選擇性肝血流阻斷技術(shù)用于腹腔鏡下左半肝切除術(shù)效果觀察

岑榮飛

(黔南州人民醫(yī)院，貴州都勻558000)

選擇性肝血流阻斷技術(shù)用于腹腔鏡下左半肝切除術(shù)效果觀察

岑榮飛

(黔南州人民醫(yī)院，貴州都勻558000)

目的 探討選擇性肝血流阻斷技術(shù)用于腹腔鏡下左半肝切除術(shù)的臨床效果。方法 選擇腹腔鏡下行左半肝切除術(shù)的老年患者72例，根據(jù)術(shù)中血流阻斷技術(shù)不同分為觀察組、對照組各36例。對照組術(shù)中采用肝門血流阻斷法，觀察組術(shù)中采用選擇性肝血流阻斷技術(shù)。記錄兩組術(shù)中門靜脈左支阻斷時間、術(shù)中出血量，手術(shù)時間，手術(shù)前后肝功能變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，門靜脈左支阻斷時間、手術(shù)時間及住院時間均短于對照組(P均<0.05)。兩組術(shù)后血清白蛋白、總膽紅素、ALT水平均較術(shù)前降低，但觀察組降低更明顯(P均<0.05)。觀察組及對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%(3/36)、22.2%(8/36)，兩組比較P<0.05。結(jié)論 選擇性肝血流阻斷技術(shù)用于腹腔鏡下左半肝切除術(shù)效果較好。

肝切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；選擇性肝血流阻斷技術(shù)；老年人

腹腔鏡下左半肝切除術(shù)是左半肝病變手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1，2]。以往術(shù)中主要采用肝門血流阻斷法，但手術(shù)過程有大出血、空氣栓塞等風(fēng)險[3]。近年來隨著對肝臟血流阻斷認識的深入，發(fā)現(xiàn)選擇性血流阻斷技術(shù)不但可達到控制術(shù)中出血的目的，還能精確標(biāo)志肝預(yù)切除線，減少健側(cè)肝蒂損傷的機會。2012年8月～2015年8月，我們觀察了選擇性肝血流阻斷技術(shù)用于腹腔鏡下左半肝切除術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院行腹腔鏡下左半肝切除術(shù)的老年患者72例，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級。其中，男34例、女38例，年齡(70.7±10.3)歲；疾病類型：左半肝腫瘤性病變53例，其中肝血管瘤27例[均為單發(fā)病灶，腫瘤直徑(10.9±3.1)cm]、原發(fā)性肝癌15例[均為單發(fā)病灶，腫瘤直徑(5.6±2.3)cm]、轉(zhuǎn)移性肝癌11例[單發(fā)病灶7例、2個病灶4例，腫瘤直徑(5.6±1.2)cm]，左半肝膽管多發(fā)結(jié)石19例。根據(jù)術(shù)中血流阻斷技術(shù)不同分為觀察組、對照組各36例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用腹腔鏡下左半肝切除術(shù)。對照組術(shù)中采用肝門血流阻斷法(Pringle法)：將F8導(dǎo)尿管從肝十二指腸韌帶繞過，將導(dǎo)尿管兩端從橡膠套管穿過，切肝過程中將導(dǎo)尿管拉緊，同時用血管鉗鉗夾固定以阻斷入肝血流。觀察組術(shù)中采用選擇性肝血流阻斷術(shù)：全身麻醉后，患者取頭高腳低仰臥位，術(shù)者位于患者左側(cè)，于臍上10 mm作皮膚切口，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力為12 mmHg。將10 mm Trocar放置于臍上切口處作為觀察孔，將12 mm Trocar放置于左鎖骨中線肋緣下2～3 cm處作為主操作孔，將5 mm Trocar分別放置于腋前線1 cm、右肋緣下鎖骨中線切口處作為副操作孔。將30°鏡放置在觀察孔內(nèi)，常規(guī)探查腹腔。用超聲刀將肝胃韌帶離斷，于肝十二指腸韌帶左緣分離肝固有動脈、肝左動脈等，采用可吸收生物夾或Hemolok夾夾閉并離斷肝左動脈，于肝左動脈后方小心分離門靜脈左支，用可吸收生物夾輕柔夾閉，選擇性肝血流阻斷術(shù)完成。用超聲刀將肝圓韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶等依次離斷，游離左半肝并顯露第二肝門。沿左半肝缺血線左側(cè)電鉤標(biāo)記肝切線，用超聲刀對肝實質(zhì)進行離斷；用可吸收夾分次夾閉并離斷左肝靜脈及分支。檢查肝斷面膽汁滲漏及出血情況，必要時用4-0 Prolene線縫合。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄兩組術(shù)中門靜脈左支阻斷時間、術(shù)中出血量及手術(shù)時間；手術(shù)前后采集清晨空腹靜脈血，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白、總膽紅素、ALT；術(shù)后并發(fā)癥(如左膈下積液、肝臟出血、感染等)發(fā)生情況及住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組門靜脈左支阻斷時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較 見表1。

表1 兩組門靜脈左支阻斷時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

注：與同組手術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組手術(shù)后比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)左膈下積液2例、肝臟出血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%(3/36)；對照組術(shù)后出現(xiàn)左膈下積液3例、肝臟出血2例、感染3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%(8/36)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.02，P<0.05)。

3 討論

肝臟外科手術(shù)發(fā)展的方向是精準(zhǔn)、微創(chuàng)。腹腔鏡下左半肝切除術(shù)逐漸成為左半肝病變外科手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。以往腹腔鏡下肝切除術(shù)采用Pringle法[4，5]，但易致胃腸道淤血，腸道細菌和內(nèi)毒素易位，不但會引起腸黏膜損傷，也會影響肝臟再生。

與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短，患者痛苦小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[4]；但二者術(shù)后生存率、局部腫瘤復(fù)發(fā)率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。目前腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證有所擴大，已不僅局限于外周腫塊的局部切除，半肝甚至中肝葉切除也成為手術(shù)適應(yīng)證。但腹腔鏡手術(shù)的順利進行受術(shù)中出血及空氣栓塞的影響。肝臟血流控制技術(shù)是減少出血的關(guān)鍵措施。Pringle法雖簡單有效，但易致門靜脈淤血，術(shù)后易出現(xiàn)肝損傷等并發(fā)癥。近年來選擇性肝血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡下肝切除術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛[6～10]。該技術(shù)不但可控制術(shù)中出血，還能精確標(biāo)志肝預(yù)切除線，減少健側(cè)肝蒂損傷的機會。具有以下優(yōu)點：①能使胃腸道血流通過對側(cè)肝臟回流到人體循環(huán)，避免胃腸道血流淤滯、腸道細菌易位以及腸黏膜損傷的出現(xiàn)；②保留一側(cè)肝的血供不受影響，可避免缺血再灌注損傷，特別適用于伴有肝硬化等基礎(chǔ)疾病患者；③不受時間限制，便于術(shù)中操作，不會因肝門血流阻斷時間限制，不得不快速切除肝臟而導(dǎo)致附近血管緊鄰組織損傷[11，12]。

本研究觀察組門靜脈左支阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后血清ALT水平低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與以往文獻[13～15]報道一致。說明選擇性肝血流阻斷技術(shù)用于腹腔鏡下左半肝切除術(shù)的臨床效果較好。

[1] 張成武，趙大建，劉杰，等.不同肝血流阻斷方法對半肝切除手術(shù)預(yù)后的影響[J].中華普通外科雜志，2012，27(6)：463-466.

[2] 陽書華，黃明文，徐智，等.肝段門靜脈球囊導(dǎo)管阻斷聯(lián)合區(qū)域性肝動脈阻斷在肝癌肝切除術(shù)的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志，2011，31(4)：319-321.

[3] 晏益核，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡肝切除術(shù)中肝靜脈阻斷可行性分析[J].中國實用外科雜志，2013，33(3)：208-210.

[4] 劉松陽，王廣義，劉凱，等.經(jīng)腹腔鏡不阻斷肝門行肝切除術(shù)47例[J].腹部外科，2012，25(2)：88-89.

[5] 張登明，甄作均，陳煥偉，等.腹腔鏡捆綁式肝局部血流阻斷技術(shù)與Pringle法隨機對照研究[J].中國實用外科雜志，2012，32(10)：839-840.

[6] 蔡柳新，程敏玲，杜學(xué)峰，等.選擇性半肝血流阻斷下腹腔鏡右半肝切除術(shù)七例[J].中華普通外科雜志，2012，27(6)：459-462.

[7] 劉宇斌.腹腔鏡肝切除術(shù)治療老年非邊緣部位小肝癌的臨床價值[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(23)：5870-5871.

[8] 江文樞，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡左半肝切除術(shù)28例報告[J].中國實用外科雜志，2008，28(2)：128-129.

[9] 俞廣進，李立翔，熊其如.選擇性半肝血流阻斷和Pringle′s法對肝切除術(shù)后患者肝功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2006，46(36)：71-72.

[10] 朱立東，陳孝平.SHVE在規(guī)則性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2007，47(30)：61-62.

[11] 賈長庫，陳有科，符譽，等.選擇性肝血流阻斷解剖性肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除術(shù)[J].中華消化外科雜志，2013，12(9)：659-662.

[12] 張志華，郭曉東，趙新，等.腹腔鏡肝部分切除術(shù)中肝血流阻斷方法的選擇及對患者肝功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2014，14(16)：3106-3108，3122.

[13] 王同祥，高才兵，吳紹新，等.40例手輔式腹腔鏡左半肝切除術(shù)的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(23)：2989-2990.

[14] 古立誠，朱光輝，溫敏杰，等.手輔式腹腔鏡左半肝切除術(shù)的近期療效觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(15)：2630-2632.

[15] 陳德興，徐剛，王偉，等.腹腔鏡左半肝切除術(shù)4例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1)：53-56.

黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校科研基金項目(QNYZ201422)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.016

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1002-266X(2016)24-0047-02

2015-11-19)