當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系的再審視

焦劍　劉蕾

摘 要：對(duì)于日趨尖銳的醫(yī)患關(guān)系，是從業(yè)的醫(yī)務(wù)工作人員和病患共同關(guān)心的問題。患者，他們往往用“道德淪喪”“沒有職業(yè)操守”等詞匯來指控醫(yī)務(wù)工作者，甚至采取非法的途徑報(bào)復(fù)醫(yī)務(wù)工作者，來發(fā)泄病患或其家屬所受到的“不公對(duì)待”。在法制社會(huì)這種行為與作風(fēng)應(yīng)該是不被允許的，然而卻在當(dāng)今的社會(huì)上屢禁不止。針對(duì)現(xiàn)如今白熱化的醫(yī)患關(guān)系，這篇文章從道德層面進(jìn)行分析醫(yī)生和患者兩種角色的孰是孰非，以功利主義為切入點(diǎn)，淺析醫(yī)生和患者在各自追求最大利益過程中的倫理解決途徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；功利主義；倫理

中圖分類號(hào)：C913.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2016）09-0085-03

2015年7月31日晚，貴陽市第四人民醫(yī)院手外科主任宋開芳遭病人在心臟處連砍數(shù)刀，兇手是一名出租車司機(jī)，曾因手部陳舊傷赴宋開芳處醫(yī)治，近期因不滿療效，多次要求院方賠償，未果后，在醫(yī)院地下停車場(chǎng)行兇；2015年7月18日，河南省安陽市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科女醫(yī)生勸導(dǎo)一男子不要?dú)虿』计拮?，竟被該男子反鎖在房間里，殘酷毆打近二十分鐘。被打女醫(yī)生的女兒發(fā)微博說母親頭部血腫，頭皮撕裂，遲發(fā)性顱內(nèi)出血，全身多處軟組織損傷，要靠鎮(zhèn)靜劑和止疼片才能勉強(qiáng)入睡[1]。有報(bào)道，“醫(yī)患糾紛數(shù)量每年以20%到30%的速度遞增”[2]，“中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國270家醫(yī)院的調(diào)查顯示：73.33%的醫(yī)院發(fā)生過病人及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及家屬在診療結(jié)束后拒絕出院且不交納住院費(fèi)用”[3]。2014年全國共發(fā)生各類醫(yī)療糾紛11.5萬件[4]。

那為什么醫(yī)患關(guān)系演變成現(xiàn)如今白熱化的狀態(tài)？

一、醫(yī)患關(guān)系矛盾的根本

經(jīng)典功利主義的基本觀點(diǎn)主要表現(xiàn)為兩個(gè)原則：第一，功利原則。其理論建構(gòu)最直觀的經(jīng)驗(yàn)感受就是個(gè)人的快樂或者幸福，或統(tǒng)稱為“功利”。恰如邊沁所指出的，“唯一能使人們清楚地看到自己所追求的行為性質(zhì)的方法，就是向他們指出這些行為的功利或禍害”[5]。當(dāng)一個(gè)人生病了，目前想要得到的最大功利是健康。第二，最大幸福原則。邊沁指出：“功利原理是它按照看來勢(shì)必增大或減小的利益有關(guān)者的幸福傾向，亦即促進(jìn)和妨礙此種幸福的傾向來贊成或非難一項(xiàng)行動(dòng)?！盵5]人們生來就被賦予了追求幸福的權(quán)利，這必將是全體社會(huì)人追求的目標(biāo)，所以當(dāng)滿足最大人數(shù)的幸福，便是功利主義的最大幸福原則。當(dāng)我們走進(jìn)醫(yī)院的大門，首先看見的是人山人海，中國人口基數(shù)大是中國的基本國情，那么對(duì)于醫(yī)療資源的需求也是龐大的，醫(yī)生常常被病患抱怨接診時(shí)間短，一個(gè)病患從進(jìn)入接診室到問診結(jié)束平均就短短的幾分鐘；一個(gè)科室近半百的病患，臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者忙于病患日常的醫(yī)療救治過程，而疏忽了病患個(gè)體對(duì)于追求健康更高品質(zhì)上的需求，這個(gè)時(shí)候醫(yī)務(wù)工作者在某種程度上扮演著“上帝”的角色，他們需要博愛，關(guān)愛每一個(gè)需要他們的人，用他們的知識(shí)和技術(shù)挽回更多在死亡線上掙扎的病人，救助更廣大病人就是“贊成或非難一項(xiàng)行動(dòng)”，為了這一目標(biāo)，“勢(shì)必增大或減小的利益有關(guān)者的幸福傾向”，這里的“利益有關(guān)者”就是每一個(gè)病患個(gè)體。龐大的病人數(shù)導(dǎo)致病患并不能好好地與醫(yī)務(wù)工作者溝通，從而使得他們無法得到自身疾病如何康復(fù)的詳細(xì)解答，他們不懂相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，疑惑每一個(gè)臨床癥狀的出現(xiàn)，甚至在某些疾病預(yù)后不好或是療程較長(zhǎng)的情況下，病患開始質(zhì)疑醫(yī)生的能力。在這種醫(yī)患關(guān)系相處的模式中，醫(yī)務(wù)工作者們很好地詮釋了功利主義的最大幸福原則。

然而，這就是矛盾所在，病患著重于個(gè)人的功利，而醫(yī)務(wù)工作者則更趨向于大多數(shù)人的利益，由于兩類人群的價(jià)值觀和期望值的截然不同，導(dǎo)致了雙方心理上的落差而產(chǎn)生的不滿情緒，這個(gè)時(shí)候，病患的心理是矛盾的，他們一方面需要依靠醫(yī)務(wù)工作者的幫助，來獲得健康；另一方面對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者不能明白他們對(duì)于健康強(qiáng)烈的渴求，希望得到更多的關(guān)注和治療而不滿；而醫(yī)務(wù)工作者的心理也是矛盾的，他們一方面秉著救死扶傷的理念去救治病患，另一方面他們不理解為什么自己醫(yī)治的病人可能會(huì)在未來某個(gè)時(shí)候來傷害他們，這種矛盾且尷尬的心理讓醫(yī)務(wù)工作者在診療病人的時(shí)候，會(huì)產(chǎn)生顧及，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者在行為處事的時(shí)候更加小心翼翼，對(duì)病患所做的任何決定和說的話都有所保留。這無疑就是這種人際關(guān)系的一個(gè)惡性循環(huán)，相互導(dǎo)致彼此的防備和不滿，可以想象一下，當(dāng)你把自己最寶貴的生命交給一個(gè)不愿對(duì)你說出實(shí)情的醫(yī)生手中或是當(dāng)你親手救一個(gè)可能會(huì)反咬你一口的病人，上演現(xiàn)代版的《農(nóng)夫與蛇》，不論從哪一方面看，這種不穩(wěn)定且矛盾的醫(yī)患關(guān)系是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和病患雙方人性的一個(gè)極大考驗(yàn)。

由此，我們不難看出，當(dāng)病患或其家屬將內(nèi)心的不滿以沉默方式在內(nèi)心里堆積，對(duì)于一些道德素質(zhì)較低或是不懂得用法律的途徑去解決自己的控訴需求的病患或其家屬來說，一旦出現(xiàn)任何可以激化內(nèi)心壓抑情緒的事情出現(xiàn)，比如不可避免的醫(yī)療事件或是醫(yī)療差錯(cuò)，他們的容忍性是較低的，甚至于是零容忍，“傷醫(yī)”“殺醫(yī)”等事件便發(fā)生了。這種矛盾的存在筆者認(rèn)為就是醫(yī)患關(guān)系日益激化的根源所在，自然這種矛盾來自于功利主義從一開始就建立在一個(gè)內(nèi)在邏輯不一致的倫理前提上[6]。比如邊沁就一方面主張個(gè)人利益是人唯一真實(shí)的利益，也是道德唯一真實(shí)的基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人利益實(shí)質(zhì)上的優(yōu)先性；另一方面，又強(qiáng)調(diào)個(gè)人利益與社會(huì)利益、公共利益的一致性，個(gè)人利益的實(shí)現(xiàn)就會(huì)達(dá)到公共利益的實(shí)現(xiàn)[7]。最大多數(shù)人的最大幸福是邊沁功利主義最核心的倫理原則，這里的功利主義所強(qiáng)調(diào)的功利不僅是當(dāng)事人的個(gè)人功利，還是所有當(dāng)事人個(gè)體的共同功利，這種功利的原則是無差別地對(duì)待每一個(gè)擁有利益需求的個(gè)體，也就是說，這里的每一個(gè)個(gè)體沒有種族、性別、能力等方面的差異，每一個(gè)個(gè)體的存在都是真實(shí)的且又是模糊的，個(gè)體的存在才會(huì)產(chǎn)生社會(huì)共同利益，可是每一個(gè)當(dāng)事人個(gè)體都被忽視了個(gè)體的差異性，個(gè)體的存在僅僅就是單個(gè)的利益單體?！肮髁x之所以倡導(dǎo)道德顧及的普遍性，之所以將個(gè)體趨樂避苦的享樂主義沖動(dòng)，泛化為一種集體益處最大化的價(jià)值原則，是因?yàn)樗吹搅巳伺c人之間的相互依存性，個(gè)體福祉只有在當(dāng)事人將普遍福利亦視為其行為標(biāo)準(zhǔn)之時(shí)才能真正得到實(shí)現(xiàn)?！盵8]

那么“個(gè)人利益與社會(huì)利益、公眾利益的一致性”這句話將可以有兩方面的理解，一是社會(huì)高度發(fā)達(dá)，甚至達(dá)到了人人富裕的美好宏圖，這個(gè)時(shí)候個(gè)人利益在某種程度上可以代表社會(huì)利益、公眾利益。二是對(duì)于個(gè)人的要求頗高，要有著圣人般的心腸，能夠降低自己利益需求同步于社會(huì)利益，保全大局。我們正在向著前者前進(jìn)，而后者，就是對(duì)功利主義主張個(gè)人利益是人唯一真實(shí)的利益的反駁，它明顯損害了個(gè)人利益。其實(shí)功利主義在認(rèn)可個(gè)體的同時(shí)也承認(rèn)集體人群，一旦個(gè)體與集體發(fā)生沖突的時(shí)候，“單個(gè)個(gè)體可以為了提升有用性的總量而做出道德犧牲?！盵9]

二、當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系中雙方利益關(guān)系再思考

功利主義的弊端是過于重視集體的利益，這導(dǎo)致的后果必將是個(gè)人利益的弱化，在當(dāng)今的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)工作者站在集體的利益上，為的是增加集體病患的總的利益，而每一個(gè)個(gè)體的病患代表著每一個(gè)個(gè)體的利益單體，當(dāng)病患總體的數(shù)量在不斷增加，醫(yī)務(wù)工作者所產(chǎn)生的集體利益的總量不變，或者產(chǎn)生的集體利益總量跟不上病患總體的增長(zhǎng)的速度，那么每一個(gè)單體的病患利益必將受到減弱。

那么，解決當(dāng)今的過于激化的醫(yī)患關(guān)系，我們就可以嘗試從目前醫(yī)患雙方存在的道德倫理基礎(chǔ)——功利主義的弊端來弱化。

1.如何弱化醫(yī)患關(guān)系的根本矛盾

海薩尼（John Harsanyi）所代表的平均效用功利主義的理論倒是弱化了古典功利主義在集體利益和個(gè)人利益之間的利益關(guān)系——集體利益高于且優(yōu)先考慮于個(gè)人利益。“平均效用功利主義不再單純將效用總量的最大化作為判斷行為正確的標(biāo)準(zhǔn)，而是專注于每一個(gè)益處的最大化，強(qiáng)調(diào)效用在每位社會(huì)成員身上的平均總量的增加是行為道德性的尺度”[8]。這也就是說，醫(yī)務(wù)工作者在日常的工作中，不再一味要求醫(yī)務(wù)工作者過度追求集體利益的總量，而是在有限的條件下保證個(gè)體利益得到最大化的滿足，以每一個(gè)單體的利益體相加的總和作為集體利益的總和。

其實(shí)平均效用功利主義和古典的功利主義最大的區(qū)別在于一個(gè)重“質(zhì)”而另一個(gè)重“量”。平均效用功利主義雖強(qiáng)調(diào)重“質(zhì)”可是卻沒有說明如何在重“質(zhì)”的過程中去維持產(chǎn)生的社會(huì)利益總量，這就好比古典的功利主義站在醫(yī)務(wù)工作者的角度，平均效用功利主義站在病患的角度，兩類人群隔海相望，卻毫無交集。

這海中間作為聯(lián)系的船便是關(guān)鍵，平衡“質(zhì)”與“量”也就弱化了醫(yī)務(wù)工作者和病患之間的利益沖突，那么醫(yī)患關(guān)系的根本矛盾也就弱化。

運(yùn)用到醫(yī)療問題上，我們認(rèn)為“分流”或許是個(gè)解決問題的關(guān)鍵，將看病的人群分流于各個(gè)醫(yī)院，那么每一家醫(yī)院所承受的病人數(shù)就會(huì)下降，平均于每一個(gè)病患的利益就會(huì)提高，產(chǎn)生的總的社會(huì)利益將不減反增。為達(dá)到“分流”的目的，完善和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生體系這必將是今后醫(yī)療體系改革的重點(diǎn)，建立一個(gè)帶有中國特色的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)于減緩日趨激烈的醫(yī)患關(guān)系矛盾有很關(guān)鍵的作用。

2.如何保障醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展

功利主義強(qiáng)調(diào)最大多數(shù)人的最大幸福的同時(shí)，卻無法保障所有人的權(quán)益，而且，可能會(huì)以犧牲少數(shù)人的權(quán)益為代價(jià)實(shí)現(xiàn)“最大多數(shù)人的最大幸福”[9]。這里的“少數(shù)人的權(quán)益”，不置可否的便是一些窮苦百姓，他們這些利益單體在創(chuàng)造社會(huì)利益總體中顯得微不足道，這必將被那些具有更高社會(huì)價(jià)值的人群所邊緣化。

功利主義致力于人類利益與需求，體現(xiàn)了人類趨利避害的特性，兩害相權(quán)取其輕，所以基于這樣的道德基礎(chǔ)上，一些人被放棄是不可避免的，這就是以犧牲少數(shù)人的權(quán)益為代價(jià)實(shí)現(xiàn)“最大多數(shù)人的最大幸?！?，它是功利主義的弊端也是當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的弊端。

社會(huì)上，醫(yī)院大抵分為兩類：公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，私立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量明顯高于公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，且費(fèi)用也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院，有經(jīng)濟(jì)條件的病患之所以選擇私立醫(yī)院，則是他們?cè)敢庀M(fèi)額外的費(fèi)用，去購買他們住院期間的服務(wù)。有些公立醫(yī)院也配置VIP病房，其管理模式和酒店的套房服務(wù)相似，這些好的醫(yī)療服務(wù)是服務(wù)于那些社會(huì)價(jià)值高的病患，他們的生存與健康帶來了更多的社會(huì)價(jià)值，所以他們不需要焦慮醫(yī)生有沒有忽視他們，他們只需要安心地住下，然后便可得到最好的照顧和醫(yī)療救助。

這個(gè)時(shí)候被功利主義忽視的個(gè)體的差異便顯現(xiàn)出來了，人生來平等且獨(dú)特，每一個(gè)個(gè)體在性格、能力等方面是具有差異的，這將導(dǎo)致個(gè)體的社會(huì)價(jià)值存在差異。功利主義是以計(jì)算利益總和的一種道德理論，它過于追求“功利”，然而它卻沒有明確規(guī)定社會(huì)利益總和如何公平地分配問題，所以分配的不公平性在功利主義的概念里顯得格外具有包容性。

三、總結(jié)

社會(huì)是復(fù)雜的，是由各種關(guān)系網(wǎng)交織形成的，人們生存在這個(gè)世界上是脫離不了社會(huì)的，任何組織和個(gè)人都要以社會(huì)為大環(huán)境才能得以發(fā)展。醫(yī)務(wù)工作者以及病患無一例外。社會(huì)利益的追求在社會(huì)高速發(fā)展的要求下是符合大趨勢(shì)的，我們不能拋開社會(huì)利益總和而一味追求個(gè)人利益，在功利主義中，它們雖相互矛盾卻也是相互依存，在利益的驅(qū)使下，能夠提供一個(gè)相對(duì)公平的平臺(tái)，必將使矛盾不再過于尖銳。

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