人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過治療肝衰竭并肝性腦病臨床觀察

侯環(huán)榮 尚 佳 康 誼 李玉魁 梁首勤 曹永革 曾艷麗 彭 真 殷 輝

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院)感染性疾病科 鄭州 450003

人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過治療肝衰竭并肝性腦病臨床觀察

侯環(huán)榮 尚 佳△康 誼 李玉魁 梁首勤 曹永革 曾艷麗 彭 真 殷 輝

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院)感染性疾病科 鄭州 450003

目的 探討人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過治療肝衰竭并肝性腦病的療效。方法 回顧性分析69例肝衰竭并肝性腦病患者，在綜合內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上予PE聯(lián)合HF治療，觀察對(duì)肝性腦病不同分期的治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 PE聯(lián)合HF治療后，患者消化道癥狀均有所改善，黃疸減輕，精神神經(jīng)癥狀均有所好轉(zhuǎn)，其中Ⅰ期肝性腦病35例、Ⅱ期17例、Ⅲ期4例均神志轉(zhuǎn)清、撲翼樣震顫消失、氨臭味消失，Ⅱ期1例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例精神神經(jīng)癥狀減輕、昏迷變淺，Ⅲ期3例、Ⅳ期5例無變化；治療后TBIL、ALT、AST、血氨、UREA、Cr均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PTA、鉀、鈉、氯、鈣與治療前比較均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；總有效率88.41%，不良反應(yīng)發(fā)生率14.02%，經(jīng)對(duì)癥處理均緩解并完成PE聯(lián)合HF治療。結(jié)論 PE聯(lián)合HF治療是一種安全有效治療肝衰竭并肝性腦病的方法。

血漿置換；血液濾過；肝衰竭；肝性腦病

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，常可導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡，有研究報(bào)道其病死率可達(dá)50%～80%[1]。人工肝血漿置換(plasma exchange，PE)聯(lián)合血液濾過(hemofiltration，HF)治療肝衰竭及其并發(fā)癥已取得顯著療效，明顯降低了肝衰竭的病死率[2]。現(xiàn)回顧性分析我院2010-05—2015-05收治的PE聯(lián)合HF治療肝衰竭并HE患者69例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集69例均為我院2010-05—2015-05住院的肝衰竭并HE患者，在綜合內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上予PE聯(lián)合HF治療，男41例，女28例，平均年齡(38.5±15.1)歲；共行PE聯(lián)合HF治療271例次，平均3.93次/例，平均3～5 d進(jìn)行1次治療；肝衰竭診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝衰竭診療指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)4例，亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)11例，慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)24例,慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)30例；病因分類：病毒性肝炎50例(乙型病毒性肝炎46例，戊型病毒性肝炎4例)，酒精性1例，藥物性肝損害13例，自身免疫性肝病4例，肝豆?fàn)詈俗冃?例；誘發(fā)因素：上消化道出血15例，水電解質(zhì)紊亂10例，感染11例，便秘8例，酗酒1例，放腹水3例，高蛋白飲食11例，原因不明10例；HE分級(jí)按照West-Haven標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅰ期35例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。

1.2 治療方法 患者臥床休息、補(bǔ)充足夠的能量和維生素、低蛋白飲食、維持水電解質(zhì)平衡的同時(shí)，給予乳果糖口服液、血漿、白蛋白針、促肝細(xì)胞生長素針、腺苷蛋氨酸針、谷氨酸鈉針、谷氨酸鉀針、精氨酸針、門冬氨酸鳥氨酸針、抗病毒(恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定等)、甘露醇注射液和灌腸等綜合內(nèi)科治療，并予PE聯(lián)合HF治療。PE、HF治療所用儀器為日本旭化成ACH-10血液凈化裝置。觀察治療前后患者精神神經(jīng)癥狀、消化道癥狀、黃疸、撲翼樣震顫及神經(jīng)體征等。每次治療前后均實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)，電解質(zhì)，如血清鈉(Na)、鉀(K)、氯(Cl)、鈣(Ca)，腎功能，如尿素(UREA)、肌酐(Cr)，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)，血氨(NH3)等。

1.3 療效判定 (1)顯效：精神神經(jīng)癥狀及各種神經(jīng)體征消失，神志轉(zhuǎn)清，黃疸消退，并發(fā)癥治愈，肝功能基本正常；(2)有效：精神神經(jīng)癥狀態(tài)減輕，昏迷變淺，黃疸下降，并發(fā)癥控制，肝功能好轉(zhuǎn)；(3)無效：精神神經(jīng)癥狀或昏迷無變化或加重，肝功能衰竭或因并發(fā)癥死亡，放棄治療或自動(dòng)出院。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征變化 治療后患者消化道癥狀均有所改善，黃疸減輕，其中Ⅰ期肝性腦病35例、Ⅱ期17例、Ⅲ期4例神志轉(zhuǎn)清、撲翼樣震顫消失、氨臭味消失，Ⅱ期1例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例精神神經(jīng)癥狀減輕、昏迷變淺，Ⅲ期3例、Ⅳ期5例無變化。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

2.2.1 肝功能、凝血功能、血氨變化：治療后ALT、AST、TBIL、血氨均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PTA與治療前比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TP、ALB變化值無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后肝功能、凝血功能、血氨的變化比較±s)

2.2.2 腎功能、電解質(zhì)的變化比較：治療后UREA、Cr均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鉀、鈉、氯、鈣均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后腎功能、電解質(zhì)的變化比較±s)

2.3 療效分析 本組顯效56例，有效5例，無效8例，總有效率88.41%。

2.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)共發(fā)生38例次，發(fā)生率14.02%，其中血漿過敏19例次，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹等，8例次發(fā)生一過性低血壓，11例次發(fā)生輕度手足抽搐，經(jīng)對(duì)癥處理均緩解并完成治療，未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

肝衰竭是臨床常見的危重癥候群，一旦并發(fā)HE預(yù)后極差，常見的病因是病毒性肝炎。本研究中，69例肝衰竭并HE的患者中病毒性肝炎50例(72.46%)，以乙型病毒性肝炎為主，其他病因有酒精性、藥物性肝損害、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?/p>

HE又稱肝昏迷，是一種以神經(jīng)精神癥狀為主，伴肝功能障礙或門體分流的疾病，臨床表現(xiàn)為性格智力改變、行為失常、意識(shí)障礙和昏迷等，是各種終末期肝病最常見的死亡原因之一，顯著影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命，及早診斷和治療具有重要意義；發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確，有關(guān)HE的發(fā)病機(jī)制有諸多學(xué)說，其中關(guān)于氨中毒學(xué)說的研究最多，其次是氨基酸代謝不平衡及假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說。HE治療的原則是尋找、去除誘因，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少腸源性氨和毒素生成及吸收，保護(hù)肝功能和促進(jìn)肝細(xì)胞再生、介質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，積極防治并發(fā)癥，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，預(yù)防呼吸道感染，改善肝及腦的供氧狀態(tài)，防止出血、休克等，采取綜合性、多環(huán)節(jié)的治療方案。

人工肝PE聯(lián)合HF治療肝衰竭并HE的機(jī)制是清除體內(nèi)大量的大、中、小分子毒性物質(zhì)，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)贏得時(shí)間，使損傷的肝細(xì)胞得以再生，最終獲得生存，改善HE患者臨床癥狀，減少并發(fā)癥。本研究表明，人工肝PE聯(lián)合HF治療肝衰竭并HE療效顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，經(jīng)對(duì)癥處理均可完成治療，說明PE聯(lián)合HF是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。

[1] Shizuma T, Fukuyama N. Investigation into bacteremia and spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis in Japan[J].Turk J Gastroenterol,2012,23(2):122-126.

[2] 王銀銀,黃建榮.人工肝治療肝衰竭研究進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2014,31(8):509-512.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南[J].實(shí)用肝臟病雜志,2013,16(3):210-216.

[4] Zhan T, Stremmel W. The diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy [J].Dtsch Arztebl Int,2012,109(10):180-187.

(收稿 2015-06-01)

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：201303120)；國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目

尚佳，主任醫(yī)師，E-mail：shangjia666@126.com

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1673-5110(2016)07-0079-02