小劑量尿激酶對(duì)老年短暫性腦缺血發(fā)作凝血功能及硬化斑塊的影響

吳紅霞 王 珂

廣東江門(mén)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江門(mén) 529030

小劑量尿激酶對(duì)老年短暫性腦缺血發(fā)作凝血功能及硬化斑塊的影響

吳紅霞 王 珂

廣東江門(mén)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江門(mén) 529030

目的 探討老年短暫性腦缺血發(fā)作患者行小劑量尿激酶治療后凝血功能與硬化斑塊的變化情況。方法 選取2012-02—2015-02我院治療的64例老年短暫性腦缺血發(fā)作患者，以隨機(jī)平行對(duì)照法為參照，劃分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，依次行小劑量尿激酶治療、常規(guī)治療(包括控制血壓與血糖、降脂、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)腦循環(huán)等)，觀(guān)察臨床療效，并對(duì)比凝血功能[APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)、PT(凝血酶原時(shí)間)、DD(D二聚體)、Fbg(纖維蛋白原)]與硬化斑塊變化情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組臨床療效較對(duì)照組高(90.63% vs 71.88%，P<0.05)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊平均面積(27.39±23.66 vs 30.79±21.37)、DD(0.72±0.43 vs 1.38±0.60)、Fbg(2.02±0.31 vs 3.15±0.45)較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，APTT、PT較對(duì)照組無(wú)明顯改變(P>0.05)。結(jié)論 小劑量尿激酶治療老年短暫性腦缺血發(fā)作，能有效調(diào)節(jié)其凝血功能，穩(wěn)定硬化斑塊，改善患者預(yù)后，值得臨床借鑒。

短暫性腦缺血發(fā)作；小劑量；尿激酶；凝血功能；硬化斑塊

短暫性腦缺血發(fā)作屬于一種神經(jīng)功能障礙，多因局灶性腦缺血所致，具有可逆性、突發(fā)短暫性，多維持1 h以?xún)?nèi)，于24 h內(nèi)臨床體征及癥狀完全恢復(fù)，但反復(fù)發(fā)作性。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一旦該病未經(jīng)治療或治療不及時(shí)，易出現(xiàn)腦梗死現(xiàn)象，繼續(xù)發(fā)作性高，僅少數(shù)患者可自然緩解；而每年伴多次發(fā)作者約7.0%易進(jìn)展為完全性腦梗死，較無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作史者而言，伴短暫性腦缺血發(fā)作史者腦梗死患病率為其10倍左右[1]。由此可見(jiàn)，強(qiáng)化早期診斷與治療對(duì)規(guī)避腦梗死、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。本文對(duì)我院2012-02—2015-02收治的64例老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-02—2015-02我院64例老年短暫性腦缺血發(fā)作患者，以隨機(jī)平行對(duì)照法為參照分為2組，對(duì)照組32例，男20例，女12例；年齡(58.46±7.38)歲。實(shí)驗(yàn)組32例，男22例，女10例；年齡(57.38±6.85)歲。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中短暫性腦缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)未發(fā)現(xiàn)急性腦出血、腦梗死者，近期未發(fā)現(xiàn)外傷史或手術(shù)史；(3)參加本次研究前3個(gè)月未行溶栓或抗凝治療；(4)臨床資料齊全，均簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴肝腎功能損傷、惡性腫瘤、貧血、急性心血管病者；(2)近期伴泌尿、消化系統(tǒng)出血傾向者；(3)伴尿激酶過(guò)敏者；(4)近期伴顱內(nèi)感染、腦出血者；(5)不配合本次研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：對(duì)照組接受常規(guī)治療，主要包括抗血小板凝集、活血化瘀、腦保護(hù)劑、控制血壓與血糖、降脂等。實(shí)驗(yàn)組行小劑量尿激酶治療，靜滴30萬(wàn)U尿激酶注射液+生理鹽水100 mL，維持30～60 min，1次/d。2組均維持治療14 d。

1.4.2 檢測(cè)方法：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊平均面積檢測(cè)。取平臥位，肩部墊高，后仰頸部，頭朝一側(cè)偏，應(yīng)用TH-5000型全數(shù)字化彩超儀(北京天惠華數(shù)字技術(shù)有限公司)，掃查胸鎖乳突肌前緣、鎖骨上角、頜下角、枕后角，檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位，觀(guān)察斑塊數(shù)目、面積，記錄平均值。斑塊面積即為斑塊三條徑線(xiàn)測(cè)量時(shí)兩條最長(zhǎng)徑線(xiàn)乘積。凝血功能檢測(cè)：應(yīng)用XN06-Ⅱ血凝儀(武漢艾爾夫分析儀器有限公司)與相配套試劑盒和室內(nèi)質(zhì)控品(源自Stago公司)進(jìn)行凝血功能檢查。于07：00空腹留取1.8 mL肘部靜脈血，置入一次性專(zhuān)用真空負(fù)壓采血管后混勻抗凝劑與血液，送檢。待血液標(biāo)本離心分離后除去血小板，于室內(nèi)質(zhì)控下保證2 h內(nèi)完成檢測(cè)工作，檢測(cè)方法依據(jù)XN06-Ⅱ血凝儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。APTT、PT、DD、Fbg正常值依次為30～46 s、11～14 s、0～1 μg/mL、2～4 g/L。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比2組臨床療效及治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊平均面積；對(duì)比2組治療前后凝血功能變化情況，主要觀(guān)測(cè)指標(biāo)包括APTT、PT、DD、Fbg。

1.6 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 以《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]為療效評(píng)估依據(jù)，對(duì)2組臨床效果進(jìn)行觀(guān)察。(1)痊愈：隨訪(fǎng)3個(gè)月未復(fù)發(fā)；(2)好轉(zhuǎn)：隨訪(fǎng)3個(gè)月臨床癥狀復(fù)發(fā)次數(shù)≤2次；(3)無(wú)效：隨訪(fǎng)3個(gè)月臨床癥狀復(fù)發(fā)次數(shù)>2次，或進(jìn)展至腦梗死?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果對(duì)比 2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果對(duì)比 [n(%)]

2.2 2組治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊平均面積對(duì)比 2組治療前頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊平均面積無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后觀(guān)察組明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積對(duì)比

組別n頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積治療前治療后實(shí)驗(yàn)組3231.48±20.9227.39±23.66對(duì)照組3231.95±20.1130.79±21.37t值0.0123.587P值>0.05<0.05

2.3 2組治療前后凝血功能變化對(duì)比 2組治療前APTT、PT、DD、Fbg比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后APTT、PT亦無(wú)明顯差異(P>0.05)，但治療后觀(guān)察組DD、Fbg水平明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后凝血功能變化情況對(duì)比±s)

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作多見(jiàn)于老年人，危險(xiǎn)因素眾多，主要包括高血脂癥、糖尿病、高血壓、酗酒、體質(zhì)量過(guò)高、吸煙、遺傳或種族因素等。基于動(dòng)脈硬化病變前期下，易誘發(fā)血管痙攣、微血栓，或顯現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變，引起末梢低灌注。雖然臨床體征、癥狀可自行恢復(fù)，但考慮到腦缺血呈反復(fù)發(fā)作狀，易引起腦組織病理性損傷，最終構(gòu)成腦梗死，故須強(qiáng)化早期治療[4]。目前，針對(duì)該病治療而言，尚無(wú)特效藥，主要立足于危險(xiǎn)因素控制角度，以穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、改善癥狀、誘導(dǎo)卒中率下降為目的。

尿激酶作為一種蛋白水解酶，自腎組織細(xì)胞培養(yǎng)液或人尿中提取，具有無(wú)抗原性，亦為一種較為常見(jiàn)的液相溶栓藥物及纖溶酶原激活劑，可引起纖溶酶原中纈氨酰鏈(561位)與精氨酰鏈(560位)斷裂，誘導(dǎo)纖溶酶原(無(wú)活性)釋放大量雙鏈纖溶酶(有活性)，促使纖溶酶侵入血栓，對(duì)凝血因子V、纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原進(jìn)行降解，實(shí)現(xiàn)溶栓目的；而一旦加固血栓-栓塞物，可誘導(dǎo)溶酶原與血小板、纖維蛋白聯(lián)接，進(jìn)而原位釋放大量纖溶酶，實(shí)現(xiàn)血栓破壞目的[5-6]。此外，尿激酶可促使血管ADP酶活性得到有效提高，阻滯ADP所致血小板聚集[7]。另外，停用尿激酶數(shù)小時(shí)后，可促使纖溶酶活性恢至正常狀態(tài)，誘導(dǎo)纖溶過(guò)程持續(xù)，盡可能地降低血漿纖維蛋白與纖維原水平，增加降解產(chǎn)物，并維持至12～24 h[8]?？梢?jiàn)，尿激酶在實(shí)現(xiàn)溶栓目的的同時(shí)可誘導(dǎo)全血黏度下降，阻滯血小板聚集，對(duì)多種血漿蛋白進(jìn)行降解，進(jìn)而維持凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，規(guī)避血栓形成。

立足于短暫性腦缺血病因及發(fā)病機(jī)制，可發(fā)現(xiàn)對(duì)頸部動(dòng)脈血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行控制已成為治療的關(guān)鍵。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊屬于多因素作用結(jié)果，目前尚在研究中。諸多學(xué)者認(rèn)為，基于多因素作用下易引起血管內(nèi)皮損傷，為形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的始動(dòng)因子，內(nèi)皮細(xì)胞損傷下易形成粗糙型血管內(nèi)膜，導(dǎo)致多種類(lèi)血栓素與前列腺素形成，引起血小板黏附，構(gòu)成附壁血栓；在此前提下，導(dǎo)致脂質(zhì)顆粒與纖維蛋白原大量附著，基于病理生理改變下構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[9]。立足于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成角度，基于形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊后再加上斑塊自身破裂，易引起遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)程，構(gòu)成惡性循環(huán)。而尿激酶屬于一種有效的纖溶酶原激活劑，可促使纖溶酶得到釋放，并侵入血栓，發(fā)揮對(duì)纖維蛋白凝塊與纖維蛋白原的降解作用，導(dǎo)致新生血栓得到溶解，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展。本研究表明，實(shí)驗(yàn)組接受小劑量尿激酶治療后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊平均面積較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，提示尿激酶可抑制脈粥樣硬化斑塊發(fā)展。

Fbg屬于一項(xiàng)凝血因子，可誘導(dǎo)白細(xì)胞于血管壁處黏附、聚集，結(jié)合血小板，誘導(dǎo)其活化，實(shí)現(xiàn)交聯(lián)目的；同時(shí)，可作用于平滑肌細(xì)胞，刺激其增生、遷移，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成。研究[10]發(fā)現(xiàn)，在血栓形成過(guò)程中，F(xiàn)bg扮演著舉足輕重的角色，屬于腦血管病的高危因素。國(guó)內(nèi)外研究[11]指出，卒中風(fēng)險(xiǎn)與血漿Fbg呈正相關(guān)，提示Fbg已成為卒中的誘導(dǎo)因素，在卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具有十分重要的意義?？梢?jiàn)，誘導(dǎo)Fbg下降，已成為治療短暫性腦缺血的關(guān)鍵原則。尿激酶屬于纖溶酶原激活劑，降纖效果明顯，可阻滯血栓形成，并對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成具有抑制作用，可誘導(dǎo)血液黏度下降，調(diào)節(jié)患者微循環(huán)。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組接受小劑量尿激酶治療后臨床療效較對(duì)照組高(P<0.05)，F(xiàn)bg較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，提示Fbg屬于血液高凝狀態(tài)反映指標(biāo)。而DD屬于交聯(lián)纖維蛋白特異性分解產(chǎn)物，亦為血液纖溶狀態(tài)反映指標(biāo)。于短暫性腦缺血急性期，血液呈高凝狀，DD與繼發(fā)性纖溶活性呈正相關(guān)；于尿激酶使用初期，DD與纖溶活性亦呈正相關(guān)，但14 d后基于血液凝血-纖溶平衡影響下易引起DD下降。

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(收稿 2015-03-14)

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1673-5110(2016)07-0067-03