混合痔剝扎術(shù)后肺栓塞一例體會

曹萌 秦建平

患者，女，52歲，本院職工，患者因“大便后肛門腫物反復(fù)脫出3年”于2015年2月04日入院。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等病史。?？茩z查：截石位：肛緣11點(diǎn)見皮贅生長并延及肛內(nèi)，指診未及腫物，指套無血染，肛鏡下見3、7、11點(diǎn)齒線上粘膜隆起充血。心電圖提示預(yù)激綜合征。胸片未見異常。各項(xiàng)生化檢查未見異常。腸鏡結(jié)果提示：痔瘡。無手術(shù)禁忌癥，于2015年2月5日在肛周局麻+強(qiáng)化下行混合痔剝扎+美蘭皮下注射術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，予磺芐西林聯(lián)合奧硝唑抗感染，卡絡(luò)磺止血，四磨湯通便，聚維酮碘液便后坐浴及換藥等處理。2月9日上廁所過程中患者出現(xiàn)肛門疼痛較前增加，心悸不適，稍感呼吸困難，予臥床休息及吸氧、口服葡萄糖液后好轉(zhuǎn)，追問患者，術(shù)后因肛門區(qū)疼痛活動較少，大便困難。次日患者再次出現(xiàn)前述情況，請呼吸科會診后予行肺動脈CT血管成像檢查，結(jié)果回示：雙側(cè)肺動脈雙側(cè)多個分支栓塞。急轉(zhuǎn)呼吸科治療，完善胸部CT提示右肺下葉小片狀不規(guī)則密度增高影似成結(jié)節(jié)狀，腫瘤性病變不能除外。D-二聚體陽性，頸動脈彩超提示雙側(cè)頸總動脈分叉后壁中膜增厚，雙側(cè)椎動脈管徑變小左小腿肌靜脈多只血栓形成?？紤]急性肺血栓癥（低-中危組），囑其絕對臥床休息，保持大小便通暢，避免揉搓雙下肢，抗凝、溶栓及改善循環(huán)，血栓通150mg ivgtt qd， 低分子肝素鈣5000U皮下注射，q12h。華法林5mg po qd并監(jiān)測凝血功能，預(yù)激綜合征暫無特殊處理。根據(jù)凝血功能情況調(diào)整華法林劑量，經(jīng)過治療，患者心悸不適及呼吸困難好轉(zhuǎn)，3月10日復(fù)查肺動脈CT血管成像檢查未見異常，于2015年3月12日辦理出院。

根據(jù)本例患者追述外科手術(shù)和血栓形成，血栓形成和血栓栓塞是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的可危及生命。最常見的血栓栓塞是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 血管壁損傷：促血栓形成作用增強(qiáng)（1）血管收縮，血流減慢（2），血小板沉積，粘附于受損內(nèi)皮細(xì)胞下的膠原，聚集，釋放促凝血活性物質(zhì)（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF因子和內(nèi)皮素，使血管強(qiáng)烈收縮?？寡ㄐ纬勺饔脺p弱（1）血管壁內(nèi)皮細(xì)胞破壞，舒血管物質(zhì)前列環(huán)素（PGI2）等減少（）內(nèi)皮細(xì)胞合成抗凝物質(zhì)減少，抗凝血酶（AT）、組織因子途徑抑制物（TFPI），凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）減少（3）內(nèi)皮細(xì)胞合成的纖溶酶原激活劑減少：即組織性纖溶酶原激活劑（t-PA）和尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）減少（4）內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的纖溶酶原激活劑抑制物（PAI-1）增多，PAI-1增多，纖溶酶活性降低。

1.2 血流減慢：原因有（1）血流減慢，體外循環(huán)，人工肺、濾網(wǎng)、低溫麻醉；腹部、婦產(chǎn)科大手術(shù)；惡性腫瘤等手術(shù)后期長期制動；手術(shù)并發(fā)休克等；（2）形成渦流；血管吻合促官腔內(nèi)面粗糙、狹窄或擴(kuò)大；血管分叉處彎曲；盆腔、髖骨等大手術(shù)，使靜脈瓣破壞，內(nèi)皮細(xì)胞玻璃（3）血流粘度增高：血流緩慢造成相對缺氧、酸中毒；輸入過多紅細(xì)胞或血容量相對不足；創(chuàng)傷使促凝物質(zhì)濃度增高；手術(shù)時溫度降低，血粘度增高。

1.3 血液凝固性增高

激活凝血系統(tǒng)（1）直接損傷組織，大量組織因子（TF）在短時間內(nèi)進(jìn)入血液，急速啟動外源凝血系統(tǒng)（2）直接破壞內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)；

1.4 微血栓形成，外科手術(shù)可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），如嚴(yán)重休克，感染，體外循環(huán)，輸入大量庫血可誘發(fā)DIC。

發(fā)病原因：手術(shù)類型和范圍，普通外科手術(shù)4%-35%，直結(jié)腸手術(shù)35-70%

手術(shù)范圍：手術(shù)范圍大，血栓發(fā)生率則高，如惡性腫瘤根除術(shù)

手術(shù)部位：盆腔，脊髓手術(shù)血栓發(fā)生率高，中央靜脈導(dǎo)管術(shù)可在中央靜脈廣泛形成血栓，頸部手術(shù)可發(fā)生基底動脈血栓，肝移植可發(fā)生肝門動、靜脈血栓。

手術(shù)過程：易致血栓形成的手術(shù)過程有：低溫麻醉，吻合血管面粗糙、大量輸注血液 、手術(shù)體位不當(dāng)或手術(shù)時間延長等；

2 血栓形成高危險因素

動脈血栓，有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病、血粘度增高或房顫等

靜脈血栓 有靜脈曲張，惡性腫瘤，感染、妊娠、制動超過4日，心力衰竭，腎病綜合征，年齡大于50歲或易栓塞癥患者。

預(yù)防：

對于外科手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)結(jié)合個體特點(diǎn)，綜合評價血栓形成危險因素和做出相應(yīng)預(yù)防措施。

動脈血栓的預(yù)防，主要是采取藥物性預(yù)防，主要是擴(kuò)充血容量、保護(hù)血管壁、抗血小板聚集和降低血粘度，用抗凝劑抑制凝血過度反應(yīng)等；

靜脈血栓預(yù)防，針對口服避孕藥者，可在手術(shù)前暫停服藥，對有反復(fù)PE史患者，可給予插入下腔靜脈過濾器；

微血栓形成預(yù)防，預(yù)防外科手術(shù)引起的DIC，應(yīng)特別注（1）精心手術(shù)：最大程度減少組織損傷，并家養(yǎng)止血措施（2）防止發(fā)生感染， 缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂，避免過度使用血管收縮劑；（3）對有高凝狀態(tài)的患者，可于術(shù)前2-3d使用抗血小板藥物和降低血粘度藥物（4）在圍手術(shù)期內(nèi)，每日1-2次做DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動態(tài)觀察。

反觀此患者，危險因素并不是很多，一般情況良好，年齡稍偏大，術(shù)后長期臥床休息，通過該病例可總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1）術(shù)后加強(qiáng)活動，長期臥床可導(dǎo)致靜脈血栓形成，一旦形成血栓，通過下腔靜脈-右心-肺動脈及其分支形成肺血栓；2）保持大便通暢，肛門處神經(jīng)豐富，感覺靈敏，痔術(shù)后肛門疼痛較劇烈，大便時疼痛尤甚，故要給予有效的通便藥幫助排便；3）靜脈血管的損傷是血栓形成的主要原因之一，故手術(shù)應(yīng)做到操作輕柔、細(xì)致，減少組織損傷；4）管理病人應(yīng)細(xì)心，患者一旦發(fā)生任何不適，首先想到有沒有可致命的危險因素存在，及時的排除以確保病人安全?；旌现桃坏┌l(fā)生肺栓塞死亡率較高，該患者病情相對輕微，可能和栓塞部位在分支有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]李家增 王鴻利 王兆鉞 王雪峰主編 外科手術(shù)與血栓形成 上海科技教育出版社2003.7 394-396

[2]王振義 李家增等主編，第四篇 第十二節(jié) 外科手術(shù)中的血栓與止血 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2004.12 719-724