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    重組人表皮生長(zhǎng)因子貼補(bǔ)治療干性鼓膜穿孔91例

    2016-05-07 14:22:49應(yīng)黎鴻吳巖印孫國(guó)棟閔密克王燎原
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2016年1期

    應(yīng)黎鴻,吳巖印,孫國(guó)棟,丁 虹,閔密克,王燎原

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    重組人表皮生長(zhǎng)因子貼補(bǔ)治療干性鼓膜穿孔91例

    應(yīng)黎鴻,吳巖印,孫國(guó)棟,丁虹,閔密克,王燎原

    [關(guān)鍵詞]重組表皮生長(zhǎng)因子;鼓膜穿孔;貼補(bǔ)治療

    [作者單位]310002杭州,南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)

    基層部隊(duì)日常體能訓(xùn)練強(qiáng)度大,鼓膜穿孔非常常見,治療不及時(shí),容易感染,導(dǎo)致慢性中耳炎。重組人表皮生長(zhǎng)因子(recombined human epidermic growth factor,rhEGF)可以促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖,加速組織修復(fù)。本研究觀察了rhEGF貼補(bǔ)治療對(duì)外傷性及慢性中耳炎遺留穿孔的修復(fù)作用?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料91例患者中,男性57例,女性34例。年齡(38.52±7.2)歲。外傷性鼓膜穿孔50例,外傷性穿孔就診時(shí)間外傷后:24 h~15 d者32例,15~30 d者17例。3個(gè)月以上者1例。慢性中耳炎遺留鼓膜穿孔41例,均為單耳穿孔。均干耳半年以上,且經(jīng)顳骨高分辨率CT檢查,鼓室、乳突無(wú)骨質(zhì)破壞及膽脂瘤形成。咽鼓管功能試驗(yàn)提示,咽鼓管功能良好。

    1.2治療方法治療組中的外傷患者實(shí)施急診手術(shù),慢性穿孔的患者常規(guī)檢查完成后擇期手術(shù)。于門診手術(shù)室內(nèi),患者取仰臥頭側(cè)位,患耳朝上,復(fù)合碘消毒耳廓及外耳道軟骨部。鋪單后顯微鏡下消毒外耳道骨部。先清理鼓膜殘端。外傷的患者如果有明顯的鼓膜殘緣翻卷,將其復(fù)位、鋪平。慢性穿孔的患者去除鼓膜邊緣的愈合帶。將明膠海綿修剪成與鼓膜大小相當(dāng)?shù)膱A片,蘸以重組人表皮生長(zhǎng)因子,貼補(bǔ)于穿孔處。外側(cè)填以碘仿紗片。術(shù)后囑患者預(yù)防上呼吸道感染,禁止擤鼻及耳內(nèi)進(jìn)水。術(shù)后第3~7天逐步取出碘仿紗片。貼補(bǔ)的明膠海綿無(wú)需處理。待其自行吸收脫落。半月后門診復(fù)查。經(jīng)治療1個(gè)月后仍未愈合,再次予以上述貼補(bǔ)治療。經(jīng)2次治療仍未愈合的,建議其他方法治療。

    2 結(jié)果

    所有91例患者中,經(jīng)首次治療即愈合的53例,經(jīng)第2次治療又愈合12例,患者總愈合率為71.4%(65/91)。其中,外傷性穿孔的愈合率為86.0%(43/50),慢性中耳炎遺留穿孔的愈合率為53.7%(22/41)。2次治療未愈合的26例患者中,外傷性穿孔占7例(中央性/邊緣性:5/2),慢性中耳炎遺留鼓膜穿孔占19例(中央性/邊緣性:5/14)。慢性中耳炎遺留邊緣性穿孔的14例患者,經(jīng)2次治療,共觀察4個(gè)月,穿孔有所縮小,但均未愈合。

    表1 rhEGF貼補(bǔ)治療干性鼓膜穿孔療效(例)

    3 討論

    完整鼓膜對(duì)于防止有害物質(zhì)入侵中耳、維持中耳的生理功能有重要作用。雖然鼓膜上皮有較強(qiáng)的移行、生長(zhǎng)能力,穿孔后有一定的自我修復(fù)能力,但有相當(dāng)一部分患者不能自愈??赡艿脑蛴?(1)穿孔太大,上皮增生無(wú)法橋接穿孔邊緣;(2)因感染等原因使上皮增殖中心或血液供應(yīng)被大部分破壞,細(xì)胞增殖不能進(jìn)行;(3)感染持續(xù)存在,釋放的毒素抑制生發(fā)中心細(xì)胞增殖,并阻礙了細(xì)胞的移行;(4)促進(jìn)穿孔愈合的生長(zhǎng)因子不足,或抑制穿孔愈合的細(xì)胞因子含量過(guò)高,生發(fā)中心細(xì)胞增殖失調(diào)控等各種原因?qū)е碌纳掀ぜ?xì)胞不能移行或移行異常[1],導(dǎo)致穿孔不能愈合。為提高鼓膜愈合率,縮短愈合時(shí)間,有必要對(duì)穿孔的鼓膜進(jìn)行干預(yù)治療。

    rhEGF是通過(guò)表皮生長(zhǎng)因子(EGF)基因片段在大腸桿菌表達(dá)系統(tǒng)充分表達(dá)獲得的可促進(jìn)多類細(xì)胞生長(zhǎng)的多肽類物質(zhì)。EGF與其受體結(jié)合可激活調(diào)控或誘導(dǎo)細(xì)胞增殖的調(diào)節(jié)生長(zhǎng)基因。rhEGF與其配體(EGFR)結(jié)合使配體胞內(nèi)區(qū)發(fā)生磷酸化。EGFR家族之間形成同源二聚體或異源二聚體,隨后激活胞內(nèi)酪氨酸激酶活性,通過(guò)Ras-MAPK、PI3K/AKT等信號(hào)傳導(dǎo)途徑,促進(jìn)細(xì)胞的分裂增殖和胞間基質(zhì)的合成,加速組織修復(fù)。在細(xì)胞周期的轉(zhuǎn)換中,EGF誘導(dǎo)和促進(jìn)G0 和G1期細(xì)胞分裂,使分裂時(shí)間由72 h縮短到18 h。在創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中,創(chuàng)傷部位的EGFR數(shù)目增加,但由于機(jī)體體液中天然EGF含量普遍較低,因而局部添加rhEGF,就可促進(jìn)創(chuàng)面組織細(xì)胞增殖以及加快肉芽組織的生成,最終表現(xiàn)為創(chuàng)面愈合速度加快。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,重組表皮生子因子可有效地促進(jìn)外傷性鼓膜穿孔愈合,縮短愈合時(shí)間[2]。滴注rhEGF的鼓膜在創(chuàng)傷后2周時(shí)外層的鱗狀上皮已增生覆蓋創(chuàng)面,內(nèi)層的扁平上皮增生,兩層上皮間無(wú)明顯結(jié)構(gòu)組織;滴注生理鹽水的鼓膜2周時(shí)創(chuàng)面僅見少量鱗狀上皮及肉芽疤痕組織。

    生長(zhǎng)因子明膠海綿貼補(bǔ)可以針對(duì)穿孔不愈的前3個(gè)原因,促進(jìn)鼓膜修復(fù):(1)橋接穿孔兩側(cè)。(2)加快血管上皮的增生與修復(fù),改善血液供應(yīng)。(3)促進(jìn)鼓膜上皮干細(xì)胞的增生、移行,修補(bǔ)缺損。本研究觀察了rhEGF對(duì)各種穿孔鼓膜的作用。以往有研究表明不同大小穿孔的愈合時(shí)間無(wú)明顯差別[3],故本次研究分組依據(jù)是穿孔的位置,而不是大小。

    王武慶等[4]的研究表明,整合素陽(yáng)性干細(xì)胞在緊張部分布于鼓環(huán)和錘骨柄區(qū)域,在松弛部散在分布,在緊張部中央無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞。提示鼓膜上皮的干細(xì)胞位于鼓環(huán)及錘骨柄。體外培養(yǎng)鼓環(huán)上皮細(xì)胞倍增時(shí)間明顯短于緊張部中央上皮。本研究發(fā)現(xiàn),邊緣性穿孔貼補(bǔ)治療效果差,是由于邊緣性穿孔損傷了鼓環(huán)的干細(xì)胞,導(dǎo)致鼓膜上皮干細(xì)胞減少,愈合能力降低。rhEGF雖然能促進(jìn)上皮細(xì)胞的分裂移行,但對(duì)無(wú)增殖能力的細(xì)胞無(wú)效。在安全性方面,Kato等[5]證明在耳局部應(yīng)用25 μg EGF,耳蝸的感覺(jué)和支持細(xì)胞沒(méi)有結(jié)構(gòu)上的損害。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1]王武慶,王正敏.鼓膜穿孔修復(fù)機(jī)制與干細(xì)胞研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè),2004,28(3):158-160.

    [2]熊觀霞,雷文斌,李揚(yáng),等.人重組表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)鼓膜創(chuàng)傷愈合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2006,14 (3):216-218.

    [3]王武慶,王正敏,田潔.鼓膜外傷性穿孔自然修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39,(10):602-605.

    [4]王武慶,王正敏,田潔.鼓膜上皮干細(xì)胞的分布和培養(yǎng)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(12):712-716.

    [5]Kato M,Jackler RK.Repair of chronic tympanicmembrane perforations with fibroblast growth factor[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1996,115(8):538-547.

    (本文編輯:王映紅)

    ·致謝·

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    (本刊編輯部)

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    (收稿日期:2015-04-22)

    [中圖分類號(hào)]R764.29

    [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.01.027

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