左胸前外側(cè)小切口與正中切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的效果對比*

張玉輝 肖連波 周繼梧 楊明 凌云鵬 牛志強(qiáng)

左胸前外側(cè)小切口與正中切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的效果對比*

張玉輝1肖連波1周繼梧1楊明1凌云鵬2牛志強(qiáng)3

(1. 滄州市中心醫(yī)院心胸外科, 河北 滄州 061001 ；2. 北京大學(xué)人民醫(yī)院心外科， 北京 100000;

3. 滄州市中心醫(yī)院麻醉一科， 河北 滄州 061001)

目的 比較左胸前外側(cè)小切口與正中切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床效果。方法 選取滄州市中心醫(yī)院2011年1月～2014年6月收治的冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄或前降支開口病變患者112例，采用數(shù)字隨機(jī)法分為左胸切口組68例和正中切口組44例兩組，左胸切口組患者采取經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口實(shí)施非體外循環(huán)左乳內(nèi)動(dòng)脈前降支搭橋術(shù)，正中切口組患者行非體外循環(huán)左乳內(nèi)動(dòng)脈前降支搭橋術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量、并發(fā)癥情況。結(jié)果 左胸小切口組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及住院天數(shù)均明顯優(yōu)于正中切口組(均P<0.05)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%(2/68例),而正中切口組為25%(11/44例)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪未見心絞痛并發(fā)癥，術(shù)后左胸小切口組中37例及正中切口組中28例行心臟血管造影檢查示血管橋通暢，左胸切口組患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于正中切口組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 左胸微創(chuàng)小切口應(yīng)用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療能夠縮短手術(shù)時(shí)間和呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量，安全可行，可在臨床推廣應(yīng)用。

左胸外側(cè)小切口； 正中切口； 冠狀動(dòng)脈； 搭橋術(shù)

我國近些年來冠心病的發(fā)病率在逐年升高，而目前對于此類患者采取冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是主要的治療方法。隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心，小切口冠脈手術(shù)漸漸進(jìn)入人們的視線，左胸小切口結(jié)合了非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋以及小切口兩個(gè)微創(chuàng)概念，是近年來不斷發(fā)展的一項(xiàng)手術(shù)方式[1]，胸部切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)技術(shù)日趨成熟，其在冠心病領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。自1995年 Benetti等首次完成第1例MIDCAB以來，國內(nèi)外已有多篇報(bào)道證實(shí)其安全有效，患者中遠(yuǎn)期生活質(zhì)量良好。與傳統(tǒng)胸骨正中切口體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比，左前外側(cè)小切口不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)避免了體外循環(huán)損傷和心臟停跳導(dǎo)致的缺血再灌注損傷，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀。我院在過去3年里為68例患者進(jìn)行了此術(shù)式治療，并與同期進(jìn)行的傳統(tǒng)正中切口治療單支血管病變或聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的再狹窄患者進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月～2014年6月收治的冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄或前降支開口病變患者112例，采用數(shù)字隨機(jī)法進(jìn)行分組，其中68例采取左胸前外側(cè)微創(chuàng)小切口手術(shù)治療(左胸切口組)，44例采取胸骨正中切口手術(shù)治療(正中切口組)，兩組患者的基本資料比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。且均簽具知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較±s)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 左胸小切口手術(shù)方法 患者取仰臥位，墊高左胸，呈30°夾角，全麻后選擇位于左前胸第4肋間切口，長度為5cm左右，將肋軟骨切斷，放置肋骨撐開器，向近端分離盡可能多的胸廓內(nèi)動(dòng)脈，將心包切開并懸吊，暴露前降支，搭橋位置選擇于病變最遠(yuǎn)端，安放八爪魚固定器固定冠脈周圍心外膜組織，穩(wěn)定心臟，切開前降支血管約4～5mm，在腔內(nèi)置入合適大小的中空分流管，用8.0可吸收線縫合左乳內(nèi)動(dòng)脈及其前降支，隨后將分流管取出，手術(shù)結(jié)束后需仔細(xì)止血，常規(guī)放置胸引流管，關(guān)閉切口[2,3]。

1.2.2 胸骨正中切口手術(shù)方法 患者體位及麻醉方法同上，選擇經(jīng)胸骨正中切口，長度為30cm左右，將肋骨撐開器置入，其余手術(shù)步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、術(shù)后第1天引流量以及術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)，比較術(shù)后切口感染發(fā)生率。術(shù)后1、3、6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行隨訪，觀察有無出現(xiàn)心絞痛癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 左胸小切口組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及住院天數(shù)均明顯優(yōu)于正中切口組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.2 術(shù)后隨訪 左胸小切口組中出現(xiàn)1例胃腸道反應(yīng)及1例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%(2/68例);正中切口組中術(shù)后出現(xiàn)3例切口感染，2例縱膈炎，4例胃腸道反應(yīng)以及2例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為25%(11/44例)，組間比較有明顯差異(P<0.05),見表3。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪觀察，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀出現(xiàn)；術(shù)后左胸小切口組37例以及胸骨正中切口組28例行心臟血管造影檢查,示血管橋通暢。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較±s)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 左胸切口組患者的術(shù)后生活質(zhì)量(總體健康、軀體角色、軀體功能、軀體疼痛、情感角色、社交能力、心理健康)均明顯優(yōu)于正中切口組，組間比較有明顯差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后簡明健康問卷各項(xiàng)評分比較±s，分)

3 討論

近些年來，我國冠心病人群在不斷擴(kuò)大，如何提高冠心病的診治水平也成了臨床的研究熱點(diǎn)，目前冠心病的治療主要依靠冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療，自1995年在美國加州首次完成第一例冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(MIDCAB)以來[4]，國內(nèi)也已有多項(xiàng)研究報(bào)道了該手術(shù)方式的優(yōu)越性，其術(shù)后并發(fā)癥較少，可以有效改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，左胸前外側(cè)小切口相對于傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)能夠有效避免因體外循環(huán)而引起的損傷，避免心臟驟停導(dǎo)致缺血再灌注損傷，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[5]。

微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)主要包括正中切口非心肺轉(zhuǎn)流下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( off- pump CABG，OPCAB)、小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( minimallyinvasive direct CABG，MIDCAB)、胸腔鏡輔助下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( video- assisted， CABG)和閉式體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( port- access CABG，PACAB)，PACAB 費(fèi)用昂貴， 目前開展例數(shù)不多， 有待大宗隨機(jī)雙盲對比臨床研究的證實(shí)。隨著胸腔鏡的使用， video- assisted CABG 得到較快發(fā)展，而在臨床使用最多的是 MIDCAB 和/及 OPCAB。

經(jīng)左胸前外側(cè)小切口游離乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)有一定的難度，特別是較為肥胖的女性患者 ， 有時(shí)需要擴(kuò)大胸壁切口，甚至離斷肋骨才能獲得足夠長度的血管。因此，對于游離IMA困難的病人，術(shù)中應(yīng)特別仔細(xì)，以防IMA損傷，導(dǎo)致手術(shù)經(jīng)左前外側(cè)小切口無法完成。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)左前胸小切口手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯下降。這是由于該手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢：①該手術(shù)消除了體外循環(huán)應(yīng)用對機(jī)體的創(chuàng)傷，如補(bǔ)體系統(tǒng)被激活后釋放過多中性粒細(xì)胞及氧自由基，出現(xiàn)彌漫性器官炎性反應(yīng)，胃腸系統(tǒng)功能亦受影響，導(dǎo)致機(jī)體的凝血功能紊亂等。②左胸小切口手術(shù)避免了操作中有可能對主動(dòng)脈帶來的突發(fā)損傷而危及生命的情況[6～9]。③左胸小切口手術(shù)降低了體外循環(huán)及輸血費(fèi)用，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間及費(fèi)用均明顯下降[10]。④能夠有效避免胸骨愈合不良等不良反應(yīng)，胸骨愈合不良還會導(dǎo)致縱膈炎等并發(fā)癥，特別是有基礎(chǔ)性疾病的老年患者，死亡率較高，而采用左胸小切口則無發(fā)生此并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]。⑤小切口能夠滿足人們審美的需求。⑥小切口大大縮短了手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)了術(shù)后麻醉復(fù)蘇，減少了呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[12～15]。

本研究在手術(shù)時(shí)間、切口長度、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后胸引流量及住院天數(shù)等指標(biāo)上左胸小切口組與胸骨正中切口組有明顯差異(P<0.05)。左胸小切口組因手術(shù)切口小、時(shí)間短、恢復(fù)快而明顯優(yōu)于胸骨正中切口組。術(shù)后第1、3、6個(gè)月隨訪，左胸小切口組與胸骨正中切口組均未有心絞痛癥狀出現(xiàn)。其中左胸小切口組37例及胸骨正中切口組28例術(shù)后行心臟血管造影檢査顯示血管橋通暢。通過對比兩組患者術(shù)后隨診情況發(fā)現(xiàn)，左胸小切口組與胸骨正中切口組在療效上大致相同，都可以達(dá)到治療冠心病的目的而并不降低血管通暢率。但綜合比較手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)后恢復(fù)及住院情況，左胸小切口組則明顯優(yōu)于胸骨正中切口組。但本研究發(fā)現(xiàn)左胸小切口手術(shù)也有一定的不足之處：①術(shù)野暴露較差。②對血管的解剖要求較高。③切口位置選擇較為特殊，且顯著區(qū)別于其他冠脈分支的治療。

總之，我們認(rèn)為左胸小切口非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)時(shí)間短，切口小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。對重癥冠心病，尤其合并其他臟器功能不全者，可以大大減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別適宜于左前降支單支病變，包括支架術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者。

4 結(jié)論

采用左胸小切口行冠脈手術(shù)治療可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of the effect of small incision with the median incision on the left chest small incision

ZHANG Yuhui1, XIAO Lianbo1, ZHOU Jiwu1,etal

(1.DepartmentofThoracicSurgery,CangzhouPeopleHospital,Cangzhou061001,Hebei,China;2.DepartmentofThoracicSurgery,TheThirdHospitalofPekingUniversity,Beijing100000,China;3.DepartmentofAnesthesiology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061001,Hebei,China)

Objective To compare the clinical effect of small incision and coronary artery bypass grafting in the left anterior chest. Methods 112 patients with coronary artery stenosis or anterior descending coronary artery stenting were selected. 68 patients with coronary heart disease were selected from patients with coronary heart disease and left anterior descending coronary artery bypass grafting. 44 patients were compared with two groups of patients. Results The operation time, incision length, ventilation time and length of hospital stay were significantly better than those in control group (P<0.05). The incidence of postoperative complications was 2.94% (2/68), and the median incision group was 25% (11/44), the difference was statistically significant (P<0.05). There were 37 patients in the small incision group and 28 patients with median incision group. Conclusion Minimally invasive surgery for the treatment of non extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting can shorten the operation time and ventilator assisted ventilation time, promote postoperative recovery, improve the quality of life, safe and feasible, and it is worthy of clinical application.

Small incision in the left breast; Median incision; Coronary artery bypass grafting

滄州市科學(xué)技術(shù)研究基金(141302023)

R 654.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.028

2015-09-01； 編輯： 母存培)