛋白Ⅰ是反應(yīng)心肌細(xì)胞損傷最特異和最敏感的指標(biāo)，在心肌缺血的判斷當(dāng)中起著重要的作用。有學(xué)者曾報(bào)道植入心臟起搏器可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷因子的增高[2-3]，還有研究表明植入心臟起搏器后約1/3患者cTnI呈陽性，超過實(shí)驗(yàn)室診斷心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)[4]。關(guān)于抗緩慢型心律失常人工心臟起搏器植入后cTnI指標(biāo)變化的研究具有重要的臨床意義，該研究整群收集2014年1—12月在該院心內(nèi)科行抗緩慢型心律失常人工心臟起搏器植入術(shù)的患者54例，探討患者術(shù)前及術(shù)后的cTnI水平、cTnI陽性發(fā)生率，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集在該院心內(nèi)科行抗緩慢型心律失常人工心臟起搏器植入、心功能（NYHA）分級(jí)Ⅱ級(jí)以下的患者54例。其中男性29例，女性25例；年齡（69.30±4.39）歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征30例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯23例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1例。雙腔起搏器38例，單腔起搏器16例（右室心尖部起搏5例、右室間隔部或流出道起搏49例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟急性活動(dòng)性病變、陳舊性心肌梗死、心肌炎、肝腎功能異常、合并全身急性感染、不愿參加研究者等。

1.2 方法

1.2.1 植入人工心臟起搏器 常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后，穿刺左/右鎖骨下靜脈，將電極導(dǎo)線（心室為主動(dòng)或被動(dòng)電極，心房為被動(dòng)電極）植入心室和（或）心房，在X影像下將電極導(dǎo)線定位于右室間隔部（心室起搏）和（或）右心房心耳部（心房起搏），測量電極起搏閾值、右心室內(nèi)R波、右心房內(nèi)A波、右心室感知、右心房感知、電極阻抗，參數(shù)測量均理想后，連接起搏脈沖器，植入皮下囊袋，分層縫合，紗布加壓覆蓋（測定起搏器的各類參數(shù)正常范圍：心室起搏閾值≤1.0 V，R波幅度≥5 mV；心房起搏閾值≤1.5 V，P波幅度≥2.0 mV）。術(shù)后按常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 cTnI的收集與測定 分別于肘靜脈對(duì)植入人工心臟起搏器的患者，進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后1 d、1周采血，取2 mL全血標(biāo)本于乙二胺四乙酸（EDTA）試管，并加入抑肽酶。常溫下離心（3 000 r/min，15 min）得血漿，立即放置于冰箱冷凍（-20 ℃以下）。然后配制標(biāo)準(zhǔn)品液：100 ng/瓶、48 ng/瓶。分別設(shè)標(biāo)準(zhǔn)管8管，10（80）、5（40）、2.5（20）、1.25（10）、0.625（5）、0.312（2.5）、0.156（1.25）、0 ng/mL（空白對(duì)照）pg/mL。然后加樣、洗板。減除空白值后計(jì)算OD值，以8管標(biāo)準(zhǔn)品為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，畫出標(biāo)準(zhǔn)曲線，后查出相應(yīng)的cTnI含量。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1 d、1周cTnI水平。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)入選該院排除ACS診斷的人群應(yīng)用該研究所采用的酶聯(lián)免疫方法檢測cTnI水平，得出cTnI參考值范圍第99百分位值5.951 ng/mL，依據(jù)關(guān)于心肌損傷及全球心肌梗死統(tǒng)一定義，該研究認(rèn)為患者起搏器植入術(shù)后cTnI水平大于5.951 ng/mL時(shí)肌鈣蛋白為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均錄入Excel表格，運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 cTnI陽性發(fā)生率

54例患者，有16例患者為單腔起搏器，38例患者為雙腔起搏器，分別有6例（37.50%）、15例（39.47%）出現(xiàn)了cTnI陽性，總陽性率為38.89%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.96，P=0.161>0.05）。

有30例患者為主動(dòng)電極，有24例患者為被動(dòng)電極，分別有14例（46.67%）、7例（29.16%）出現(xiàn)了cTnI陽性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.13，P=0.144>0.05）。

2.2 術(shù)前與術(shù)后的cTnI水平

術(shù)前患者的cTnI水平為（4.67±0.60） ng/mL，術(shù)后1 d cTnI水平為（6.63±0.80）ng/mL，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-21.35，P=0.000<0.05）。術(shù)后1周的cTnI水平為（4.71±0.58） ng/mL，與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.424，P=0.019 >0.05）。見表1。

注：術(shù)后1 d與術(shù)前比較，*P<0.05；術(shù)后1周與術(shù)前比較，^P>0.05。

3 討論

該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d cTnI水平較術(shù)前升高[（6.63±0.80）ng/mL vs （4.67±0.60） ng/mL，P<0.05]，表明人工心臟起搏器電極植入可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷因子的增高，這與谷國強(qiáng)等[2]的研究一致，但是該研究也顯示術(shù)后1周的cTnI水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（4.71±0.58）ng/mL vs （4.67±0.60）ng/mL，P>0.05]，與段兵[1]等的研究結(jié)果一致，其研究同時(shí)觀察比較不同起搏模式和部位對(duì)BNP水平的影響、不同起搏前后cTnI水平的變化，表明不同起搏模式對(duì)術(shù)后各隨訪時(shí)期BNP水平無影響（P>0.05），植入起搏器術(shù)前與術(shù)后1周的cTnI水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（4.08±0.21） ng/mL vs （3.81±0.22）ng/mL，P>0.05]；術(shù)后1 d cTnI水平較術(shù)前升高[（5.48±0.31）ng/mL vs （4.08±0.21）ng/mL，P<0.05]；術(shù)后1 d的單、雙腔起搏器cTnI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（5.95±1.40）ng/mL vs （5.01±1.79）ng/mL，P>0.05）]，其cTnI陽性發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d的主動(dòng)電極、被動(dòng)電極組cTnI水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中應(yīng)用主動(dòng)電極組有增高的趨勢[（6.33±1.42） ng/mL vs （4.36±1.45） ng/mL，P<0.05]，但其陽性發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。如果患者術(shù)后1 d發(fā)生了胸痛等心肌缺血癥狀，cTnI對(duì)于診斷ACS的特異性下降，那么關(guān)注cTnI的升高水平與心臟起搏之間的聯(lián)系就會(huì)具有非常重要的臨床踐意義[5-7]。

隨著我國心律失常介入治療的迅速發(fā)展，對(duì)人工心臟起搏器研究的進(jìn)一步深入，臨床醫(yī)師將更加關(guān)注心臟起搏對(duì)心肌、心功能的影響，關(guān)注患者的預(yù)后，cTnI作為反映心肌損傷敏感的生化標(biāo)記物將更受重視[8-9]。過去植入人工心臟起搏器的患者以單腔居多，近年來植入雙腔起搏器的患者人數(shù)日益增加，且起搏器植入部位已由右室心尖部逐漸向右室間隔變化，以更接近人體生理性傳導(dǎo)，對(duì)患者長期心功能改善可能有益[10-12]，今后將進(jìn)一步研究心肌損害的程度與放置電極個(gè)數(shù)的關(guān)系，起搏部位與心肌損害的關(guān)系。

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