王愛華
摘要:總結(jié)了1例腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫患者的護理體會,護理措施包括:病情觀察、管道護理、心理護理、功能訓(xùn)練、用藥護理、并發(fā)癥的預(yù)防?;颊呓?jīng)過及時的救治和精心的護理,好轉(zhuǎn)出院。
關(guān)鍵詞:腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄;硬膜外血腫;護理
1 臨床資料
患者陳某,女性,65歲,因腰痛伴雙下肢酸痛、麻木20余加重半年步行入院。入院診斷:L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出伴椎管狹窄、L4、L5椎體不穩(wěn)。患者入院后完善相關(guān)檢查,于12月6日在全麻下行“后路L3、L4、L5全椎板切除椎管減壓+cage植入椎間隙植骨融合、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+橫突間植骨融合術(shù)”,22∶30出現(xiàn)神經(jīng)功能減退癥狀,遵醫(yī)囑予甲強龍沖擊治療。12月7日03∶00神經(jīng)功能進一步減退。于03∶30急診在全麻下行“后路硬膜外血腫清除術(shù)”,術(shù)后予激素維持、脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。
2 護理
2.1病情觀察
2.1.1生命體征的觀察 患者術(shù)中的麻醉方式為全麻,術(shù)中患者出血量2000 ml術(shù)后血壓低,術(shù)后遵醫(yī)囑予輸血、補液,補充血容量升壓藥維持血壓,術(shù)后建立兩條靜脈通道,升壓藥單獨一路[1],輸液泵持續(xù)泵入。予持續(xù)心電監(jiān)護,密切觀察生命體征及神志,嚴(yán)密觀察休克指數(shù)的變化:SI=脈率/血壓,判斷有無休克。觀察尿量,吸氧3 L/min[2],保持呼吸道暢。
2.1.2神經(jīng)功能觀察 入院后指導(dǎo)患者配合進行雙下肢的感覺、運動、肌力及會陰部神經(jīng)功能情況的評估[3],手術(shù)后,我科12 h內(nèi)每1 h觀察記錄,術(shù)后12~48 h每2 h觀察記錄,48 h后每班評估1次,直至患者出院。對于該患者我們動態(tài)觀察雙下肢運動、感覺、神經(jīng)反射、肌力情況。
2.2傷口及引流管的護理 保持切口引流通暢、充分是預(yù)防脊柱硬膜外血腫形成造成神經(jīng)損傷的基本措施[4]。
2.3心理護理 患者及家屬因為術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙需再次手術(shù)表現(xiàn)出極度焦慮、恐慌,擔(dān)心疾病的預(yù)后。在積極進行術(shù)前準(zhǔn)備的同時,鼓勵、安慰、關(guān)心患者,向其講解二次手術(shù)的必要性,介紹成功的手術(shù)案例。術(shù)后對患者神經(jīng)功能的任何進步予以鼓勵,增強其信心。
2.4功能訓(xùn)練
2.4.1排尿功能 患者術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管,妥善固定標(biāo)識,勿打折、受壓,保持引流通暢,0.5%碘伏消毒會陰及尿道口Bid,鼓勵患者多飲水,每日攝取水量>2500 ml,增加尿量以達(dá)到生理性沖洗膀胱的目的,減少細(xì)菌進入尿道的機會。術(shù)后1 w予以夾管,松管1次/2 h,逐漸增加時間,患者在1個月后夾管膀胱充盈時有尿意[5],根據(jù)患者的尿意開放尿管,指導(dǎo)患者進行肛門括約肌收縮練習(xí),以增加盆底肌肌肉力量,訓(xùn)練排尿功能。2015年1月25日醫(yī)囑予拔出尿管。小便自解。指導(dǎo)患者排完尿后,用拳頭由臍下3 cm深按壓向恥骨方向滾動,動作緩慢柔和,同時增加腹壓幫助尿液排盡。通過自主排尿功能訓(xùn)練,患者膀胱括約肌功能恢復(fù),排尿功能重建。
2.4.2排便功能 患者術(shù)后大便失禁,餐后30 min行腹部順時針方向按摩15~20 min,戴手套,食指蘸足量潤滑劑行直腸黏膜指力順時針方向刺激,每次刺激約1 min,間隔2 min,每次訓(xùn)練視患者情況可行5個輪回的刺激[6],2次/d。每次排便后,用溫水清洗、擦干,予肛周噴上3 M保護膜,必要時涂上一層造口粉。
2.4.3肢體功能 早期的功能鍛煉對于患者恢復(fù)十分關(guān)鍵。血腫清除和藥物治療后,患者的部分神經(jīng)功能得到恢復(fù),指導(dǎo)患者在床上進行,主動與被動活動交替進行,包括踝泵運動、屈膝屈髖活動、直腿抬高訓(xùn)練,3~4次/d,20~30 min/次。指導(dǎo)其利用床上拉手進行上肢肌力鍛煉,循序漸進?;颊咝g(shù)后雙下肢肌力逐漸恢復(fù)至V+級。
2.5用藥護理 患者二次術(shù)后繼續(xù)用甲強龍沖擊治療,密切觀察患者有無顏面部潮紅、失眠及興奮、消化道癥狀、血壓及血糖升高、低血鉀等副反應(yīng),定時檢查電解質(zhì)的情況。
2.6并發(fā)癥的預(yù)防及護理
2.6.1深靜脈血栓 患者術(shù)后需長期臥床,血壓偏低,未使用抗凝藥,極易發(fā)生深靜脈血栓?;颊咝g(shù)后Autar評分16分屬高危,每日測量下肢周徑,以脛骨內(nèi)側(cè)髁為中心,膝上20 cm測量大腿周徑,膝下15 cm測量小腿周徑并記錄。術(shù)后早期康復(fù)活動可促進下肢靜脈血液回流,減輕血液淤滯,術(shù)后早期活動越早,越能有效預(yù)防DVT。術(shù)后指導(dǎo)家屬由遠(yuǎn)心端向近心端按摩患者雙下肢,麻醉清醒后指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮鍛煉,踝泵運動,觀察雙下肢疼痛、腫脹、足趾活動、皮膚溫度、足背動脈搏動情況。術(shù)后第2d行B超檢查排除下肢深靜脈血栓后使用氣壓泵治療2 h/次,Bid,避免在下肢進行靜脈穿刺。患者早期肌力差,每日予以被動進行踝關(guān)節(jié)的背伸跖曲運動,用手?jǐn)D捏腓腸肌,行髖、膝關(guān)節(jié)的被動屈伸,鼓勵患者進行雙上肢的主動運動。指導(dǎo)其多飲水2000 ml/d。
2.6.2肺部感染 保持病房內(nèi)空氣新鮮,減少人員探視,預(yù)防交叉感染。同時指導(dǎo)患者做上肢擴胸運動、腹式呼吸,有效咳嗽、咳痰,指導(dǎo)患者吹氣球鍛煉肺活量,協(xié)助患者軸線翻身,叩背Q 2 h。予氨溴索60 mg霧化吸入Bid,注意保暖,避免因受涼而有發(fā)呼吸道感染。
2.6.3壓瘡 患者因活動受限、創(chuàng)口疼痛,長時間臥床后極易出現(xiàn)壓瘡,術(shù)后壓瘡評分12分,予臥氣墊床,保持床單元平整清潔,嚴(yán)格交接班,檢查患者全身皮膚情況,做好肛周皮膚的護理,易受壓部位予水膠體泡沫敷料保護,軸線翻身Q 2 h指導(dǎo)患者進食高鈣、高蛋白、高纖維素的食物。
2.7出院宣教 進行出院指導(dǎo),制定個性化功能鍛煉的護理計劃,定期復(fù)查。
3 結(jié)論
臨床上脊柱后路術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫比較少見。但如果不能及時發(fā)現(xiàn)得到有效的處理,會給患者造成災(zāi)難性的后果。在對該患者的護理中體會到:脊柱手術(shù)患者要重視神經(jīng)功能的動態(tài)評估,加強引流管的護理,重視患者的主訴,及時發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫。一旦確診,積極完善手術(shù)準(zhǔn)備,做好患者心理護理,重視藥物的不良反應(yīng),術(shù)后加強基礎(chǔ)護理有效預(yù)防并發(fā)癥,加強功能排尿、排便、肢體功能的鍛煉,促進患者的早日康復(fù)!
參考文獻:
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