急性心肌梗死溶栓治療現(xiàn)狀認識

一、縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時間

應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。

二、縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間

1.建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）;

2.有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）;

3.優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者）（Ⅰ，A）;

4.對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）;

5.也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI（Ⅱb，B）;

6.應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。

三、開通梗死相關(guān)動脈（IRA）

1.2015指南指出，STEMI處理策略是早期、快速，完全開通IRA以最大限度地保護心肌和改善預(yù)后。新指南將啟動時間前移，優(yōu)化了再灌注策略;

2.STEMI開通IRA的雙劍客：溶栓聯(lián)合PCI;

3.目前基層醫(yī)院溶栓仍然是第一選擇距發(fā)病時間越早溶栓越獲益;

4.1h內(nèi)為溶栓黃金時間，2h內(nèi)為治療的關(guān)鍵，3h內(nèi)溶栓與直接PCI均可選擇、視情況而定，超過3h后溶栓開通率則大大下降;

5.提倡基層盡早溶栓。院前溶栓效果優(yōu)于院后溶栓;有條件者推薦在救護車上溶栓。爭分奪秒做到PMC在10min內(nèi)完成心電圖，F(xiàn)MC在30min內(nèi)進行溶栓治療。

四、溶栓與介入策略選擇

溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC

至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似;有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。但目前我國大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進行。

決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。

要點如下：

1、溶栓與介入策略選擇的4 個條件：發(fā)病時間，可能的拖延時間，患者本身風(fēng)險，年齡與梗死部位;

2、不管溶栓成功與否，溶栓后可行PCI，及時轉(zhuǎn)運至有條件的中心是必要的;

3、必須選擇短效且具有纖溶特異性的溶栓藥物;

4、溶栓后PCI 的時間3 h 以上是必須的，但最好不要超過12～24 h。

五、溶栓劑選擇

建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。

重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24～48 h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有尿激酶原、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。

非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)。

六、療效評估

溶栓開始后60～180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。

血管再通的間接判定指標包括：

1、60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%;

2、cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi);

3、2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解;

4、2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。

上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。

冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0～1級）。

七、出血并發(fā)癥及其處理

溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險。

一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療;進行急診CT或磁共振檢查;測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。

治療措施包括：降低顱內(nèi)壓;4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）;出血時間異?？勺们檩斎?～8 U血小板。

八、溶栓后PCI

對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影;溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。

1、溶栓成功者于3～24 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）;

2、溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）;

3、溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）;

4、無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。

九、STEMI患者藥物介入與直接PCI孰優(yōu)孰劣

中國人群STEMI患者藥物介入治療的最新多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示，溶栓后早期PCI（即藥物介入策略）與直接PCI比較，在發(fā)病6小時內(nèi)的患者，其心臟功能，微循環(huán)阻塞（MVO），心肌內(nèi)出血（IMH）等指標均無顯著差異。提示藥物介入策略在特定的患者群里，是不亞于直接PCI的治療措施，也是一個不錯的選擇。藥物介入策略為臨床醫(yī)生和患者提供了更多的選擇，尤其在我國廣大不發(fā)達地區(qū)，沒有條件進行直接PCI的情況下，是重要的值得推廣的治療措施。

來源：醫(yī)脈通