髂動(dòng)脈瘤的診治現(xiàn)狀

李海輝 任為

髂動(dòng)脈瘤（Iliac artery aneurysms，IAA）是早在19世紀(jì)20年代由Valentine Mott在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行描述，直到最近才被廣泛的關(guān)注，有關(guān)髂動(dòng)脈瘤的臨床診治有了迅速發(fā)展[1]。髂動(dòng)脈瘤包含髂總、髂內(nèi)和髂外動(dòng)脈瘤，單獨(dú)發(fā)生髂動(dòng)脈瘤的概率為0.03%，且多見于老年男性，髂動(dòng)脈瘤發(fā)生多伴有腹主動(dòng)脈瘤，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)80%以上的髂動(dòng)脈瘤合并腹主動(dòng)脈瘤[2，3]。本文對(duì)髂動(dòng)脈瘤病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等方面進(jìn)行分析，為臨床診治髂動(dòng)脈瘤提供一定的參考。

1 髂動(dòng)脈瘤病因的研究

目前，對(duì)髂動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因仍未明確，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制類似于腹主動(dòng)脈瘤[4]，主要原因是動(dòng)脈壁彈力蛋白和膠原蛋白代謝異常造成動(dòng)脈壁彈性減退，并發(fā)生瘤樣擴(kuò)張。動(dòng)脈粥樣硬化是髂動(dòng)脈瘤最常見的危險(xiǎn)因素，其他的危險(xiǎn)因素包括感染、外傷、動(dòng)脈炎、妊娠、醫(yī)源性損傷[5]。

2 髂動(dòng)脈瘤臨床癥狀的研究

髂動(dòng)脈瘤患者臨床癥狀不典型，多因其他疾病進(jìn)行系統(tǒng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，或發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂時(shí)才發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)30%髂動(dòng)脈瘤患者可發(fā)生破裂[6]，破裂髂動(dòng)脈瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，可高達(dá)70%。70%左右的患者可觸及腹部搏動(dòng)性包塊，50%的患者有壓迫癥狀，髂動(dòng)脈瘤最常壓迫輸尿管，其次是壓迫腰骶神經(jīng)，可出現(xiàn)臀肌跛行、下肢乏力、麻木、血尿、血便、腹脹、便秘等臨床癥狀[7，8]。若髂動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，患者常出現(xiàn)急性下腹部、腰背部以及腹股溝區(qū)疼痛，而且還可能突發(fā)低血壓。由此可見，髂動(dòng)脈瘤患者無特異臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂或巨大動(dòng)脈瘤壓迫周圍組織引起相應(yīng)表現(xiàn)時(shí)才易于被醫(yī)師診斷，因此對(duì)于60歲以上突發(fā)下肢、腹部或腹股溝區(qū)疼痛且出現(xiàn)低血壓者，應(yīng)高度警惕有髂動(dòng)脈瘤破裂。

3 髂動(dòng)脈瘤診斷方法的研究

髂動(dòng)脈瘤治療需要行細(xì)致的影像學(xué)評(píng)估，目前診斷髂動(dòng)脈瘤的檢查手段有超聲、CT、CT血管成像（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）、血管造影等。超聲可以明確診斷髂動(dòng)脈瘤，但由于腸道氣體及髂動(dòng)脈位置較深等原因，難以對(duì)髂動(dòng)脈瘤進(jìn)行詳盡的影像學(xué)評(píng)估。血管造影一直作為診斷髂動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以直觀的觀察動(dòng)脈瘤的位置和形狀，并較準(zhǔn)確的測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小以及有無足夠瘤頸，還可以動(dòng)態(tài)觀察瘤體內(nèi)部的血液流動(dòng)情況[9]。但是當(dāng)瘤體存在附壁血栓，瘤體顯影差而容易造成誤診，因此需要結(jié)合其他檢查方法，并將檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比以明確動(dòng)脈瘤各項(xiàng)參數(shù)。CTA能對(duì)髂動(dòng)脈瘤影像學(xué)特征進(jìn)行詳細(xì)的描述，但是不同的患者對(duì)造影劑的敏感程度不同，一些患者除了選擇CTA外，還可以選擇MRA進(jìn)行檢查，也可以得到較好的結(jié)果。為了更加合理選擇髂動(dòng)脈瘤治療方式，臨床上常常結(jié)合多種檢查以更明確髂動(dòng)脈瘤的大小、位置和形態(tài)。

4 髂動(dòng)脈瘤治療方法的研究

髂動(dòng)脈瘤一旦形成則不能自行恢復(fù)，目前也無有效藥物控制動(dòng)脈瘤自然增長，當(dāng)動(dòng)脈瘤增長到一定程度就有發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)，并可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。故目前認(rèn)為合并有癥狀的髂動(dòng)脈瘤直徑大于3.5cm有手術(shù)干預(yù)指針；無癥狀但超過4cm建議積極手術(shù)；對(duì)于已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂或有破裂先兆者，無論其直徑大小，建議盡快手術(shù)[10]。臨床上根據(jù)髂動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小有傳統(tǒng)外科手術(shù)及腔內(nèi)治療兩種方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)方法是將動(dòng)脈瘤去除，解除壓迫，并重建動(dòng)脈血流，此方法手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，而且有大出血及鄰近器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用已逐漸減少[11]；腔內(nèi)治療是利用帶膜支架封閉瘤腔，防止瘤體繼續(xù)增大，由于腔內(nèi)治療可以避免傳統(tǒng)外科手術(shù)中的創(chuàng)傷，目前腔內(nèi)治療應(yīng)用越來越廣泛，但腔內(nèi)治療對(duì)瘤體形態(tài)有較高要求，且需防止髂內(nèi)動(dòng)脈返血所導(dǎo)致的內(nèi)瘺以及移植物并發(fā)癥[12]。

4.1傳統(tǒng)外科手術(shù) 傳統(tǒng)外科手術(shù)效果確切，對(duì)瘤體形態(tài)無要求，并可解除動(dòng)脈瘤對(duì)周圍組織的壓迫癥狀。手術(shù)方式主要為動(dòng)脈瘤切除并人工血管移植術(shù)，包括主-髂總、髂總-髂總、髂總-髂外和髂總-股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)，其余術(shù)式有髂總-髂總、髂總-髂外動(dòng)脈端端吻合術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈瘤切除并動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端結(jié)扎術(shù)或重建術(shù)。對(duì)于累及腹主動(dòng)脈分叉的髂總動(dòng)脈，多使用分叉型人工血管；對(duì)于髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，若為單側(cè)可直接切除瘤體后，結(jié)扎剩余近遠(yuǎn)端髂內(nèi)動(dòng)脈，若為雙側(cè)則需要重建一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以避免盆底器官發(fā)生急慢性缺血；若髂動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲，將瘤體切除后，剩余髂動(dòng)脈拉攏吻合無張力，建議行動(dòng)脈端端吻合術(shù)。對(duì)于炎性動(dòng)脈瘤繼發(fā)泌尿系病變的患者，術(shù)中組織位置辨認(rèn)和分離較為困難，可以考慮術(shù)前放置輸尿管支架[13]。

傳統(tǒng)外科手術(shù)的劣勢(shì)在于對(duì)患者基礎(chǔ)條件要求較高，且手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量較多。術(shù)后近期并發(fā)癥較多，早期嚴(yán)重并發(fā)癥是腹腔內(nèi)或腹膜后大出血，可能與吻合口出血、滲血或全身凝血機(jī)能障礙等有關(guān)。術(shù)后需密切觀察生命體征，如有出血性休克表現(xiàn)，則應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)探查止血。術(shù)后切口感染仍為最常見并發(fā)癥，故術(shù)中需常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。但是傳統(tǒng)外科手術(shù)可以完整切除動(dòng)脈瘤，明顯的改善患者的壓迫癥狀，而且是伴發(fā)動(dòng)靜脈瘺時(shí)的首選治療方案。

4.2腔內(nèi)治療 隨著介入材料的進(jìn)步，腔內(nèi)治療在髂動(dòng)脈瘤的治療中應(yīng)用越來越廣泛。髂動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療應(yīng)該遵循腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的指南，包括評(píng)估動(dòng)脈瘤的大小、角度、有無動(dòng)脈粥樣硬化的出現(xiàn)和合適的移植物錨定區(qū)。錨定區(qū)域至少需要15mm[14]。目前腔內(nèi)治療手術(shù)方式包括覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、骼內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)。

對(duì)近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)均足夠的髂總及髂外動(dòng)脈瘤可直接行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)；對(duì)沒有足夠近端錨定區(qū)的髂總動(dòng)脈瘤者，需采用分叉型支架；對(duì)于單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，若對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流豐富可用覆膜支架封閉髂內(nèi)動(dòng)脈，也可先栓塞再封閉；若對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流較少者需先改善對(duì)側(cè)動(dòng)脈血流；對(duì)于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤者，同時(shí)栓塞或封閉雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤可造成嚴(yán)重后果，Rayt等研究顯示栓塞單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生臀性跛行為31%[15]，栓塞雙側(cè)則為35%，故重建一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈顯得非常有意義。

早期為了防止髂內(nèi)動(dòng)脈返血發(fā)生動(dòng)脈瘤遲發(fā)破裂，常結(jié)扎或栓塞一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后患者出現(xiàn)臀肌跛行、性功能障礙、結(jié)直腸炎、會(huì)陰部皮膚壞死等并發(fā)癥較多。如今認(rèn)識(shí)到保留髂內(nèi)動(dòng)脈對(duì)盆底組織的重要性，逐漸摒棄了封閉或栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈做法，而采用多種手段重建髂內(nèi)動(dòng)脈。目前常用髂內(nèi)動(dòng)脈重建方式有開窗分支支架（IBD）技術(shù)、喇叭口（BBT）技術(shù)、三明治技術(shù)、雜交技術(shù)等。IBD技術(shù)應(yīng)用最早，它是首先根據(jù)患者髂血管情況定制支架，并在主體支架釋放后在預(yù)先開窗處到髂內(nèi)血管植入覆膜支架的技術(shù)。IBD技術(shù)能有效保留髂內(nèi)動(dòng)脈，符合正常髂動(dòng)脈解剖，髂內(nèi)動(dòng)脈近遠(yuǎn)期通暢率很高[16]。但這種手術(shù)方式對(duì)主刀和助手的介入技能要求較高。因此有條件行IBD技術(shù)的可以優(yōu)先考慮采用IBD重建髂內(nèi)動(dòng)脈。BBT技術(shù)是近些年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，它是在主體支架在瘤腔適當(dāng)位置并釋放后，再植入髂支，并保證髂支遠(yuǎn)端位于髂總動(dòng)脈分叉上方后，再釋放髂支。有報(bào)道稱BBT技術(shù)操作簡(jiǎn)單、近期并發(fā)癥少、再次干預(yù)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，推薦在<25mm的動(dòng)脈瘤患者中使用主動(dòng)脈延長段封閉髂總動(dòng)脈瘤[17～19]。三明治技術(shù)最早是用于腹主動(dòng)脈瘤合并夾層的患者。Lobato[5]等人最先運(yùn)用三明治技術(shù)治療孤立的髂總動(dòng)脈瘤以及主髂動(dòng)脈瘤累及髂內(nèi)動(dòng)脈的患者。該技術(shù)是將髂支遠(yuǎn)端定位于髂內(nèi)動(dòng)脈開口上1cm，再通過左肱動(dòng)脈入路行同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管，然后行髂內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架植入與髂支有效重疊，接著釋放髂支延長段。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)簡(jiǎn)單易于操控，而且無需定制支架。雜交技術(shù)起始于腔內(nèi)治療，由于失去微創(chuàng)的技術(shù)觀點(diǎn)，目前已逐步被新興的IBD、BBT技術(shù)等代替。雜交技術(shù)是在完成髂總-髂外動(dòng)脈覆膜支架覆蓋后，再經(jīng)腹膜外入路將髂內(nèi)動(dòng)脈吻合于遠(yuǎn)端髂外動(dòng)脈，也可以吻合于股動(dòng)脈，這樣支架就有了足夠的遠(yuǎn)端錨定區(qū)。這種手術(shù)的缺點(diǎn)是增加了腹膜外入路的外科手術(shù)，手術(shù)較為復(fù)雜。

腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在解剖位置合適前提下，高齡、開腹手術(shù)高危的患者，腔內(nèi)治療可作為首選治療。腔內(nèi)治療應(yīng)盡可能保留或重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以避免術(shù)后盆底器官發(fā)生缺血。

5 結(jié)論

髂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率低，多與腹主動(dòng)脈瘤并發(fā)，臨床表現(xiàn)不明顯，早期很難發(fā)現(xiàn)。髂動(dòng)脈瘤的診斷除超聲、CT、MRA、血管造影等方法外，CTA應(yīng)用最為廣泛，在實(shí)際臨床診斷中多將幾種方法同時(shí)進(jìn)行，以減少髂動(dòng)脈瘤誤診的發(fā)生。對(duì)于髂動(dòng)脈瘤，傳統(tǒng)外科手術(shù)與現(xiàn)代腔內(nèi)治療，各有其優(yōu)越性。對(duì)于一般情況不佳，有嚴(yán)重合并癥不能耐受開腹手術(shù)的患者，優(yōu)先選擇腔內(nèi)治療，并盡可能保留或重建髂內(nèi)動(dòng)脈；而對(duì)于基礎(chǔ)條件良好，髂動(dòng)脈無足夠近端或遠(yuǎn)端瞄定區(qū)、髂股動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重、巨大髂動(dòng)脈瘤的患者，傳統(tǒng)外科手術(shù)或許更合適。

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編輯/安樺