機(jī)關(guān)門診部診治的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的治療依從性影響因素分析

王宇 方群

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·論著·

機(jī)關(guān)門診部診治的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的治療依從性影響因素分析

王宇 方群

目的 對(duì)機(jī)關(guān)門診部診治的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，為結(jié)核病防治規(guī)劃中相關(guān)策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。方法 選擇2012年3月至2015年2月于解放軍海軍機(jī)關(guān)門診部診治的230例流動(dòng)人口肺結(jié)核患者，其中治療依從性差的患者有43例。利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者一般情況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、病前疾病了解程度、國(guó)家及當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)政策了解情況等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)出問(wèn)卷230份，收回230份，有效問(wèn)卷230份。結(jié)果 治療依從性好組離家前務(wù)農(nóng)者、有醫(yī)療保障者、經(jīng)濟(jì)狀況較好者、接受健康教育者、知曉國(guó)家免費(fèi)政策者構(gòu)成比分別為70.59%(132/187)、69.52%(130/187)、8.56%(16/187)、97.33%(182/187)、80.75%(151/187)，均高于治療依從性差組[構(gòu)成比分別為：27.91%(12/43)、37.21%(16/43)、4.65%(2/43)、60.47%(26/43)、48.84%(21/43)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為25.41、14.38、6.32、50.74、17.23，P值均<0.05)。多因素分析顯示，離家前務(wù)農(nóng)(OR=1.57，95%CI=1.30～6.93)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人(OR=1.48，95%CI=1.26～5.94)、無(wú)醫(yī)療保障(OR=2.32，95%CI=1.02～5.11)、經(jīng)濟(jì)條件差(OR=2.59，95%CI=1.64～10.36)、未接受健康教育(OR=1.75，95%CI=1.03～4.45)等因素會(huì)影響患者治療依從性。 結(jié)論 影響流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性的因素主要包括離家前務(wù)農(nóng)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人、無(wú)醫(yī)療保障、患者未接受健康教育、不知曉國(guó)家免費(fèi)政策等。

結(jié)核, 肺； 居住流動(dòng)性； 藥物治療依從性； 因素分析, 統(tǒng)計(jì)學(xué)

肺結(jié)核是目前嚴(yán)重危害人們健康的疾病之一，經(jīng)呼吸道進(jìn)行傳播[1]。2015年世界衛(wèi)生組織估算全球新發(fā)結(jié)核病患者960萬(wàn)例，我國(guó)是22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，報(bào)告發(fā)病例數(shù)居全球第三，僅次于印度及印度尼西亞，占全球的10%[2]。近年來(lái)我國(guó)結(jié)核病防治工作雖取得了很大成效，但肺結(jié)核疫情下降緩慢，隨著人口數(shù)量的增加及人群流動(dòng)性加大，對(duì)結(jié)核病疫情的防控提出了更高要求，流動(dòng)人口結(jié)核病防控已成為我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃中亟需解決的重點(diǎn)問(wèn)題之一[3]。本研究采取問(wèn)卷調(diào)查的研究方法，分析影響流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性的相關(guān)因素，為結(jié)核病防治規(guī)劃中相關(guān)策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場(chǎng)及研究對(duì)象

1.研究現(xiàn)場(chǎng)：解放軍海軍機(jī)關(guān)門診部。

2.研究對(duì)象與排除標(biāo)準(zhǔn)：2012年3月至2015年2月，搜集經(jīng)過(guò)臨床綜合診斷確診的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者230例。按照治療依從性情況分為兩組，其中治療依從性差組患者43例，治療依從性好組患者187例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：同城市間流動(dòng)人口、一次性就診患者和因不良反應(yīng)中斷治療的患者。

3.研究對(duì)象的一般情況：我門診部 230例中以男性、青壯年為主，職業(yè)以工人為主，文化程度以高中及中專以下為主，多為已婚，大部分有醫(yī)療保障。研究對(duì)象的一般情況見(jiàn)表1。

二、調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查方法

通過(guò)咨詢專家擬定調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、離家前是否務(wù)農(nóng)、現(xiàn)從事職業(yè)是否為工人、醫(yī)療保障、經(jīng)濟(jì)狀況、患病前對(duì)結(jié)核病知識(shí)了解情況、接受健康教育情況、國(guó)家免費(fèi)政策和本地流動(dòng)人口結(jié)核病免費(fèi)政策了解情況等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行一對(duì)一詢問(wèn)式調(diào)查，問(wèn)卷由工作人員填寫。問(wèn)卷調(diào)查工作人員由課題組統(tǒng)一培訓(xùn),本研究接受調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查的患者均同意并簽署知情同意書。共發(fā)出問(wèn)卷230份，回收230份，問(wèn)卷有效率為100%。

三、指標(biāo)定義

1.流動(dòng)人口：某轄區(qū)內(nèi)暫住時(shí)間≥3個(gè)月或期望居住時(shí)間>3個(gè)月的非本地戶籍人口，其中排除參軍、探親、旅游等情況。

2.治療依從性：按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[4]，規(guī)則治療指全療程患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%。未完成規(guī)則治療即為治療依從性差。

表1 臨床綜合診斷確診的130例流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的一般情況

3.經(jīng)濟(jì)條件：月收入>3000元為較好，2000～3000元為一般，<2000元為較差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)每份調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行雙盲錄入，資料錄入完成后抽取5%的資料進(jìn)行復(fù)核，一致率達(dá)到100%。采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)調(diào)查對(duì)象一般社會(huì)學(xué)特征進(jìn)行描述性分析，用χ2檢驗(yàn)比較影響流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，將單因素分析的所有變量進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

結(jié) 果

一、流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性的單因素分析

230例患者中43例治療依從性差(18.70%)，187例治療依從性好(81.30%)。治療依從性好組離家前務(wù)農(nóng)者、有醫(yī)療保障者、經(jīng)濟(jì)狀況較好者、接受健康教育者、知曉國(guó)家免費(fèi)政策者構(gòu)成比均高于治療依從性差組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同社會(huì)學(xué)特征在流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性好與差兩組間的單因素分析

二、流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性的多因素分析

以治療依從性為因變量，以單因素分析的所有變量為自變量分別引入非條件logistic回歸模型，相關(guān)賦值見(jiàn)表3。結(jié)果表明：離家前務(wù)農(nóng)(1.57，1.30～6.93)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人(1.48，1.26～5.94)、無(wú)醫(yī)療保障(2.32，1.02～5.11)、經(jīng)濟(jì)條件差(2.59，1.64～10.36)、未接受健康教育(1.75，1.03～4.45)是影響患者治療依從性的危險(xiǎn)因素(表4)。

表3 各變量的賦值情況

討 論

2015年后全球結(jié)核病控制策略的總體目標(biāo)是在2035年終止結(jié)核病的流行，即至2035年在2015年的基礎(chǔ)上結(jié)核病死亡例數(shù)減少95%，發(fā)病例數(shù)減少90%[5]。終止結(jié)核病的流行最根本的策略是以患者為中心，發(fā)現(xiàn)和治愈所有的肺結(jié)核患者。治療依從性差的患者容易導(dǎo)致治療失敗，不但可能繼續(xù)成為傳染源，還可能發(fā)展成為耐藥肺結(jié)核，造成更為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，使得結(jié)核病控制難度大大提高[6-7]?！笆濉逼陂g，我國(guó)流動(dòng)人口年均增長(zhǎng)約800萬(wàn)人，2014年年末達(dá)到2.35億人，流動(dòng)人口作為社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中一個(gè)特殊群體，對(duì)結(jié)核病疫情控制的影響不容忽視[8]。有研究顯示，我國(guó)流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)，患者具有流動(dòng)性強(qiáng)、結(jié)核病患病率高和患病后治療管理困難等特點(diǎn)，其中治療依從性差以中斷治療和間斷用藥為主要表現(xiàn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，離家前務(wù)農(nóng)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人、無(wú)醫(yī)療保障、經(jīng)濟(jì)條件差、患者未接受健康教育等為導(dǎo)致流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性差的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性與職業(yè)類型相關(guān)[10-13]，本研究提示工人的治療依從性差，可能與患者工作繁重且對(duì)自身疾病重視程度不夠等因素相關(guān)。同時(shí)，職業(yè)與經(jīng)濟(jì)條件多有相關(guān)[14-16]，流動(dòng)人口肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)水平一般且收入多不穩(wěn)定、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，雖然國(guó)家及各地方政府針對(duì)肺結(jié)核患者提供了相關(guān)免費(fèi)政策，但患者仍需承擔(dān)較高的醫(yī)療支出，因其流動(dòng)性在醫(yī)療保障及社會(huì)支持方面較缺乏，因此導(dǎo)致中斷治療。姜世聞和劉小秋[17]報(bào)告的全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病項(xiàng)目中接受交通補(bǔ)助和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助患者，以及只接受交通補(bǔ)助患者的療程完成率都超過(guò)90%，高于無(wú)任何補(bǔ)助的患者(78.0%)，兩個(gè)組患者丟失率和遷出率都低于沒(méi)有補(bǔ)助的患者。此外，隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變，臨床工作者逐漸認(rèn)識(shí)到在疾病治療過(guò)程中不僅要重視生物因素的作用，更要重視社會(huì)心理因素對(duì)結(jié)核病患者的影響，患者發(fā)病后是否接受健康教育十分重要[18-19]，可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，了解到治療依從性的重要，陳珣珣等[20]通過(guò)對(duì)患者提供心理干預(yù)措施，建立起患者與醫(yī)生的良好醫(yī)患關(guān)系，患者服藥依從性顯著提高。

綜上所述，影響流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性的因素主要包括離家前務(wù)農(nóng)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人、無(wú)醫(yī)療保障、經(jīng)濟(jì)條件差及患者未接受健康教育情況等。因此，建議未來(lái)制定流動(dòng)人口肺結(jié)核防治策略中首先應(yīng)考慮提高患者的保障措施，在確保流動(dòng)人口肺結(jié)核患者可獲得與本地區(qū)患者同等優(yōu)惠政策的基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，特別是經(jīng)濟(jì)條件較差患者，減輕患者負(fù)擔(dān)；此外還應(yīng)加大對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。當(dāng)然，影響流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療依從性的因素眾多，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理工作流程、建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，最終形成綜合防治模式[21-22]。

表4 不同社會(huì)學(xué)特征在230例流動(dòng)人口肺結(jié)核患者對(duì)治療依從性的多因素logistic回歸分析

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(本文編輯：王然 薛愛(ài)華)

Analysis of factors affecting treatment compliance of outpatient with pulmonary tuberculosis in floating population

WANGYu*，F(xiàn)ANGQun.

*OutpatientDepartmentofPeople’sLiberationArmyNavy,Beijing100120，China

Correspondingauthor:FANGQun，Email：fangqun@chinatb.org

Objective To analyze the factors affecting treatment compliance of outpatient with pulmonary tuberculosis in floating population, to provide reference for TB control strategy. Methods Two hundred and thirty cases of pulmonary tuberculosis from mobile population of Outpatient Department of People’s Liberation Army Navy during 2012.3-2015.2 were involved in the study, 43 cases of the patients had poor compliance. Self-designed questionnaire was used to investigate the general condition of patients, occupation, economic status, knowledge, related policies. A total of 230 questionnaires were issued, and 230 copies were valid. Results The proportions of former farmers, having medical security, having better economic conditions, receiving health education, knowing the national free policy in treatment compliance group were 70.59%(132/187), 69.52%(130/187), 8.56%(16/187), 97.33%(182/187), 80.75%(151/187), respectively, higher than poor compliance group ((27.91%(12/43), 37.21%(16/43), 4.65%(2/43), 60.47%(26/43), 48.84%(21/43), respectively;χ2=25.41, 14.38, 6.32, 50.74, 17.23, allPvalues<0.05). The multivariate analysis showed that former farmers (OR=1.57, 95%CI=1.30-6.93), workers (OR=1.48, 95%CI=1.26-5.94), had no health insurance (OR=2.32, 95%CI=1.02-5.11), poor economic conditions (OR=2.59, 95%CI=1.64-10.36) and receiving no health education (OR=1.75, 95%CI=1.03-4.45) were the risk factors for poor treatment compliance. Conclusion The factors influencing treatment compliance of pulmonary tuberculosis in mobile population are former farmers, workers, no medical insurance, not receiving health education and unaware of free treatment policy.

Tuberculosis, pulmonary; Residential mobility; Medication adherence; Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.018

100120 北京，中國(guó)人民解放軍海軍機(jī)關(guān)門診部(王宇)；中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心辦公室(方群)

方群，Email：fangqun@chinatb.org

2016-09-27)