三種檢測方法聯(lián)合使用對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值

程麗平 肖和平

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三種檢測方法聯(lián)合使用對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值

程麗平 肖和平

目的 探討結(jié)核性胸膜炎患者外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)及胸腔積液結(jié)核分枝桿菌DNA熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(TB-DNA-PCR)聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值。方法 收集2012年1月至2014年5月在上海市肺科醫(yī)院住院的胸腔積液患者399例，其中確診為結(jié)核性胸膜炎296例，非結(jié)核性胸膜炎103例。分別采集患者外周血和胸腔積液，進(jìn)行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA和胸腔積液TB-DNA-PCR的檢測，分別計算3項(xiàng)檢測的敏感度和特異度，以及串聯(lián)聯(lián)合檢測(ADA、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB檢測結(jié)果均為陽性視為陽性結(jié)果)和并聯(lián)聯(lián)合檢測(ADA、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB任意一項(xiàng)檢測結(jié)果為陽性視為陽性結(jié)果)的敏感度和特異度。樣本“率”的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 分別采用ADA檢測、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB的方法對296例結(jié)核性胸膜炎和103例非結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行檢測，敏感度分別為90.88%(269/296)、31.42%(93/296)和81.76%(242/296)；胸腔積液ADA檢測的敏感度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.23，P=0.000)；外周血T-SPOT.TB的敏感度高于胸腔積液TB-DNA-PCR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=152.66，P=0.000)。ADA檢測、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB方法的特異度分別為78.64%(81/103)、97.09%(100/103)和73.79%(76/103)；胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.47，P=0.000)；胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于胸腔積液ADA檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.43，P=0.000)；而胸腔積液ADA檢測與外周血T-SPOT.TB的特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.67，P=0.513)。對3項(xiàng)診斷方法進(jìn)行聯(lián)合檢測，行串聯(lián)試驗(yàn)時，特異度高達(dá)99.03%(102/103)，敏感度為28.38%(84/296)；行并聯(lián)試驗(yàn)時，敏感度高達(dá)99.32%(294/296)，特異度為69.90%(72/103)。結(jié)論 胸腔積液ADA檢測、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB進(jìn)行串聯(lián)聯(lián)合檢測特異度較高，能夠更好地降低誤診率；并聯(lián)聯(lián)合檢測敏感度較高，能夠更好地降低漏診率。

結(jié)核，胸膜； 診斷技術(shù)和方法； 胸腔積液； 腺苷脫氨酶； 聚合酶鏈反應(yīng)； 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)檢測

結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TBP)在我國胸腔積液住院患者中占49.5%～54.5%[1]，在臨床診斷上，通常以胸膜活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫或活檢組織、胸腔積液檢測到結(jié)核分枝桿菌為標(biāo)準(zhǔn)。胸膜活檢的病理組織陽性率較高，可達(dá)50%～80%，胸腔鏡診斷陽性率可高達(dá)86%～97%[2]。但上述兩種檢查方法均為有創(chuàng)性，而結(jié)核性胸膜炎胸腔積液中抗酸桿菌涂片陽性率僅為0%～25%，胸腔積液培養(yǎng)陽性率也僅為11.7%～56.8%[3]。因此尋找方便、可靠的檢測指標(biāo)迫在眉睫。

本研究主要通過結(jié)核性胸膜炎及非結(jié)核性胸膜炎患者外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)檢測、胸腔積液結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸聚合酶鏈反應(yīng)(TB-DNA-PCR)水平，評價各項(xiàng)檢測指標(biāo)的敏感度及特異度，并探討聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值。

資料和方法

一、研究對象及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 一般資料：本研究對2012年1月至2014年5月在上海市肺科醫(yī)院住院的胸腔積液患者進(jìn)行回顧性分析。共收集胸腔積液患者478例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終進(jìn)入本研究399例。入選患者中結(jié)核性胸膜炎組296例，其中男210例，女86例，平均年齡(42.08±17.91)歲；非結(jié)核性胸膜炎組103例，男79例，女24例，平均年齡(53.36±14.20)歲。

2.最終診斷情況：(1)結(jié)核性胸膜炎組，共296例。16例胸腔積液涂片抗酸染色陽性(其中13例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，3例培養(yǎng)陰性)；75例胸腔積液或胸膜組織改良羅氏培養(yǎng)結(jié)果為陽性，經(jīng)菌型鑒定為結(jié)核分枝桿菌；92例胸膜病理檢查可見干酪性肉芽腫伴(或不伴)抗酸桿菌陽性。其中，170例有細(xì)菌學(xué)和(或)病理學(xué)診斷依據(jù)(其中13例涂片和培養(yǎng)結(jié)果均為陽性)，其余126例通過臨床診斷性抗結(jié)核藥物治療有效而確診。(2)非結(jié)核性胸膜炎組，共103例。包括肺癌胸膜轉(zhuǎn)移65例(63.11%)，原發(fā)性胸膜惡性病變3例(2.91%)，肺炎旁胸腔積液9例(8.74%)，漏出性胸腔積液13例(12.62%)，乳糜胸3例(2.91%)，肺部真菌感染3例(2.91%)，其他風(fēng)濕性疾病2例(1.94%)，肺栓塞5例(4.85%)。

3.結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下3條或3條以上：(1)胸腔積液找到結(jié)核分枝桿菌；(2)胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫；(3)臨床有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦等結(jié)核中毒癥狀；(4)胸部影像學(xué)檢查提示有結(jié)核病灶；(5)抗結(jié)核治療后臨床癥狀改善，胸腔積液吸收；(6)治療后直至停藥后6個月隨訪，病情穩(wěn)定，胸腔積液未見復(fù)發(fā)。

4.非結(jié)核性胸腔積液納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔積液為漏出液，排除結(jié)核病病因；(2)胸腔積液病理細(xì)胞學(xué)檢查或胸膜組織病理學(xué)檢查明確惡性腫瘤；(3)其他疾?。盒厍环e液為滲出液，涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，根據(jù)臨床癥狀、體征、常規(guī)化驗(yàn)檢查、細(xì)菌學(xué)檢測、影像學(xué)表現(xiàn)及療效等證實(shí)病因。

5.排除標(biāo)準(zhǔn)：上述患者診斷均依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時需要排除：(1)人類免疫缺陷病毒感染；(2)妊娠；(3)并發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾??；(4)有移植或免疫抑制劑用藥史；(5)其他臟器疾病終末期；(6)并發(fā)活動性肺結(jié)核；(7)血性胸腔積液。

二、檢查方法

1.ADA的檢測：根據(jù)患者胸腔彩色超聲結(jié)果，行常規(guī)胸腔穿刺。抽取胸腔積液2～3 ml置于無菌試管中，1500×g離心5 min后，取其上清液，吸入樣本杯，上機(jī)進(jìn)行檢測。檢測儀器采用日立7150全自動生化儀和北京利德曼生化股份有限公司試劑盒，按試劑盒說明書要求將參考值設(shè)定為≥25 U/L為陽性，<25 U/L為陰性。

2.TB-DNA-PCR：抽取患者胸腔積液置于無菌試管中，加入2～3倍體積4%的NaOH溶液，37 ℃恒溫處理30 min使之液化。取標(biāo)本900 μl及試劑盒中的陰性對照、陽性對照各500 μl置于1.5 ml無菌離心管中，6000×g離心10 min。棄上清，沉淀中加入1 ml滅菌生理鹽水，振蕩懸浮，6000×g離心10 min。棄上清，向沉淀中加入DNA提取液30 μl，振蕩混勻，1000×g離心5 s，置于37 ℃溫浴30 min，放入100 ℃水浴或干浴10 min，6000×g離心10 min。取出PCR反應(yīng)液、Taq酶及尿嘧啶糖苷酶(UNG)，室溫融化并振蕩混勻，1000×g離心10 s。設(shè)所需要的PCR反應(yīng)管管數(shù)為n(n=樣本數(shù)+1管陰性對照+1管陽性對照)，向設(shè)定的n個PCR反應(yīng)管中分別加入38 μl經(jīng)上述步驟處理過的樣本、陰性對照、陽性對照上清液各2 μl，置于PCR儀上檢測。37 ℃：5 min；94 ℃：1 min；95 ℃：5 s，60 ℃：40 s，40個循環(huán)。反應(yīng)體系設(shè)為40 μl。根據(jù)檢測結(jié)果繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，取6～10或6～15個循環(huán)的熒光信號確定基線。Ct值等于40或0的樣本判為陰性；循環(huán)閾值(Ct值)≤37.0者判為陽性；Ct值>37.0的樣本重做。重做結(jié)果Ct值<40者為陽性，否則為陰性。本試驗(yàn)采用的是深圳凱杰生物工程有限公司試劑盒，以及瑞士羅氏實(shí)時熒光定量PCR擴(kuò)增儀(Light Cycler 480)。

3.T-SPOT.TB：本試驗(yàn)是利用結(jié)核分枝桿菌感染者外周血單個核細(xì)胞(PBMC)中存在致敏的T淋巴細(xì)胞，在受到結(jié)核分枝桿菌特異抗原A(ESAT-6：早期分泌抗原靶分子)和抗原B(CFP-10：培養(yǎng)濾液蛋白)刺激后釋放相應(yīng)γ-干擾素的特異性T細(xì)胞，分別記為T-SPOT.TB評分的A抗原值、B抗原值。無菌注射器抽取足量的外周靜脈血，加至含肝素或檸檬酸鈉抗凝劑的真空采血管直接進(jìn)行采集；或使用BD公司的單個核細(xì)胞準(zhǔn)備管(CPT)，根據(jù)廠家說明書要求分離PBMC，吸取PBMC層并轉(zhuǎn)移至15 ml尖底離心管中。加入細(xì)胞培養(yǎng)液至10 ml，600×g離心7 min。棄上清，用1 ml培養(yǎng)液重懸沉淀，加培養(yǎng)液至10 ml，350×g離心7 min。棄上清，加0.7 ml培養(yǎng)液重懸沉淀。以細(xì)胞培養(yǎng)液作為陰性對照，植物血凝素(PHA)作為陽性對照，ESAT-6和CFP-10作為刺激抗原，每個檢測孔加入100 μl細(xì)胞終溶液(含有25萬個活細(xì)胞)，在37 ℃濕潤的含有5%的CO2培養(yǎng)箱中孵育16～20 h。洗板后加入含有堿性磷酸酶標(biāo)記的小鼠抗人γ-干擾素單抗的抗體工作液，2～8 ℃孵育1 h。洗板后加入含5-溴-4-氯-3-吲哚磷酸(BCIP)和氯化硝基四氮唑藍(lán)(NBT)的顯色底物，室溫孵育7 min。在通風(fēng)處或37 ℃溫箱干燥培養(yǎng)板，記錄每個反應(yīng)孔內(nèi)深藍(lán)色清晰的斑點(diǎn)數(shù)，每個斑點(diǎn)代表每個活化的結(jié)核特異性效應(yīng)T細(xì)胞。應(yīng)用結(jié)核感染T細(xì)胞檢測試劑盒(免疫斑點(diǎn)法)進(jìn)行檢測。

根據(jù)抗原A和(或)抗原B孔的反應(yīng)判斷結(jié)果：空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個時，且抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù)-空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6；空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個時，且抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù)≥2倍空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)，檢測結(jié)果為“有反應(yīng)性”；如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合，且陽性質(zhì)控對照孔正常時，檢測結(jié)果為“無反應(yīng)性”。

根據(jù)周晴等[6]的經(jīng)驗(yàn)，對特異性抗原孔數(shù)值進(jìn)行分層。分層1：陰性對照斑點(diǎn)數(shù)為0～5個，任何一個檢測孔計數(shù)減去陰性孔計數(shù)≥6，或者陰性對照斑點(diǎn)數(shù)≥6，檢測孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍陰性對照孔斑點(diǎn)數(shù)；分層2：抗原A或抗原B孔計數(shù)減去陰性孔計數(shù)>10；分層3：抗原A或抗原B孔計數(shù)減去陰性孔計數(shù)>20；分層4：抗原A和抗原B孔計數(shù)減去陰性孔計數(shù)均>20。分別統(tǒng)計兩組患者于不同T-SPOT.TB分層組別的反應(yīng)情況。

4.聯(lián)合檢測：(1)串聯(lián)試驗(yàn)：分別檢測兩組患者胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB，行串聯(lián)試驗(yàn)(2項(xiàng)或3項(xiàng)分別進(jìn)行比較時，檢測結(jié)果均為陽性視為陽性；2項(xiàng)或3項(xiàng)分別進(jìn)行比較時，其中任意一項(xiàng)檢測結(jié)果為陰性視為陰性)，分組如下：ADA和TB-DNA-PCR、ADA和T-SPOT.TB、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB、ADA和TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB，比較各組敏感度和特異度的差異。(2)并聯(lián)試驗(yàn)：分別檢測兩組患者胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB，行并聯(lián)試驗(yàn)(2項(xiàng)或3項(xiàng)分別進(jìn)行比較時，其中任意一項(xiàng)檢測結(jié)果為陽性即視為陽性；檢測結(jié)果均為陰性視為陰性)，分組如下：ADA或TB-DNA-PCR、ADA或T-SPOT.TB、TB-DNA-PCR或T-SPOT.TB、ADA或TB-DNA-PCR或T-SPOT.TB，比較各組的敏感度和特異度的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；在符合正態(tài)分布，且方差齊性的條件下，計量資料采用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3項(xiàng)指標(biāo)的單項(xiàng)診斷價值

1.ADA檢測結(jié)果：結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液ADA平均值為(56.18±17.84) U/L，非結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液ADA平均值為(19.38±5.59) U/L。兩組比較，結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液ADA平均值明顯高于非結(jié)核性胸膜炎組(t=9.59，P=0.000)。胸腔積液ADA診斷的敏感度為90.88%(269/296)，特異度為78.64%(81/103)。

2.TB-DNA-PCR檢測結(jié)果：結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液TB-DNA-PCR陽性93例，非結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液TB-DNA-PCR陽性3例，胸腔積液TB-DNA-PCR診斷的敏感度為31.42%(93/296)，特異度為97.09%(100/103)。

3.外周血T-SPOT.TB檢測結(jié)果：外周血T-SPOT.TB敏感度為81.76%(242/296)，特異度為73.79%(76/103)。其中，結(jié)核性胸膜炎組抗原A孔平均計數(shù)為(15.81±4.29)個，明顯高于非結(jié)核性胸膜炎組抗原A孔平均計數(shù)[(2.73±0.89)個]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.50，P=0.000)。結(jié)核性胸膜炎組抗原B孔平均計數(shù)為(18.93±5.67)個，明顯高于非結(jié)核性胸膜炎組抗原B孔平均計數(shù)[(2.21±0.70)個]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.61，P=0.000)。

根據(jù)分層分析，當(dāng)抗原A或B孔計數(shù)的數(shù)值≥6(分層1)，外周血T-SPOT.TB敏感度最高，達(dá)到81.76%，特異度為73.79%；當(dāng)抗原A和B兩孔計數(shù)均>20(分層4)，外周血T-SPOT.TB特異度最高，達(dá)到100.00%，敏感度為17.23%。如表1所示：分層1敏感度高于分層2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.50，P=0.001)；分層2敏感度高于分層3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.12，P=0.000)；分層3敏感度高于分層4，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=58.83，P=0.000)；分層4特異度高于分層3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.10，P=0.005)；分層3特異度與分層2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.23，P=0.105)；分層2特異度與分層1差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.24，P=0.747)。

二、3項(xiàng)指標(biāo)診斷價值的比較

對3種診斷方法進(jìn)行比較，胸腔積液ADA檢測的敏感度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.23，P=0.000)；外周血T-SPOT.TB的敏感度高于胸腔積液TB-DNA-PCR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=152.66，P=0.000)。胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.47，P=0.000)；胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于胸腔積液ADA檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.43，P=0.000)；胸腔積液ADA檢測與外周血T-SPOT.TB的特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.67，P=0.513)。具體見表2。

三、3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的價值

兩組患者分別檢測胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR和外周血T-SPOT.TB，行串聯(lián)試驗(yàn)。如表3所示，當(dāng)胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR和外周血T-SPOT.TB 3項(xiàng)檢測結(jié)果均為陽性時，相比于2項(xiàng)聯(lián)合檢測，特異度更高，達(dá)到99.03%(102/103)，敏感度為28.38%(84/296)。

兩組患者分別檢測胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR和外周血T-SPOT.TB，行并聯(lián)試驗(yàn)。如表4所示，當(dāng)胸腔積液ADA或胸腔積液TB-DNA-PCR或外周血T-SPOT.TB任意一項(xiàng)檢測結(jié)果為陽性時，相比于2項(xiàng)聯(lián)合檢測，其敏感度更高，達(dá)到99.32%(294/296)，特異度為69.90%(72/103)。

表1 T-SPOT.TB檢測不同分層標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的診斷價值

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

表2 不同檢測方法對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

表3 3種檢測方法串聯(lián)試驗(yàn)的診斷價值

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

表4 3種檢測方法并聯(lián)試驗(yàn)的診斷價值

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

討 論

ADA目前在很多國家已經(jīng)成為診斷結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)檢測項(xiàng)目。梁秋麗等[7]將61項(xiàng)獨(dú)立研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的總體敏感度為0.92(95%CI：0.91～0.93)，特異度為0.90(95%CI：0.89～0.91)。Meta分析結(jié)果表明胸腔積液ADA測定有助于診斷結(jié)核性胸膜炎。研究陽性似然比為8.82，提示結(jié)核性胸膜炎患者ADA檢測結(jié)果為陽性的機(jī)會約為非結(jié)核性胸膜炎患者的9倍。然而，在一些細(xì)菌感染和風(fēng)濕性疾病引起的胸腔積液中ADA活性也有所升高，診斷的特異度降低[8]。

應(yīng)用PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA對病因?qū)W診斷的陽性率明顯高于常規(guī)涂片和培養(yǎng)，因而特別適用于難于培養(yǎng)和生長緩慢的結(jié)核分枝桿菌的診斷。Kalantri等[9]研究顯示結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液實(shí)時熒光TB-DNA-PCR與γ-干擾素及ADA檢測比較，敏感度較低，但陽性似然比更高。TB-DNA-PCR的假陰性結(jié)果目前考慮為胸腔積液樣本中所含結(jié)核分枝桿菌菌量較少的緣故。

近年來，γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)被認(rèn)為是結(jié)核病診斷方面的一個重大突破。外周血IGRA對結(jié)核感染的診斷有較高的敏感度和特異度，但在不同部位，結(jié)核病診斷的敏感度不一致，不能區(qū)分活動性結(jié)核病和潛伏性結(jié)核感染[10]。本研究選取的T-SPOT.TB是目前臨床常用的IGRA檢測方法。范俊等[11]對156例骨關(guān)節(jié)疾病患者的研究發(fā)現(xiàn)：外周血T-SPOT.TB試驗(yàn)作為一種非侵入性且便利的輔助診斷方法，在我國這種結(jié)核病高流行國家的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病中仍有較高的診斷價值。本研究選用外周血T-SPOT.TB試驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)檢測，結(jié)果顯示：在結(jié)核性胸膜炎的診斷中，T-SPOT.TB敏感度為81.76%(242/296)，特異度為73.79%(76/103)。其中，非結(jié)核性胸膜炎組T-SPOT.TB陽性27例，分析資料后發(fā)現(xiàn)18例為惡性胸腔積液(其中1例為肺結(jié)核并發(fā)肺癌)，3例為肺炎旁胸腔積液，2例為漏出性胸腔積液，2例為肺栓塞，1例為乳糜胸，1例為風(fēng)濕病。分析出現(xiàn)假陽性的原因可能是：(1)中國屬于結(jié)核病高流行地區(qū)，結(jié)核潛伏感染(LTBI)者占總?cè)丝诘?4.5%[12]，T-SPOT.TB檢測技術(shù)不能區(qū)分LTBI和活動性結(jié)核病；(2)患者可能存在目前常規(guī)方法尚不能檢出的肺外結(jié)核??；(3)肺癌患者的某些腫瘤抗原與2種結(jié)核抗原存在交叉表位，導(dǎo)致腫瘤患者的T細(xì)胞對ESAT-6或CFP-10產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)；(4)存在感染，Diel等[13]研究發(fā)現(xiàn)，如果炎癥同時并發(fā)短暫的一過性感染，也可出現(xiàn)T-SPOT.TB陽性結(jié)果；(5)存在特殊非結(jié)核分枝桿菌感染，當(dāng)感染堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌等時，T-SPOT.TB檢測可能出現(xiàn)“有反應(yīng)性”的結(jié)果。Lee等[14]對結(jié)核與非結(jié)核性胸腔積液患者的胸腔積液和外周血進(jìn)行T-SPOT.TB檢測，結(jié)果顯示胸腔積液中的敏感度和特異度分別為94.7%、85.7%，外周血的敏感度和特異度分別為77.8%、90.5%。付洪義等[15]應(yīng)用T-SPOT.TB方法檢測，結(jié)果顯示：在老年結(jié)核性胸膜炎患者中，胸腔積液IGRA的敏感度為90.79%，特異度為98.25%，明顯高于外周血的67.11%和84.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。今后可進(jìn)一步研究胸腔積液的T-SPOT.TB檢測，了解其對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值。

Janssens等[16]研究顯示，T-SPOT.TB斑點(diǎn)計數(shù)與結(jié)核病病情活動程度密切相關(guān)。結(jié)核活動度越高，T-SPOT.TB斑點(diǎn)數(shù)呈現(xiàn)越多的趨勢。本研究將外周血T-SPOT.TB的檢測價值提高并進(jìn)行分層，探討對疾病的診斷價值。研究結(jié)果顯示：當(dāng)抗原A孔和B孔斑點(diǎn)數(shù)均>20時，結(jié)核性胸膜炎診斷特異度明顯提高，而敏感度相對較低；當(dāng)發(fā)生胸膜炎時，尤其抗原A孔和B孔斑點(diǎn)數(shù)均>20時，強(qiáng)烈提示結(jié)核性胸膜炎的可能。

Gao等[17]將QFT-GIT 和巢氏PCR法聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合檢測可顯著提高結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度，達(dá)到100.0%，特異度可增至90.0%，認(rèn)為免疫及分子生物學(xué)方法聯(lián)合檢測可顯著提高結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷。Villegas等[18]應(yīng)用胸腔積液ADA、TB-DNA-PCR(結(jié)核分枝桿菌IS6110序列)及IFN-γ聯(lián)合檢測，探討對結(jié)核性胸膜炎患者的診斷意義。結(jié)果顯示，當(dāng)進(jìn)行串聯(lián)試驗(yàn)時，ADA和IFN-γ組合的特異度為98.5%，TB-DNA-PCR和ADA組合的特異度為98.6%，而TB-DNA-PCR和IFN-γ組合的特異度最高，可達(dá)100.0%，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)進(jìn)行并聯(lián)試驗(yàn)時，ADA或IFN-γ組合的敏感度為90.5%，TB-DNA-PCR或IFN-γ組合的敏感度為90.5%，TB-DNA-PCR或ADA組合的敏感度為90.5%，三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，Kalantri等[9]做了同類聯(lián)合檢測試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TB-DNA-PCR或IFN-γ組合在確診的結(jié)核性胸膜炎組的敏感度高達(dá)100.0%，在疑似結(jié)核性胸膜炎組診斷的敏感度高達(dá)96.2%；ADA和IFN-γ組合在確診的結(jié)核性胸膜炎組中，特異度達(dá)到100.0%，在疑似結(jié)核性胸膜炎組，特異度達(dá)到100.0%。

本研究顯示，在結(jié)核性胸膜炎組中，胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB診斷的敏感度分別為90.88%(269/296)、31.42%(93/296)、81.76%(242/296)。胸腔積液ADA診斷的敏感度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；外周血T-SPOT.TB的敏感度高于胸腔積液TB-DNA-PCR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB特異度分別為78.64%(81/103)、97.09%(100/103)、73.79%(76/103)。胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于胸腔積液ADA檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而胸腔積液ADA檢測與外周血T-SPOT.TB的特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合檢測上述3項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示：在串聯(lián)試驗(yàn)中，ADA和TB-DNA-PCR組合、T-SPOT.TB和TB-DNA-PCR組合的特異度較高，均達(dá)到98.06%(101/103)；而三者聯(lián)合檢測時，ADA和TB-DNA-PCR及T-SPOT.TB組合的特異度高達(dá)99.03%(102/103)，能夠更好地降低誤診率；在并聯(lián)試驗(yàn)中，ADA或TB-DNA-PCR組合、ADA或T-SPOT.TB組合、TB-DNA-PCR或T-SPOT.TB組合的敏感度分別為92.57%(274/296)、97.97%(290/296)、94.26%(279/296)。但三者聯(lián)合檢測，ADA或T-SPOT.TB或TB-DNA-PCR組合的敏感度更高，達(dá)到99.32%(294/296)，能夠更好地降低漏診率。

根據(jù)本次研究結(jié)果，提示聯(lián)合檢測胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB是一種快速、敏感度和特異度很高的診斷結(jié)核性胸膜炎的方法。3種檢測方法進(jìn)行串聯(lián)聯(lián)合檢測時，特異度較高，能夠更好地降低誤診率；并聯(lián)聯(lián)合檢測時，敏感度較高，能夠更好地降低漏診率。

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(本文編輯：郭萌)

Evaluation on the combination of three methods for the diagnosis of tuberculous pleurisy

CHENGLi-ping,XIAOHe-ping.

ClinicandResearchCenterofTuberculosis,ShanghaiKeyLabofTuberculosis,ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200433,China

XIAOHe-ping,Email:xiaoheping_sars@163.com

Objective To study the clinical value of combined detection using peripheral blood T-SPOT.TB, pleural effusion adenosine deaminase (ADA) and pleural effusionMycobacteriumtuberculosisDNA fluorescence quantitative polymerase chain reaction (TB-DNA-PCR) for the diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods Three hundred and ninty-nine cases in Shanghai Pulmonary Hospital from January 2012 to May 2014 were retrospectively analyzed, including 296 cases of tuberculous pleurisy and 103 cases of non-tuberculous pleurisy. Every patient was tested with pleural effusion ADA, pleural effusion TB-DNA-PCR and peripheral blood T-SPOT.TB. The sensitivities and specificities of three detections, serial joint detection and parallel joint detection are calculated, respectively. ADA, TB-DNA-PCR and T-SPOT.TB test results were all positive as a positive result in serial joint detection, any one of ADA or TB-DNA-PCR or T-SPOT.TB test results was positive as a positive result in parallel joint detection. Data were compared withχ2test,P<0.05 was considered statistically significant. Results The sensitivities of pleural effusion ADA, pleural effusion TB-DNA-PCR and peripheral blood T-SPOT.TB were 90.88% (269/296), 31.42% (93/296), and 81.76% (242/296), respectively. The sensitivity of T-SPOT.TB was significantly higher than that of TB-DNA-PCR (χ2=152.66，P=0.000)，but significantly lower than that of ADA (χ2=11.23，P=0.000). Their specificities were 78.64% (81/103), 97.09% (100/103), and 73.79% (76/103), respectively. The specifi-city of TB-DNA-PCR was significantly higher than those of T-SPOT.TB (χ2=22.47，P=0.000) and ADA (χ2=16.43，P=0.000), but there was no statistical difference between the specificities of T-SPOT.TB and ADA (χ2=0.67，P=0.513). The sensitivity and specificity of serial joint detection was 28.38% (84/296) and 99.03% (102/103) respectively. The sensitivity and specificity of parallel joint detection was 99.32% (294/296) and 69.90% (72/103), respectively. Conclusion The specificity of the serial joint detection of pleural effusion ADA, pleural effusion TB-DNA-PCR and peripheral blood T-SPOT.TB was higher, better to reduce the misdiagnosis; the sensitivity of the parallel joint detection was higher, better to decrease the missed diagnosis.

Tuberculosis, pleural; Diagnostic techniques and procedures; Pleural effusion; Adenosine deaminase; Polymerase chain reaction; Enzyme-linked immunospot assay

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.013

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心 上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com

2016-06-22)