可植入接觸鏡植入術(shù)中不同虹膜周邊切除術(shù)式對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

肖紫云　張茂菊　李拓

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·臨床研究·

可植入接觸鏡植入術(shù)中不同虹膜周邊切除術(shù)式對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

肖紫云張茂菊李拓

【摘要】目的觀察在可植入接觸鏡(ICL)植入術(shù)時采用不同的虹膜周邊切除方式對角膜內(nèi)皮的影響。方法按虹膜周邊切除方式不同將于我院行ICL植入術(shù)的病例分為術(shù)前激光虹膜周邊切除組與術(shù)中虹膜周邊切除組。角膜內(nèi)皮鏡下觀察2組不同時間點(diǎn)角膜內(nèi)皮情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)前激光虹膜周邊切除組行激光術(shù)后1周、ICL植入術(shù)后1周及1個月時，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與六邊形細(xì)胞百分比較術(shù)前下降，最大細(xì)胞面積與平均細(xì)胞面積較術(shù)前升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個月時，角膜內(nèi)皮的各項(xiàng)變化均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中虹膜周邊切除組在術(shù)后1周、1個月及3個月時，角膜內(nèi)皮的各項(xiàng)變化均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后1周時，術(shù)中虹膜周邊切除組角膜內(nèi)皮細(xì)胞膜密度與六邊形細(xì)胞百分比較術(shù)前激光周邊虹膜切除組高，最大細(xì)胞面積與平均細(xì)胞面積較術(shù)前激光周邊虹膜切除組小，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論術(shù)前激光周邊虹膜切除后行ICL植入，在早期對角膜內(nèi)皮細(xì)胞有一定的影響，3個月后基本恢復(fù)；ICL植入術(shù)中行虹膜周邊切除對角膜內(nèi)皮的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：92-95)

【關(guān)鍵詞】可植入接觸鏡；激光，虹膜周邊切除；角膜內(nèi)皮

可植入接觸鏡(implantable contact lens, ICL)及散光型ICL(Toric ICL, TICL)植入是目前已經(jīng)公認(rèn)的一種矯正屈光不正的有效方法。越來越多的臨床研究報道，其在高度近視尤其是超高度近視、角膜厚度偏薄的高度近視、屈光參差、高度散光等患者的治療中取得了理想的效果，是一種安全、有效、微創(chuàng)的屈光不正矯正方法[1-3]。在目前ICL植入中，需常規(guī)選擇術(shù)前激光虹膜周邊切除或術(shù)中行虹膜周邊切除，以避免瞳孔阻滯的發(fā)生。本文分析采用2種不同虹膜周邊切除方式進(jìn)行ICL植入對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生的影響。

1資料與方法

1.1資料將2013年12月～2014年12月于我院行ICL及TICL的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共44例(84眼)，其中女性25例(48眼)、男性19例(36眼)；年齡18～46歲，平均26.5歲。術(shù)前屈光度(散光晶狀體折合為等效球鏡)為-6.5～-17.5 D,平均-11.4 D，術(shù)前屈光狀態(tài)穩(wěn)定1年以上。術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均在2 500個/mm2以上，前房深度>2.8 mm。術(shù)前超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)確認(rèn)房角均為開角，無周邊淺前房。三面鏡下檢查眼底，變性區(qū)予以視網(wǎng)膜局部光凝，并排除其他眼部疾病。ICL或TICL為瑞士STAAR公司生產(chǎn)的V4植入式膠原鏡。術(shù)前激光周邊虹膜切除組21例(42眼)，術(shù)中虹膜周邊切除組23例(42眼)，2組一般情況及術(shù)前資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法將完善術(shù)前檢查的患者分2組：術(shù)前激光周邊虹膜切除組和術(shù)中周邊虹膜切除組。術(shù)前檢查、準(zhǔn)備、手術(shù)操作及術(shù)后檢查、隨訪均為同一人完成。具體操作方法如下。

術(shù)前激光周邊虹膜切除組：①術(shù)前7～10 d，行10:30和1:30的中周邊部激光虹膜周切。采用蔡司532倍頻激光治療儀，調(diào)整激光參數(shù)：功率100～120 mW，光斑直徑200 μm，曝光時間0.2～0.3 s，360°環(huán)形光凝一處目標(biāo)位置。聯(lián)合蔡司Nd∶YAG激光器，能量設(shè)置4.5～5.0 mJ，脈沖1～2個，射擊8～10次，形成大小為0.8～1.0 mm的周切孔。同法行另一處的虹膜周邊切除。②激光打孔術(shù)后予以普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴眼，并予以卡替洛爾滴眼液滴眼3 d。③ICL或TICL術(shù)前2 h常規(guī)結(jié)膜囊沖洗，術(shù)前30 min行復(fù)方托比卡胺滴眼液散瞳至8 mm；行TICL植入患者，術(shù)前在裂隙燈下于0°及180°方位及需要旋轉(zhuǎn)度數(shù)的方位行角膜緣淺劃痕標(biāo)記。④術(shù)中采用顳側(cè)3點(diǎn)或9點(diǎn)3.2 mm透明角膜隧道切口及6點(diǎn)或12點(diǎn)透明角膜輔助切口，用玻璃酸鈉維持前房，ICL專用推注器將ICL注入前房，置ICL于虹膜后、晶狀體前，維持基本水平位。對TICL植入者，將晶狀體周邊的菱形標(biāo)志與術(shù)前角膜緣標(biāo)志對齊。清除前房玻璃酸鈉，用卡巴膽堿縮瞳，涂眼膏包眼，術(shù)畢。⑤術(shù)后予以普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d。⑥術(shù)后行眼部常規(guī)檢查及角膜內(nèi)皮鏡檢查。

術(shù)中周邊虹膜切除組：除術(shù)前7 d不行激光虹膜周邊切除術(shù)外，基本步驟與上述ICL或TICL植入相同。僅在完成ICL或TICL植入后，予以上方12點(diǎn)角鞏膜緣行隧道切口，切除上方12點(diǎn)位置中周部部分虹膜組織，形成虹膜周切口，完成術(shù)中虹膜周邊切除術(shù)。術(shù)畢處理同上。

1.3角膜內(nèi)皮鏡檢查采用德國蔡司非接觸角膜內(nèi)皮鏡進(jìn)行角膜內(nèi)皮測量。術(shù)前激光周邊虹膜切除組在激光虹膜周邊切除前1 d，激光術(shù)后1周即ICL植入術(shù)前、ICL植入術(shù)后1周、1個月及3個月，對角膜中央部分進(jìn)行檢測。檢測2次，取平均值。檢測指標(biāo)：角膜中央?yún)^(qū)域細(xì)胞密度(cell density，CD)；最大細(xì)胞面積(maximum cell area，MAX)；最小細(xì)胞面積(minimum cell area，MIN)；平均細(xì)胞面積(average cell area，AVE)；變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)；六邊形細(xì)胞百分率；細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差。術(shù)中虹膜周邊切除組在ICL植入術(shù)前1 d、術(shù)后1周、1個月及3個月進(jìn)行角膜內(nèi)皮的上述測量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，配對t檢驗(yàn)分析平均細(xì)胞密度、最大細(xì)胞面積、最小細(xì)胞面積、平均細(xì)胞面積的差異；變異系數(shù)、六邊形細(xì)胞百分率和細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1角膜內(nèi)皮的影響術(shù)前激光虹膜周邊組行激光術(shù)后1周、ICL植入術(shù)后1周及1個月時，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六邊形細(xì)胞百分率較術(shù)前均下降，最大細(xì)胞面積和平均細(xì)胞面積較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而最小細(xì)胞面積、變異系數(shù)及細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個月時，角膜內(nèi)皮的各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)中虹膜周邊切除組在術(shù)后1周、1個月及3個月時，角膜內(nèi)皮的各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后1周時，術(shù)中虹膜周邊切除組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六邊形細(xì)胞百分率較術(shù)前激光周邊虹膜切除組高，平均細(xì)胞面積較術(shù)前激光周邊切除組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月及3個月時，2組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.2術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥激光虹膜周邊切除組術(shù)中1眼因晶狀體植入時安裝位置欠正而發(fā)生ICL翻轉(zhuǎn)，予以取出，于包裝原液沖洗，再次植入。隨訪術(shù)后視力高于目標(biāo)視力，無不良反應(yīng)。所有病例均未發(fā)生術(shù)后頑固性高眼壓。在目前隨訪中未發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障，術(shù)后炫光、視物重影等不適，均達(dá)到患者術(shù)前的目標(biāo)視力。

表1　術(shù)前激光虹膜周邊切除組激光及手術(shù)治療前、后角膜內(nèi)皮的變化(n=42, ±s)

表2　術(shù)中虹膜周邊切除組手術(shù)治療前、后角膜內(nèi)皮的變化(n=42, ±s)

3討論

角膜內(nèi)皮層是由單層的角膜內(nèi)皮細(xì)胞相互鑲嵌而形成的單細(xì)胞層，覆蓋于角膜后彈力層，其內(nèi)表面形成前房的前表面，作為角膜的內(nèi)屏障防止房水向角膜基質(zhì)浸入，從而維持良好的角膜透明性。正常人的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度隨著年齡的增長而降低。角膜內(nèi)皮不可再生，發(fā)生損傷后只能依賴相鄰細(xì)胞的移行、擴(kuò)張維持角膜內(nèi)皮層的完整。當(dāng)外來的侵襲性因素，如外傷、疾病、手術(shù)、藥物等均可對角膜內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷而破壞角膜的功能。非接觸的角膜內(nèi)皮鏡作為無創(chuàng)的現(xiàn)代檢測方式可以直觀地觀察角膜內(nèi)皮形態(tài)，計(jì)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度、面積、變異度，尤其是角膜中央檢測的可重復(fù)性高。本文通過檢測中央角膜內(nèi)皮情況觀察ICL植入對其產(chǎn)生的影響。

本研究采用532 nm激光聯(lián)合Nd∶YAG激光行術(shù)前虹膜周邊打孔。首先選擇低能量的532 nm激光予以虹膜打孔部位的預(yù)光凝，達(dá)到局部虹膜組織收縮、張力增加的效果，同時減少虹膜出血的機(jī)會；再采用Nd∶YAG行穿透性虹膜切開而形成周切口。然而，無論是532 nm激光還是Nd∶YAG激光，自引入眼科領(lǐng)域以來，均有對眼部損傷尤其是角膜內(nèi)皮損傷的報道。本研究結(jié)果顯示：在術(shù)前激光周邊虹膜切除組中，行激光術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六邊形細(xì)胞百分率均有下降，而最大細(xì)胞面積、平均細(xì)胞面積均上升，印證了激光對角膜內(nèi)皮的影響。從原理上講，532 nm激光治療可能導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失的機(jī)制是激光的局部輻射效應(yīng)[4-7]，而Nd∶YAG激光屬紅外光，它作用于靶組織后產(chǎn)生電離效應(yīng)，對鄰近的角膜亦有損傷作用[8]。在術(shù)后3個月時，角膜內(nèi)皮的各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他報道[9-11]的激光虹膜周切對角膜內(nèi)皮的影響具有差異。Meyer和Martin從動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：角膜內(nèi)皮距激光焦點(diǎn)1.0 mm是安全距離的界限。而列入本研究的病例均為高度近視，屬于深前房，深度均>2.8 mm，且通過UBM排除周邊淺前房的病例。另外，行YAG激光前，予以532 nm激光預(yù)光凝，使局部虹膜組織收縮，加深前房深度，皆為角膜內(nèi)皮免受永久損傷的因素。

ICL植入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)。在該研究中，采用3.2 mm透明角膜隧道切口及輔助切口、術(shù)中前房操作等，均有損傷角膜內(nèi)皮的危險因素；在術(shù)中虹膜周邊切除組中，還有虹膜周邊切除時對角膜內(nèi)皮的影響。而通過術(shù)中虹膜周邊切除組得知，在術(shù)前及術(shù)后1周、1個月及3個月時，所檢測的各項(xiàng)角膜內(nèi)皮的指標(biāo)均沒有明顯差異，提示ICL植入術(shù)本身對角膜內(nèi)皮的影響輕微。在術(shù)后1周時，術(shù)中虹膜周邊切除組較術(shù)前激光周邊虹膜切除組角膜的損傷顯得更為輕微，提示術(shù)前激光對角膜內(nèi)皮的損傷較術(shù)中行虹膜周邊切除更為明顯。而在術(shù)后3個月時，激光組與術(shù)前相關(guān)的指標(biāo)無變化，提示激光對角膜內(nèi)皮的影響沒有發(fā)生一定量的細(xì)胞凋亡，通過為凋亡的細(xì)胞自身修復(fù)以及健康的角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)及擴(kuò)張、移行維持正常結(jié)構(gòu)及功能。在國內(nèi)文獻(xiàn)[12]中也有行虹膜激光周邊切除后，角膜內(nèi)皮情況有一定修復(fù)的報道 。本研究隨訪時間較短，2種不同的手術(shù)方式對角膜內(nèi)皮的影響情況有待進(jìn)一步隨訪觀察。

ICL植入術(shù)對患者為選擇性手術(shù)，在追求更佳視覺質(zhì)量的同時，減少眼球的創(chuàng)傷顯得尤為重要。本文將行ICL的患者選擇不同的虹膜周切方式進(jìn)行比較，提示術(shù)前行激光周邊虹膜切除對角膜內(nèi)皮層短期的影響更為明顯。雖然研究對象在術(shù)后3個月時所有指標(biāo)的檢測差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦不能排除對角膜潛在的影響。況且，選擇術(shù)中虹膜周邊切除亦有增大術(shù)中前房積血、植入性散光的風(fēng)險。因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇不同的手術(shù)方式，盡量降低手術(shù)的不良影響。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯諸靜英)

Influence of different types of peripheral iris resection on corneal endothelial cells in implantable contact lens implantation

XIAOZi-yun,ZHANGMao-ju,LITuo.

DepartmentofOphthalmology,theCentralHospitalofEnshiAutonomousPrefecture,Enshi445000,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the influence of different types of peripheral iris resection on corneal endothelial cells in implantable contact lens(ICL) implantation. MethodsConsidering different ways of the peripheral iris resection , patients who had undergone implantable contact lens implantation were divided into two groups: laser peripheral iris resection group and intraoperative peripheral iris resection group. The corneal endothelium was observed at different time points by non-contact specular microscopy. ResultsThe cell density and percentage of hexagonal endothelium of laser peripheral iris resection group declined , the maximum cell area and the average cell area increased at 1 week after the laser treatment,1 week and 1 month after operation,and the difference was statistically significant. However, there was no statistically significant difference at 3 months after ICL implantation. In the intraoperative peripheral iris resection group, there was no significant difference on any variations of corneal endothelium at all time points. At 1 week after operation, the cell density and percentage of hexagonal endothelium were higher, the maximum cell area and the average cell area were lower in iris resection group than those in laser peripheral iris resection group, with the difference being statistically significant. ConclusionsPreoperative laser peripheral iris resection in ICL implantation had a certain influence on corneal endothelial cells in short time. And the influence disappeared after 3 months. There was no influence of peripheral iris resection in ICL implantation on corneal endothelium. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:92-95)

【Key words】Implantable contact lens; Laser; Peripheral iridotomy; Corneal endothelium

(收稿日期2015-03-04)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.007

通訊作者：李拓(Email: 13986840088@139.com)

Corresponding author：LI Tuo, Email: 13986840088@139.com

作者單位：湖北省恩施自治州中心醫(yī)院眼科恩施445000