關(guān)于2例乙肝相關(guān)性腎病的臨床診療與體會

王昌盛

1 病例資料

病例1，患者，男，44歲，于2010年出現(xiàn)雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查24 h尿蛋白定量3g，尿蛋白（ + + + ）， HBsAg（ +）， HBeAg（-）， 抗- HBc（-），HBV DNA定量稍高于正常值（具體不詳），腎功能正常（具體數(shù)值不祥），診斷為腎病綜合征，家屬拒絕腎穿刺活檢，后給予糖皮質(zhì)激素治療，強(qiáng)的松60 mg 口服qd，1個(gè)月尿蛋白減少至0.3g/24h，但腎功能明顯受損，血肌酐上升至140umol/l，后停服激素，血肌酐仍不斷升高，于2012年于我院治療，血肌酐達(dá)230μmol/L，24 h尿蛋白定量 1.5g/24h，檢查HBV DNA定量明顯高于正常值（具體不詳），給予恩替卡韋抗病毒治療，治療45 d后HBV DNA定量降至正常，并給予抗凝加中藥活血化瘀治療，3年隨訪，患者尿蛋白控制在1.0g/24h，血肌酐控制在260μmol/L左右。

病例2，患者，男，25歲，于2015年3月，無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，入院時(shí)全身高度水腫，納差，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無咳嗽、咳痰、咳血；無關(guān)節(jié)痛， 24 h 尿量約 1000 ml。既往乙肝病史。入院查體 T36.7℃， P74次/min， R18 次/min， BP125/80 mmHg， 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等， 雙眼瞼及顏面部輕度浮腫，雙側(cè)扁桃體不大，心肺未見明顯異常， 腹部膨隆， 移動性濁音（+）， 雙下肢重度指壓凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白 121 g/L， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）12.1 U/L， 谷草轉(zhuǎn)氨酶（（AST）19.6 U/L， 總蛋白（TP）34.0 g/L， 白蛋白（ALB）14.5 g/L， 球蛋白（GLO）19.5 g/L， 尿素氮（BUN）9.0 mmol/L， 血肌酐（Scr）70.4 μmol/L， 血糖 5.0 mmol/L， 總膽固醇（CHO）12.6 mmol/L， 甘油三酯（TG）6.3 mmol/L，補(bǔ)體 C3 8.4 g/dl，HBsAg（ +），HBeAg（ +），抗- HBc（ + ）， HBV- DNA 定量 5.42×102尿常規(guī)：蛋白（ + + +），潛血（- ），ANA（- ），尿蛋白定量 3.3g/24h， 胸部X線示：右側(cè)中量胸腔積液，腎臟B超未見異常，心電圖正常，患者拒絕腎穿刺活檢，入院診斷：腎病綜合征，乙型肝炎， 給予 ACEI 類藥物，依那普利 10 mg，bid， 低分子肝素鈣5000 IU， 皮下注射，qd，間斷輸注白蛋白，阿德福韋酯膠囊10 mg/d，等治療，30 d后，復(fù)查尿蛋白（ + + + ），24 h尿蛋白定量3.0g/24h， 白蛋白17 g/L，HBV-DNA 定量4.20×103，浮腫間斷存在，在與家屬說明病情，家屬知情同意的情況下，在上述治療方案基礎(chǔ)上增加如下：甲潑尼龍 30 mg，靜脈滴注 1 次/d， 甘草酸二銨100 mg， 靜脈滴注1次/d， 并隔 15 d后復(fù)查 HBV-DNA 定量，2.20×102，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 30 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量 2.1g/24h， 后患者出院于門診診療，出院將激素改為口服甲潑尼龍40 mg，qd， 2015 年3 月門診：浮腫消失，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（ +），血白蛋白35 g/L，血總蛋白65 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35 g/L，HBV- DNA 定量1.56×102，2015年5月25日門診復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（- ）， 血白蛋白42 g/L。血總蛋白65 g/L，激素、阿德福韋酯按照常規(guī)用法使用，并隨診減量。隨訪6個(gè)月尿常規(guī)始終陰性。HBV-DNA 定量始終在正常范圍。

2 討論

乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎指的是因?yàn)橐倚透窝撞《局苯踊蚴情g接引發(fā)腎小球腎炎，此病也被稱之為乙型肝炎腎病、乙型肝炎病毒抗原相關(guān)性腎炎以及乙型肝炎免疫復(fù)合物腎炎等，我們國家是此病的高發(fā)區(qū)。乙型肝炎病毒和腎炎在發(fā)病機(jī)理上還不是十分明確，懷疑和乙型肝炎病毒抗原體復(fù)合物沉積在腎小球?qū)е旅庖邠p傷、乙型肝炎病毒感染以及病毒直接感染腎臟細(xì)胞造成自身免疫致病相關(guān)，因?yàn)閮和约扒嗌倌甑目挂倚透窝撞《痉磻?yīng)不夠完善，因此是感染乙肝腎炎的多發(fā)人群。臨床上乙肝腎炎患者在發(fā)病之前以及發(fā)病時(shí)會存在乙肝病毒感染或是乙型肝炎病史，伴隨血尿、高血壓、水腫等腎炎表現(xiàn)，癥狀不具有典型性，時(shí)常伴隨肝臟腫大，患者的病情比較多變，發(fā)病時(shí)主要以腎炎表現(xiàn)為主，一段時(shí)間之后轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅I病表現(xiàn)為主。血清補(bǔ)體顯示正?；蚴浅霈F(xiàn)下降，循環(huán)免疫復(fù)合物顯示陽性，部分腎小管內(nèi)皮細(xì)胞可見乙肝病毒，通過腎穿刺活檢以及免疫電鏡檢查能夠輔助確診。上述兩例患者都是在拒絕腎穿刺活檢術(shù)的情況下進(jìn)行的診療，這種情況給臨床診斷與治療帶來了很多困難與風(fēng)險(xiǎn)，我國是乙型肝炎大國， 而且乙肝相關(guān)性的腎病在臨床上比較常見，這就要求我們醫(yī)生在診斷與治療上加強(qiáng)認(rèn)識，挺高水平。對患者屬于乙肝相關(guān)性腎病或者乙肝與腎病并列，這都涉及到激素的應(yīng)用問題，增加乙肝病毒的復(fù)制，貿(mào)然用激素或可使病毒大量復(fù)制，帶來腎功能的損害，給患者難以挽回的傷害，例如病例1。

通過上述2例病例，筆者認(rèn)為在使用糖皮質(zhì)激素前要著重對待HBV- DNA定量這項(xiàng)指標(biāo)，若定量高于正常范圍或在正常范圍邊緣都應(yīng)行抗病毒治療，若病情急需使用糖皮質(zhì)激素的情況下，應(yīng)在告知本人及家屬患者使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險(xiǎn)并取得本人及家屬同意的情況下，如第2例患者無肝功能受損，又合并腎病綜合征表現(xiàn)，并有病毒復(fù)制，給予糖皮質(zhì)激素加抗病毒治療，但必須同時(shí)嚴(yán)密觀察、 監(jiān)測肝臟相關(guān)指標(biāo)如病毒復(fù)制及肝功能情況，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。在常規(guī)情況下若如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前1 w應(yīng)同時(shí)加用抗乙肝病毒的藥物（如拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等）。在臨床工作中對待病毒仍在復(fù)制的乙肝相關(guān)性腎病仍要結(jié)合患者實(shí)際，謹(jǐn)慎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

編輯/金昊天