立體定向與開顱手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血的效果探討

李 峰 張繼偉

沈陽急救中心神經(jīng)外科 沈陽 110006

立體定向與開顱手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血的效果探討

李 峰 張繼偉

沈陽急救中心神經(jīng)外科 沈陽 110006

目的 探討立體定向與開顱手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血的效果。方法 選取90例基底節(jié)高血壓腦出血患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組，觀察組行立體定向抽吸術(shù)治療，對照組行開顱手術(shù)，采用神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、生活質(zhì)量評分(ADL)評估2組術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、拔管時間顯著短于對照組；觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組恢復(fù)良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評分顯著低于對照組，ADL評分、GCS評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 立體定向抽吸術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血療效顯著。

腦出血；基底節(jié)；高血壓；立體定向；開顱手術(shù)

本研究探討立體定向術(shù)與開顱手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血的療效，分析立體定向手術(shù)治療的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有高血壓史；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)身體狀態(tài)良好；(4)均伴不同程度的意識障礙、錐體束征陽性表現(xiàn)；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，均自愿簽署知情同意書與手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由其他因素，如腦靜脈畸形、血液病等誘發(fā)腦出血；(2)重度昏迷；(3)嚴(yán)重心肺功能障礙；(4)腦外傷出血。

1.2 一般資料 選取2008-09—2014-09我院收治的90例基底節(jié)高血壓腦出血患者為研究對象，男57例，女33例，年齡45～72歲，平均(58.32±4.29)歲；出血量30～60 mL，平均(46.29±5.28)mL；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)4～10分，平均(6.36±1.85)分。根據(jù)手術(shù)類型分為對照組和觀察組，2組性別、年齡、出血量、GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 觀察組行立體定向抽吸術(shù)。術(shù)前行局麻，將患者頭部固定于枕托上，行CT定位，將CT圖像中血腫最大截面次低平面作為靶平面，確定手術(shù)靶點，常規(guī)消毒，鋪設(shè)消毒巾，調(diào)整導(dǎo)向器的位置，避開重要區(qū)域于距離血腫最近處行顱內(nèi)鉆孔，骨孔大小為1 cm左右，電凝并取“十”字切口切開硬腦膜，按照導(dǎo)向儀設(shè)定的方向，經(jīng)靶點置入細(xì)穿刺針，并行血腫抽吸術(shù)。術(shù)后固定引流管，縫合頭皮。術(shù)后每日經(jīng)引流管注入尿激酶2萬U，2次/d，2 h后開放，3～5 d拔出引流管。對照組行開顱清除血腫去骨瓣術(shù)。根據(jù)CT掃描確定血腫部位，并以此為中心，取手術(shù)切口，呈U形，經(jīng)側(cè)裂進(jìn)入血腫腔，清除腦血腫；術(shù)中在無張力下縫合硬腦膜組織，并行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后留置引流管。2組術(shù)后均密切監(jiān)測患者生命體征，并予以對癥系統(tǒng)治療，定期復(fù)查CT。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后1個月行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估預(yù)后?；謴?fù)良好：有輕度殘疾，但未對正常生活造成影響；輕度殘疾：存在殘疾，但可獨立生活；重度殘疾：殘疾，日常生活需要照料；植物生存；死亡。入院時、治療6周后行神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，總分0～45分，分值越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。采用Barthel指數(shù)行日常生活質(zhì)量評分(ADL)，總分0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越高。記錄2組術(shù)后再出血率。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 觀察組手術(shù)時間、拔管時間顯著短于對照組，觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標(biāo)對比

2.2 臨床療效 觀察組恢復(fù)良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效對比 [n(%)]

2.3 NIHSS評分與ADL評分 2組治療前NIHSS評分、ADL評分、GCS評分無顯著差異(P>0.05)，治療后NIHSS評分均下降，ADL評分、GCS評分均上升，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評分顯著低于對照組，ADL評分、GCS評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS、ADL與GCS評分對比，分)

2.4 再出血率 觀察組中2例(4.44%)再出血，對照組無1例再出血，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

基底節(jié)高血壓腦出血是臨床常見疾病之一，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢。顱內(nèi)出血會壓迫腦組織，導(dǎo)致其出現(xiàn)變形或移位，若治療不當(dāng)，可能加重病情，誘發(fā)不良預(yù)后。研究證實，對于出血量高于30 mL的患者，應(yīng)手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫，降低顱腦壓，減少對周圍組織的壓迫，減輕神經(jīng)功能受損程度[1-2]。

臨床常采用開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血，能夠及時清除顱內(nèi)血腫，解除占位效應(yīng)，但存在手術(shù)時間長、術(shù)中創(chuàng)傷大等缺陷，局限其臨床應(yīng)用[3]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，立體定向手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療高血壓腦出血中，術(shù)中在CT和立體定向儀輔助下穿刺，盡量避開重要血管和功能區(qū)，有利于減少術(shù)中創(chuàng)傷；手術(shù)時間短，可盡快清除患者顱內(nèi)血腫[4]。不同于開顱手術(shù)，立體定向抽吸術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可在局麻下行手術(shù)操作；(2)能夠減小術(shù)中穿刺誤差，減少對腦組織的損傷；(3)縮短操作時間短，可盡快解除顱內(nèi)占位性病變；(4)術(shù)后無需進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房；也可以適用于年齡大、不耐受開顱手術(shù)、腦萎縮、身體狀態(tài)差的高血壓腦出血患者[5]。

本研究表明，立體定向手術(shù)治療基底節(jié)腦出血可減少術(shù)中創(chuàng)傷，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。何書為等[6]研究發(fā)現(xiàn)，立體定向組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組，證實了本研究結(jié)果。為提高立體定向手術(shù)效果，需注意以下幾點：(1)應(yīng)掌握立體定向手術(shù)禁忌證，對于出血量超過60 mL、存在腦疝者，選擇開顱術(shù)治療；(2)選擇距離血腫最大層面中心最近處穿刺，縮短穿刺距離，減少對腦組織的損傷；(3)術(shù)中合理控制血腫抽吸量，術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶，預(yù)防再次出血；(4)術(shù)中嚴(yán)格無菌操作程序，降低術(shù)后顱內(nèi)感染率[7]。雖立體定向手術(shù)可減少術(shù)中創(chuàng)傷，但對手術(shù)設(shè)備有特殊要求、適用于出血量30～60 mL的患者、無法在直視下行徹底止血者，臨床應(yīng)用存在局限性，仍無法完全取代開顱手術(shù)[8]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證下，立體定向抽吸術(shù)治療基底節(jié)腦出血安全有效，能夠減少神經(jīng)功能損傷，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

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[3] 綦斌，左程，鄔巍，等.立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)輔助尿激酶灌洗治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].中華實驗外科雜志，2014，31(1)：205.

[4] 馬濤，張玉磊，孫政，等.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(12)：2 114-2 115.

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[7] 郭衛(wèi)東.經(jīng)顳部立體定向術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(4)：596-597.

[8] 楊光.小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)與顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效對比[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(5)：85-86.

(收稿2015-05-15)

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