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      碎裂QRS波和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及預(yù)后的關(guān)系

      2016-05-12 06:10:11張鳳梅任國(guó)成許長(zhǎng)存吳迪王寧寧朝陽(yáng)市中心醫(yī)院遼寧朝陽(yáng)122000
      山東醫(yī)藥 2016年12期
      關(guān)鍵詞:波組心電圖缺血性

      張鳳梅,任國(guó)成,許長(zhǎng)存,吳迪,王寧寧(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院,遼寧朝陽(yáng)122000)

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      碎裂QRS波和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及預(yù)后的關(guān)系

      張鳳梅,任國(guó)成,許長(zhǎng)存,吳迪,王寧寧(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院,遼寧朝陽(yáng)122000)

      摘要:目的分析冠心病患者心電圖碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波發(fā)生情況及其與患者預(yù)后的關(guān)系。方法選擇冠心病患者162例,均進(jìn)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,分析fQRS波和缺血性J波發(fā)生率,比較僅記錄到fQRS波、僅記錄到缺血性J波及同時(shí)記錄到兩種波患者的臨床特征及終點(diǎn)事件。結(jié)果心電圖中記錄到fQRS波135例(83.33%),記錄到缺血性J波123例(75.92%),同時(shí)記錄到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%,fQRS波+缺血性J波組),69例(42.59%)僅記錄到fQRS波(fQRS組),57例(35.19%)僅記錄到缺血性J波(缺血性J波組)。fQRS組多支冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高(P<0.05),缺血性J波組以急性心肌梗死發(fā)病者多(P<0.01)。缺血性J波組室速/室顫的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01),fQRS波+缺血性J波組心力衰竭的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)。結(jié)論存在多支冠狀動(dòng)脈病變的冠心病患者出現(xiàn)fQRS波的機(jī)會(huì)增加,發(fā)生心力衰竭的可能性更大;以急性心肌梗死發(fā)病的冠心病患者出現(xiàn)缺血性J波的可能更大,與出現(xiàn)室速/室顫等不良終點(diǎn)事件相關(guān)。

      關(guān)鍵詞:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??;碎裂QRS波;缺血性J波

      冠心病居心血管疾病死亡病因的首位[1],其中惡性心律失常和心功能異常是冠心病患者的主要死亡原因[2]。研究發(fā)現(xiàn),無(wú)創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波與惡性心律失常的發(fā)生相關(guān),可用于預(yù)測(cè)心血管疾病患者的預(yù)后[3,4]。本研究探討fQRS和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及其預(yù)后的關(guān)系。

      1資料與方法

      1.1臨床資料選擇2012年3月~2015年3月朝陽(yáng)市中心醫(yī)院診治的冠心病患者162例,均經(jīng)心臟彩超、冠狀動(dòng)脈CT、選擇性冠狀動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))[5]或心肌核素顯像檢查確診。其中男104例、女58例,年齡38~81(51.4±10.5)歲,左心室射血分?jǐn)?shù)45.6%±12.8%,以急性心肌梗死發(fā)病137例,伴發(fā)高血壓187例、糖尿病97例、高脂血癥81例,單支病變110例、多支病變153例。排除標(biāo)準(zhǔn):入院前存在電解質(zhì)紊亂或心律失常,明顯心臟擴(kuò)大或心肌肥厚,束支傳導(dǎo)阻滯或置入人工心臟起搏器,冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在陳舊性心肌梗死、心肌肌橋或其他血管畸形。

      1.2心電圖檢查研究對(duì)象均于入院3天內(nèi)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖(0.15~100 Hz,25 mm/s,10 mm/mV)檢查,判定fQRS、缺血性J波。fQRS指標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中對(duì)應(yīng)于某冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的兩個(gè)或多個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QRS三項(xiàng)波(即RSR′波)或多相波(如額外的R波,即R′波;R波及S波最低點(diǎn)的切跡;>1個(gè)R′波),伴或不伴Q波,除外完全或不完全束支傳導(dǎo)阻滯[2,6]。缺血性J波指冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重急性心肌缺血時(shí),心電圖新出現(xiàn)的J波或原存在的J波振幅增高(≥0.1 mV)或時(shí)限延長(zhǎng)(≥20 ms)[7]。心電圖均為雙人雙次測(cè)量并進(jìn)行結(jié)果判定。分析fQRS、缺血性J波與冠心病患者臨床特征的關(guān)系。

      1.3隨訪及終點(diǎn)事件出院后定期門診隨診或電話隨訪,隨訪時(shí)間(22±9)個(gè)月,統(tǒng)計(jì)發(fā)生主要及次要終點(diǎn)事件例數(shù)。主要終點(diǎn)事件為心源性死亡,次要終點(diǎn)事件包括Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、房性/室性期前收縮、室速/室顫、心力衰竭等。分析fQRS波、缺血性J波與冠心病患者終點(diǎn)事件的關(guān)系。

      2結(jié)果

      162例冠心病患者心電圖中記錄到fQRS波135例(83.33%),記錄到缺血性J波123例(75.92%),同時(shí)記錄到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%,fQRS波+缺血性J波組),69例(42.59%)僅記錄到fQRS波(fQRS組),57例(35.19%)僅記錄到缺血性J波(缺血性J波組)。fQRS組、缺血性J波組及fQRS波+缺血性J波組性別比、年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,fQRS波組多支冠脈病變發(fā)生率高(P<0.05),缺血性J波組以急性心肌梗死發(fā)病者例數(shù)多(P<0.01);見(jiàn)表1。終點(diǎn)事件分析結(jié)果顯示,缺血性J波組室速/室顫的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01),fQRS波+缺血性J波組心力衰竭的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01),見(jiàn)表2。

      表1    三組伴發(fā)病、病變血管支數(shù)及以急性心肌梗死發(fā)病例數(shù)比較(例)

      表2    三組終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)比較

      注:與fQRS波組比較,*P<0.01。

      3討論

      fQRS波是心肌除極異常的標(biāo)志,即因心肌損傷、缺血、壞死或瘢痕的存在,使局部心室肌在除極過(guò)程中產(chǎn)生傳導(dǎo)延遲或連續(xù)性中斷,導(dǎo)致心肌激活順序發(fā)生改變;或因部分心肌去極化速率下降而導(dǎo)致電活性延遲,使心肌電活動(dòng)的異質(zhì)性增加[8]。冠心病可導(dǎo)致部分心肌缺血、多灶性梗死或心肌瘢痕,發(fā)生機(jī)制均與fQRS波出現(xiàn)密切相關(guān)。有研究顯示,冠心病患者fQRS波的發(fā)生率達(dá)100%[9]。除冠心病外,先天性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病、致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(ARVC/D)、Brugada綜合征及一些罕見(jiàn)的心臟疾病(如Chagas病、Kawasaki病和心臟結(jié)節(jié)病等)患者的心電圖也可記錄到fQRS波[10]。目前,fQRS波的臨床意義主要集中于對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷和冠心病高?;颊叩念A(yù)警[11,12]。fQRS波對(duì)陳舊性心肌梗死具有較高的診斷敏感性和陰性預(yù)測(cè)值[6],對(duì)急性心肌梗死也有較高的診斷特異性(約96%)[13,14]。記錄到fQRS波的冠心病患者心功能不全、全因死亡、心臟性猝死等不良心臟事件發(fā)生率均顯著高于未記錄到者[2]。研究亦發(fā)現(xiàn),fQRS波的出現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈病變范圍及程度有關(guān),且對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度、多支病變[9]及梗死后室性心律失常[15]有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中83.33%的冠心病患者心電圖可記錄到fQRS波,冠狀動(dòng)脈病變類型以多支病變?yōu)橹鳎医K點(diǎn)事件為心力衰竭的比例相對(duì)高。

      缺血性J波常見(jiàn)于出現(xiàn)急性冠脈綜合征的急性心肌梗死、變異性心絞痛及冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)中,被認(rèn)為是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的超急性期心電圖改變[7]。存在缺血性J波的導(dǎo)聯(lián)指示位置與心肌缺血部位基本一致,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一;可單獨(dú)出現(xiàn),也可伴ST段抬高或與其他心電改變(如TWA)同時(shí)出現(xiàn)。在心肌缺血?jiǎng)游锬P椭腥毖訨波的發(fā)生率約為50%,在冠心病患者中其發(fā)生率約為81.78%[15]。動(dòng)物模型研究證實(shí),缺血性J波出現(xiàn)的電生理學(xué)機(jī)制為嚴(yán)重心肌缺血引起心外膜Ito電流相對(duì)或絕對(duì)增強(qiáng),與心內(nèi)膜形成復(fù)極初期電位差,這種差異使缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間存在較大的復(fù)極離散度和心電不穩(wěn)定性,易形成兩相折返,甚至導(dǎo)致惡性室性心律失常事件的發(fā)生[16]。研究表明,20%~25%的美國(guó)急性心肌梗死患者死于缺血早期的室速/室顫,這些患者生前多記錄到缺血性J波[17,18]。故近年來(lái)認(rèn)為缺血性J波不僅是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變,而且是預(yù)示心血管疾病患者不良預(yù)后的新指標(biāo)。本研究顯示,75.92%的冠心病患者心電圖可記錄到缺血性J波,半數(shù)以上的缺血性J波患者以急性心肌梗死發(fā)??;終點(diǎn)事件中,僅記錄到缺血性J波患者室速/室顫發(fā)生率顯著增高,提示缺血性J波與惡性室性心律失常事件密切相關(guān)。

      本研究中66例(40.74%)冠心病患者可記錄到fQRS和缺血性J波共存,其臨床特征一般介于兩種波單獨(dú)存在患者之間;在終點(diǎn)事件的分析中,兩種波形共存者心源性死亡發(fā)生率高于僅記錄到fQRS或缺血性J波患者,室速/室顫的發(fā)生率高于僅記錄到fQRS波者;兩種波形之間是否存在相互作用及機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

      總之,fQRS波和缺血性J波在冠心病患者中發(fā)生率較高,約40%的患者可記錄到二者共存;存在多支冠狀動(dòng)脈病變的冠心病患者出現(xiàn)fQRS波的機(jī)會(huì)增加,發(fā)生心力衰竭的可能性更大;以急性心肌梗死發(fā)病的冠心病患者出現(xiàn)缺血性J波的可能更大,與出現(xiàn)室速/室顫等不良終點(diǎn)事件相關(guān)。

      參考文獻(xiàn):

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      (收稿日期:2015-11-13)

      中圖分類號(hào):R541.4

      文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

      文章編號(hào):1002-266X(2016)12-0051-03

      doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.017

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