自體骨髓干細(xì)胞動員聯(lián)合醒腦靜治療腦損傷臨床研究

李志營 夏 云 郭曉鶴 楊偉科 王占偉

1)鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450000 2)鄭州市衛(wèi)生學(xué)校 鄭州 450005

自體骨髓干細(xì)胞動員聯(lián)合醒腦靜治療腦損傷臨床研究

李志營1)夏 云2)郭曉鶴1)楊偉科1)王占偉1)

1)鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450000 2)鄭州市衛(wèi)生學(xué)校 鄭州 450005

目的 探討自體骨髓干細(xì)胞(BMSCs)動員聯(lián)合醒腦靜治療顱腦損傷的臨床療效和安全性。方法 選取鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷患者67例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組34例和觀察組33例，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用醒腦靜聯(lián)合自體BMSCs動員治療，治療前后采用格拉斯哥評分(GCS)和神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評價療效，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血CD133+/CD34+比例，觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 治療后觀察組GCS評分明顯升高，NIHSS評分明顯降低，外周血CD34CD133占外周血單核細(xì)胞比率升高顯著，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療及隨訪期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 自體BMSCs動員聯(lián)合醒腦靜可有效促進(jìn)顱腦損傷患者神經(jīng)損傷修復(fù)，顯著改善患者神經(jīng)功能。

顱腦損傷；骨髓干細(xì)胞；醒腦靜

顱腦損傷(TBI)引起腦組織廣泛性損害，導(dǎo)致其意識恢復(fù)緩慢或植物生存狀態(tài)，同時常遺留有偏癱、認(rèn)知、學(xué)習(xí)及記憶功能下降等神經(jīng)功能缺損癥狀[1]。損傷早期微環(huán)境修復(fù)與神經(jīng)再生是提高顱腦損傷救治水平的重要因素。骨髓干細(xì)胞(bone marrow stem cells)以其無創(chuàng)性且具備干細(xì)胞向神經(jīng)細(xì)胞分化的優(yōu)勢，在中樞神經(jīng)組織損傷修復(fù)的治療中具有廣闊的應(yīng)用前景[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]，醒腦靜注射液能夠有效減少氧化應(yīng)激與血管炎癥，減輕腦組織缺血、缺氧及再灌注損傷等，對腦損傷患者的促醒、神經(jīng)修復(fù)具有重要作用。本研究主要探討自體骨髓干細(xì)胞動員聯(lián)合醒腦靜治療顱腦損傷的臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-06—2015-03鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者67例，男36例，女31例；年齡18～60歲；受傷至就診時間20～290 min，平均(38.54±11.36)min。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT或MRI檢查確診為中、重度顱腦損傷，入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)3～8分；(2)出現(xiàn)意識障礙、偏癱、言語障礙及大小便障礙等明確的神經(jīng)功能缺失癥狀,而無心、肝、腎、肺等重大嚴(yán)重器質(zhì)性臟器病變者；(3)治療前收縮壓<26.7 kPa，舒張壓<16.0 kPa；(4)患者家屬知情同意本治療方案并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有癲癇、腦瘤或血管畸形者；(2)既往有腦血管病后遺癥者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)對研究藥物過敏或?qū)ν愃幬镞^敏者；(5)近2周有感染者；(6)造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(7)精神病患者；(8)白細(xì)胞<4.0×109L-1，血小板<100×109L-1者；(9)凝血功能異?；蛴谐鲅氛?。剔除研究期間因自身疾病原因死亡或其他原因失訪者。按隨機(jī)數(shù)字表法將符合條件的67例患者分為2組，對照組34例，實驗組33例，2組年齡、性別、GCS評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組行臨床常規(guī)治療：甘露醇和甘油果糖脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、止血、營養(yǎng)支持、調(diào)控血壓、抗生素預(yù)防感染、維持電解質(zhì)穩(wěn)定及對癥支持治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予醒腦靜注射液20 mL溶于5%葡萄糖或生理鹽水中靜滴，1次/d，14 d一療程，可重復(fù)應(yīng)用。TBI 1周后進(jìn)行自體BMSCs動員治療，具體方案：應(yīng)用動員劑重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF)和重組人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor，rhGM-CSF)3 μg/kg皮下注射，1次/3 d，2種交替，連續(xù)21 d。

1.3 觀察指標(biāo) 采用GCS評分及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(national institutes of health stroke scores，NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)評定療效。應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測CD34+、CD133+細(xì)胞即內(nèi)皮祖細(xì)胞(hematopoietic progenitor cells，EPCs)占外周血單核細(xì)胞(peripheral mononuclear cells，PMNC)的百分?jǐn)?shù)。

1.4 安全性評定 每次應(yīng)用動員劑前進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能檢查，如果白細(xì)胞數(shù)升高<20×109L-1，可以繼續(xù)注射，如果白細(xì)胞數(shù)≥20×109L-1，暫停應(yīng)用；隔日復(fù)查后根據(jù)具體情況應(yīng)用，定期復(fù)查肝腎功能。治療期間密切觀察患者生命體征，觀察患者有無異常癥狀、體征。

2 結(jié)果

2.1 2組GCS評分、NIHSS評分比較 2組入院時GCS評分、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療1 d和28 d 2組GCS評分均呈遞增趨勢，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療14 d和28 d 觀察組GCS評分高于對照組(P<0.05)。見表1。治療14 d和28 d 2組NIHSS評分均明顯降低，觀察組NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后GCS評分比較

表2 2組治療前后NIHSS評分比較

2.2 CD34+、CD133+細(xì)胞計數(shù) 治療前2組外周血CD34+、CD133+細(xì)胞在MNCs中的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療3周后觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后CD34+、CD133+占外周血

2.3 不良反應(yīng) 治療期間2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，觀察組5例發(fā)生不同程度發(fā)熱，血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)增多，其中以中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞升高為主，均經(jīng)給予物理降溫后恢復(fù)正常。2例現(xiàn)血小板計數(shù)有升高，凝血功能指標(biāo)輕微異常，短期內(nèi)恢復(fù)正常。2組無特殊異常情況發(fā)生，無肢體感覺、運(yùn)動功能障礙進(jìn)一步惡化，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，無精神狀態(tài)異常表現(xiàn)等。

3 討論

重型TBI早期原發(fā)性損傷瞬時產(chǎn)生，繼發(fā)性腦水腫、氧化應(yīng)激和神經(jīng)遞質(zhì)水平變化及缺血再灌注損傷等一系列病理生理變化，從而導(dǎo)致患者昏迷時間過長，致殘、致死率較高[1]。提高顱腦創(chuàng)傷的救治水平，最大限度降低病死率及致殘率仍是當(dāng)前重點之一。在受損壞境中神經(jīng)組織的自身修復(fù)與再生能力極其有限，因此損傷早期調(diào)控病灶微環(huán)境與促進(jìn)神經(jīng)再生一直是神經(jīng)科學(xué)研究領(lǐng)域的難題。本研究將自體BMSCs動員聯(lián)合醒腦靜治療TBI患者，以期促使患者昏迷覺醒，最大程度促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組較對照組GCS評分顯著提高，外周血CD34+、CDl33+細(xì)胞增多，NIHSS評分低于對照組，且均無明顯不良反應(yīng)，表明BMSCs動員聯(lián)合醒腦靜明顯促進(jìn)骨髓干細(xì)胞的釋放，創(chuàng)造更適合種子細(xì)胞生存和神經(jīng)環(huán)路重建的微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)再生，促進(jìn)意識恢復(fù)，協(xié)同改善TBI患者神經(jīng)功能，臨床應(yīng)用安全。

隨著干細(xì)胞研究的不斷深入，干細(xì)胞動員作為一種新型的干細(xì)胞療法越來越受關(guān)注。BMSC動員具有無創(chuàng)、易于操作，無需體外培養(yǎng)、擴(kuò)充，且無倫理道德限制等優(yōu)勢，是較為理想的促進(jìn)損傷組織修復(fù)的方式。BMSC是一異質(zhì)細(xì)胞群，含有多種干細(xì)胞，包括造血干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、血管內(nèi)皮祖細(xì)胞等，具有很強(qiáng)的自我更新能力、多向分化能力[2-4]。rhG-CSF/rhGM-CSF 是目前已被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的強(qiáng)有力的干細(xì)胞動員劑，可有效動員骨髓中的干細(xì)胞釋放進(jìn)入外周血，在各種細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下遷移至損傷組織并定向分化為功能完備的組織細(xì)胞，促進(jìn)受損組織的再生修復(fù)，提高了干細(xì)胞移植的療效[2-4]。研究證明，動員的干細(xì)胞可透過血腦屏障向損傷部位趨化、遷移，促進(jìn)受損部位神經(jīng)細(xì)胞再生，與宿主自體神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系并重建神經(jīng)回路，分泌神經(jīng)生長因子和促進(jìn)血管的再生，抑制細(xì)胞凋亡，有效促進(jìn)腦出血、腦缺血、顱腦損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)，顯著改善患者預(yù)后[6-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者外周血CD34+、CD133+細(xì)胞數(shù)明顯增高，顯著高于對照組(P<0.05)，表明rhG-CSF/rhGM-CSF能夠動員骨髓干細(xì)胞，促進(jìn)自體BMSCs的增殖，打破骨髓干細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的黏附作用釋放入血。

醒腦靜注射液是在古方安宮牛黃丸基礎(chǔ)上科學(xué)提取的一種水溶性靜脈注射液，主要由麝香、冰片、梔子、郁金等按照中醫(yī)理論嚴(yán)格配伍，諸藥合用協(xié)同起到醒腦開竅、興奮中樞神經(jīng)功能、解毒止痛、化痰通瘀等功效?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液可透過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能有效減輕血腦屏障破壞程度，抗氧化及降低氧化自由基作用，降顱壓及減輕腦水腫等繼發(fā)性損傷[5]。劉剛強(qiáng)等[9]發(fā)現(xiàn)，麝香、冰片可下調(diào)TBI大鼠腦組織AQP-4的表達(dá)，減輕創(chuàng)傷性腦水腫，有助于降低神經(jīng)細(xì)胞的損害。戴永建等[10]報道，醒腦靜降低TBI大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡率及抑制凋亡相關(guān)基因Caspase-3的活化，而Bcl-2表達(dá)明顯升高，起到神經(jīng)保護(hù)作用。Xu等[7]應(yīng)用醒腦靜治療TBI大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醒腦靜可通過降低病理性開放的BBB的通透性，顯著減輕TBI后腦水腫程度。余丹鳳等[11]發(fā)現(xiàn)，醒腦靜可減低TBI患者血清腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6水平，明顯提高1周內(nèi)清醒率，縮短昏迷時間，提高生活質(zhì)量。

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(收稿 2015-03-12)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)07-0071-03