冠心病痰濁證研究進(jìn)展

李趙陵 王階 安宇

摘要：痰濁證作為冠心病主要證候，除臨床癥狀體征明確，還與相關(guān)基因多態(tài)性、血漿代謝組學(xué)、蛋白質(zhì)代謝組學(xué)、尿液代謝組學(xué)等指標(biāo)有一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，其中血脂指標(biāo)與冠心病痰濁證關(guān)系密切，進(jìn)一步研究可作為證候診斷的依據(jù)，并指導(dǎo)臨床治療，為中醫(yī)證候?qū)W走向國際化提供了良好的基礎(chǔ)。本文基于相關(guān)研究，認(rèn)為中醫(yī)治療冠心病應(yīng)在化痰基礎(chǔ)上注重痰瘀同治，注意控制血脂指標(biāo)，以此提高臨床療效，并期望在目前尚未建立的冠心病痰濁證療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)方面進(jìn)行深入研究。

關(guān)鍵詞：痰濁證；冠心??；中醫(yī)證候；綜述

中圖分類號(hào)：R228；R259.414 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）05-0131-03

Research Progress in Phlegm Syndrome of Coronary Heart Diseases LI Zhao-ling1，2， WANG Jie1， AN Yu1，2 （1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract： Phlegm syndrome， as the main syndrome of coronary heart diseases， not only its clinical signs and symptoms are clear， but also related with gene polymorphism， plasma metabolomics， genomics protein metabolism and urine metabolomics indicators， especially the close connection between serum lipids and phlegm syndrome in coronary heart diseases. The further research on the connection can be used as the references for the syndrome diagnosis and clinical treatment guidance， and provide solid foundation for TCM syndromes toward internationalization. This article pointed out that the treatment of coronary heart diseases should retain Chinese characteristics， focus on the basis of the phlegm syndrome， and pay attention to control lipid levels， in order to improve the clinical efficacy， and look forward to making progress in in-depth study on efficacy evaluation system of phlegm syndrome in coronary heart diseases.

Key words： phlegm syndrome； coronary heart diseases； TCM syndrome； review

中醫(yī)辨證論治冠心病具有一定優(yōu)勢(shì)。在我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)思想中，巢元方提出“百病皆由痰作祟”。痰濁作為諸多病癥的主要證候及病因，近些年引起了國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者的重視。根據(jù)筆者對(duì)近年痰濁證相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，冠心病痰濁證的研究所占比重最大。茲就近年冠心病痰濁證研究進(jìn)行回顧并加以分析。

1 痰濁是冠心病核心病機(jī)之一

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！闭J(rèn)為冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。并將其病機(jī)歸為胸陽不足，陰邪搏結(jié)所致，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。《癥因脈治》云：“胸痹之因，飲食不

節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣。”說明痰濁血瘀為冠心病重要的致病因素。

冠心病中痰濁證分布十分廣泛。有報(bào)道，對(duì)1069例冠心病心絞痛患者的研究顯示，氣虛痰濁證占22%[1]；對(duì)2000-2010年相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，11308例冠心病患者中，痰濁證患者2742例（24.25%），位列各證候排名首位[2]。有學(xué)者曾對(duì)福州507例漢族冠心病確診患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痰濁證占27.4%[3]，表明痰濁證已成為繼氣虛證、血瘀證之后冠心病的又一主要證候。臨床上，冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)以氣虛證為前提，因氣虛至一定程度之后，無力推動(dòng)血液、痰液運(yùn)化，積聚成瘀，致血瘀阻絡(luò)或痰濁閉阻，形成血瘀證、痰濁證等實(shí)證[4]。有學(xué)者認(rèn)為，痰濁證成因包括氣虛生痰、濕熱生痰和氣滯生痰，且三者與現(xiàn)代人飲食起居、生活習(xí)慣、情緒波動(dòng)等有密切關(guān)系，指出本病并非單純生理性疾病，而是心身疾病的一種，符合生物-心理-社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式[5]。對(duì)冠心病痰濁證發(fā)病影響因素的研究顯示，其從高到低排列秩序?yàn)楦哙堰曙嬍?、高脂血癥、性別、膽固醇水平、性格、高鹽飲食、心絞痛類型、體質(zhì)指數(shù)、年齡、糖尿病[5]。因此，深入研究痰濁證的癥狀體征與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，有利于指導(dǎo)臨床冠心病的治療。

2 冠心病痰濁證癥狀及其相關(guān)指標(biāo)關(guān)系研究

2.1 癥狀

中醫(yī)診療體系中診斷證候的主要依據(jù)是患者自身的癥狀，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，痰濁證的癥狀為氣短、倦怠乏力、自汗、胸悶、心悸、咳嗽、形體肥胖、白痰、腰膝酸軟、肢體麻木、眼周色黯、面紅、口黏膩、畏寒肢冷等。有研究運(yùn)用多元相關(guān)對(duì)應(yīng)方法，對(duì)1069例冠心病心絞痛患者69個(gè)癥狀體征進(jìn)行分析，得出痰濁證素癥狀及其權(quán)重：形體肥胖（0.022 271 3）、頭暈（0.023 627 9）、倦怠乏力（0.024 365 5）、舌白胖（0.024 473）、肢體沉重（0.033 036）、胸悶（0.039 072 5）、渴不多飲（0.096 437 8）、咳嗽（0.167 010 1）、白痰（0.178 849 8）、口黏膩（0.332 837 3），為冠心病中醫(yī)證候確定了診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。此外，綜合國內(nèi)28名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及較高學(xué)術(shù)地位的中醫(yī)心血管病專家意見，表明冠心病痰濁證的判斷條目按照特征性或代表性由強(qiáng)到弱依次為膩苔>胸悶>滑脈>身體困重>滑苔>頭重如裹>體胖>頭暈>咯痰>嘔惡>咳嗽[8]。該順序?yàn)榕R床工作者診斷冠心病證候主證、次證依據(jù)提供了有效參考。

2.2 理化指標(biāo)

在現(xiàn)代中醫(yī)證候診斷中，如何產(chǎn)生公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及受到國際社會(huì)的認(rèn)可，是廣大中醫(yī)學(xué)者致力解決的難題。中醫(yī)證候?qū)W要走上國際化，需要靠理化指標(biāo)的支持，因此，近些年國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者不斷深入研究證候的客觀指標(biāo)，以期為中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)提供有力的客觀數(shù)據(jù)支持。

2.2.1 相關(guān)基因 冠心病痰濁證相關(guān)基因及其多態(tài)性研究受到越來越廣泛重視，其中基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）及其抑制物-1（TIMP-1）、GN?3C825TT等位基因、ABCA1基因R219K等基因表達(dá)水平與冠心病痰濁證存在一定聯(lián)系[9]。有學(xué)者通過對(duì)MMP-9及TIMP-1基因表達(dá)與痰濁證素的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)痰濁證素組MMP-9基因表達(dá)水平與TIMP-1基因表達(dá)水平均高于非痰濁證素組[10]。而對(duì)基因多態(tài)性的研究發(fā)現(xiàn)，痰濁組患者GN?3C825TT等位基因頻率明顯高于健康人組[11]。有學(xué)者通過對(duì)ABCA1基因R219K多態(tài)性的研究發(fā)現(xiàn)，R等位基因攜帶者可能是痰濁證、血瘀證冠心病的易感人群，K等位基因則可能是痰濁證、血瘀證冠心病的保護(hù)基因[12]。

2.2.2 血液相關(guān)指標(biāo) 痰濁證與血液樣本中諸多指標(biāo)均存在一定關(guān)系，其中血脂水平、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、內(nèi)皮素、一氧化氮、過氧化脂質(zhì)等指標(biāo)均可為痰濁證的診斷提供依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛各證候患者h(yuǎn)s-CRP水平和頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）均高于對(duì)照組，且從血瘀證、痰濁證、痰瘀互結(jié)證到氣虛血瘀證，hs-CRP與IMT呈現(xiàn)不斷增高的趨勢(shì)[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP指標(biāo)可預(yù)測(cè)冠心病患者搭橋術(shù)后房顫發(fā)生率和并發(fā)癥情況，因此，結(jié)合該指標(biāo)可對(duì)痰濁證患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行測(cè)算[14]。有研究通過觀察不同中醫(yī)證型冠心病患者與健康人Hcy水平的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)冠心病患者Hcy水平明顯高于健康對(duì)照組；而不同證型之間比較，以血瘀證患者、痰濁證患者Hcy水平較其他證型為高[15]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病痰濁證患者與冠心病血瘀證患者的血漿中代謝物差異明顯，如乳酸、丙氨酸、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、脂類化合物、酮體、高密度脂蛋白膽固醇、不飽和脂肪酸、葡萄糖、半乳糖、乙酰糖蛋白、天門冬氨酸、異亮氨酸、谷氨酞胺、白蛋白賴氨、丙氨酸、瓜氨酸、精氨酸、脯氨酸含量明顯不同[16]。相關(guān)蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白H、補(bǔ)體C3、血紅素結(jié)合蛋白、A-2-巨球蛋白、巨噬細(xì)胞刺激蛋白1、血漿血管舒緩素、維生素D結(jié)合蛋白、凝溶膠蛋白亞型1、補(bǔ)體C4-A、抗凝血酶Ⅲ、血清淀粉樣p物質(zhì)和載脂蛋白E均在痰濁內(nèi)阻證患者體內(nèi)高表達(dá)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，將丙二醛、過氧化脂質(zhì)、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶作為冠心病痰濁證中醫(yī)辨證分型的客觀依據(jù)具有一定可行性[18]。

2.2.3 尿液相關(guān)指標(biāo) 有學(xué)者對(duì)冠心病痰濁證患者、冠心病血瘀證患者的尿液樣本進(jìn)行尿液代謝組學(xué)研究（氫核磁共振檢測(cè)），發(fā)現(xiàn)2組患者尿液中檸檬酸、A-酮戊二酸、順式-烏頭酸、葡萄糖、3-羥基丁酸、丙酮、酪氨酸、肌酐、氧化三甲胺、二甲胺、馬尿酸、膽汁酸、組氨酸的含量有明顯差異，表明尿液代謝組學(xué)在一定程度上可以區(qū)分中醫(yī)證候[19]。

2.2.4 其他指標(biāo) 研究表明，冠心病痰濁證患者面部光電血流容積與正常組比較顯著降低[20]；冠心病痰濁證患者冠脈病變?cè)谟夜诩盎匦Х植驾^多，狹窄程度較重，且以三支及合并左主干病變較多見[21]。有學(xué)者通過觀察冠心病痰濁證患者心率、血壓的相關(guān)變化，發(fā)現(xiàn)痰濁閉阻型冠心病具有混沌學(xué)特征[22]。

3 展望

據(jù)筆者對(duì)截至2013年的文獻(xiàn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)尚無針對(duì)于冠心病痰濁證療效評(píng)價(jià)的研究。為此，筆者建議今后應(yīng)進(jìn)一步深入研究，建立合理、有效、通用的冠心病痰濁證療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以期在冠心病痰濁證方向?yàn)橹笇?dǎo)臨床作出貢獻(xiàn)。在重視冠心病痰濁證的研究同時(shí)，也要重視相應(yīng)的治療，傳統(tǒng)意義上的化痰、芳香化濁等作為基本方法，在改善癥狀方面仍是治療冠心病痰濁證的一面旗幟[23]。臨床上，除痰濁證外，血瘀證也是冠心病一主要證候。相關(guān)研究表明，血瘀證證素在冠心病中的出現(xiàn)頻次甚至多于痰濁證[1]。痰瘀既是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是致病因素，貫穿冠心病整個(gè)發(fā)展過程，在冠心病發(fā)病中至關(guān)重要，故有“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”和“痰血同源”之說。因此，以痰瘀同治為突破口探討冠心病治療方法，相比單純化痰降濁應(yīng)有更好的療效。另一方面，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈病變較重的患者多見痰濁證[21]，考慮與冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊形成相關(guān)。因冠心病痰濁證與血脂水平關(guān)系密切，故有人認(rèn)為高脂血癥本就屬于中醫(yī)“痰濁”范疇[24]。隨著病程日久及病情加重，冠脈粥樣硬化的程度也不斷進(jìn)展。因此，筆者認(rèn)為，今后應(yīng)致力于深入研究針對(duì)冠心病痰濁證與控制血脂相結(jié)合的治療方法，這將對(duì)提高臨床療效、改善患者生活質(zhì)量大有裨益。

另外，冠心病痰濁證病程日久，并發(fā)癥多，預(yù)后不良，如何結(jié)合現(xiàn)代冠心病發(fā)病特點(diǎn)，三因制宜，以針對(duì)不同中醫(yī)證候制定完善的診療常規(guī)流程，切實(shí)提高療效，規(guī)范療效評(píng)價(jià)方法，建立療效評(píng)價(jià)體系，將是今后業(yè)內(nèi)亟待解決的重點(diǎn)問題。

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