藥物聯(lián)合宮腔鏡對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者生育功能影響

趙彥婷　劉彥肖　楊萍　張志婷

[摘 要] 目的：探討術前藥預處理聯(lián)合宮腔鏡對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠療效及對患者生育功能影響。方法：隨機選取我院收治的40例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，根據(jù)病床號尾數(shù)奇偶性分為實驗組和對照組，每組各20例。實驗組米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡胚胎清除術，對照組采用子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡，對比2組患者手術指標、術后指標恢復正常的時間以及治療成功率。結果：2組成功率無統(tǒng)計學差異；實驗組總手術時間較對照組明顯縮短，術中出血量較對照組減少；實驗組術后陰道流血時間、血β-HCG恢復至正常水平時間、月經恢復時間和住院時間分別為（24.3±3.5）d、（34.4±5.6）d、（33.6±5.8）d、（10.2±1.2）d，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：采用術前藥物處理聯(lián)合宮腔鏡治療CSP，可有效減少宮腔鏡術中出血量和手術時間，且術后患者生育功能恢復迅速。

[關鍵詞] 米非司酮；宮腔鏡；剖宮產術后子宮瘢痕妊娠；生育功能

中圖分類號：R719.8 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）02-085-03

DOI：10.11876/mimt201602032

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy ，CSP）指孕囊在原剖宮產子宮切口瘢痕處著床，屬于剖宮產遠期并發(fā)癥之一。發(fā)生率為0.45%[1]，約占剖宮產術后異位妊娠6.1%，CSP容易造成子宮大出血和子宮破裂，甚至危及患者生命。該病早期臨床癥狀與自然流產極其相似，主要表現(xiàn)為短暫停經和陰道不規(guī)則流血，因此容易被誤診為先兆流產。嚴重出血者可繼發(fā)性感染和子宮破裂[2-3]。目前，對該病治療尚未達成共識，本研究探討術前藥物預處理聯(lián)合宮腔鏡對CSP患者療效及對生育功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2013年2月-2015年2月婦產科收治40例CSP患者，根據(jù)住院病床號尾數(shù)奇偶性分為實驗組和對照組，每組各20例。實驗組年齡21～40歲，平均年齡（32.3±1.6）歲，孕2～5次，該次妊娠距離上次剖宮產時間為0.7～8.2年，平均（4.3±0.8）年，停經時間38～72d，平均（48.9±2.4）d，

其中14例伴隨有少量出血、3例出血量與月經量相似，3例大量出血；對照組年齡20～41歲，平均年齡（32.5±1.5）歲，孕2～6次，該次妊娠距離上次剖宮產時間為0.6～8.0年，平均（4.5±0.6）年，停經時間41～75d，平均（49.2±2.5）d，其中13例伴隨有少量出血、2例出血量與月經量相似，5例大量出血。2組患者一般資料比較，均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1）年齡≥20歲，符合CSP臨床診斷標準[4]；2）所有患者既往剖宮產均為子宮下段橫切口；3）患者及其家屬均對本研究知情同意且愿意積極配合。排除存在甲氨蝶呤禁忌證者及合并有心、肝、腎等嚴重器質性病變者。

1.3 治療方法

實驗組采用藥物預處理聯(lián)合宮腔鏡治療 具體操作步驟如下：1）術前3d給予患者口服米非司酮，20mg/次，2次/d，并于手術前3d、手術前1d分兩次臀部肌肉注射甲氨蝶呤50mg/m2；2）術前囑咐患者適度充盈膀胱，取膀胱截石位，行腰-硬聯(lián)合麻醉，留置導尿管，并將其夾閉；使用子宮膨宮儀灌入5%葡萄糖溶液，流速為230～260mL/min，膨宮壓為100mmHg；3）超聲診斷儀檢查子宮大小、位置、CSP病灶以及子宮前壁峽部厚度；4）在B超監(jiān)護下，沿著子宮方向將探針緩慢送入宮腔，檢測子宮方向和深度，并擴張子宮口；5）在宮腔鏡下將波動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡緩慢置入宮頸管，逐漸推入直至宮底；行電切胚胎組織清除術；6）術后將病理標本送檢。

對照組采用子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療?；颊呔植柯樽?；采用Selding法以患者右側股動脈為穿刺點置入5F動脈鞘，行動脈造影，向患者子宮動脈內緩慢注射50mg/m2甲氨蝶呤；將新鮮明膠海綿顆粒裁成1mm3顆粒，與造影劑充分混合，經導管注入；觀察患者生命體征，若存在明顯不良反應，需要立即進行對癥支持治療，若無明顯不良反應，在透視下栓塞雙側子宮動脈，直至其水平段以下不再顯影；患者平臥休息1d，密切監(jiān)測患者生命體征指標；于宮腔鏡下進行胚胎組織清除術：具體操作方法同實驗組。

1.4 觀察指標

觀察比較2組患者手術時間、術中出血量、膨宮液用量、膨宮液吸收量；術后住院時間和治療成功率；陰道流血時間、血β-HCG恢復至正常水平時間、月經恢復時間等。

1.5 統(tǒng)計學分析

對研究所得數(shù)據(jù)均采用Excel錄入，采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計數(shù)資料均用率（%）表示，用χ2檢驗，計量資料以x±s表示， t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組成功19例，成功率為95.00%，對照組成功率為90.00%，2組差異不具有統(tǒng)計學意義（P=0.548）。

2.1 2組患者各項手術指標比較

實驗組總手術時間較對照組明顯縮短，術中出血量較對照組顯著減少。各項數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)對比見表1。

2.2 2組患者術后指標恢復時間以及住院時間

實驗組術后陰道流血時間、血β-HCG恢復至正常水平時間、月經恢復時間和住院時間均較對照組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？芍獙嶒灲M手術對患者創(chuàng)傷小，術后其生育功能恢復比較迅速。數(shù)據(jù)資料見表2。

3 討論

CSP發(fā)病機制尚不明確，目前有很多理論和假設[5-7]，公認發(fā)病機制是：通過子宮內膜和既往剖宮產瘢痕部位微管通道將胚胎種植到子宮壁。另外剖宮產手術后，子宮內膜修復不完全，切口愈合不良，導致絨毛細胞極易侵入肌層，形成妊娠包塊[8]。CSP高危因素主要有子宮肌瘤剔除手術史、刮宮術、人工流產術、宮腔鏡檢查、子宮成形術、人工胎盤摘除術、子宮腺肌病等損傷子宮內膜或子宮肌層手術史[9-10]。CSP治療主要有期待治療、手術治療和藥物治療3種。有文獻報道，當患者強烈要求繼續(xù)妊娠且B超檢查結果顯示胚囊向宮腔內生長時采用期待療法[11]，但是此種治療方法存在子宮破裂危及患者生命巨大風險。藥物治療所需時間比較長，而且容易出現(xiàn)大出血，失敗率較高，因此目前大多采用手術治療，常規(guī)手術治療方式是采用雙側子宮動脈栓塞術，然后在宮腔鏡下輔助進行胚胎組織清除術。雙側子宮動脈栓塞術可以直接有效阻斷血液循環(huán)，導致局部病灶供血供氧不足，胚胎組織發(fā)生機化壞死[12]。子宮血流因為被阻斷，相比直接行宮腔鏡手術來說，術中出血量少，減少了手術創(chuàng)傷甚至切除子宮風險，保留患者生育能力。雙側子宮動脈栓塞后由于存在許多吻合支，對卵巢、子宮等重要臟器供血并無明顯不良影響。韓珊珊[13]認為介入治療+清宮術和藥物治療+清宮術都是治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的有效方法，二者各有優(yōu)缺點。但是栓塞術對主治醫(yī)生要求比較高，需要其能夠快速準確地找到子宮動脈，而且對患者行雙側子宮動脈栓塞術后還需要觀察1d，若無嚴重滲血、出血情況方能行宮腔鏡手術，延長了治療時間，增加了患者治療費用，再加上術后患者恢復時間慢，陰道出血時間較長，因此雙側子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡手術并不是治療CSP最優(yōu)方式。

當前，治療CSP主要藥物包括米非司酮和甲氨蝶呤。其中米非司酮有較強抗孕酮作用，屬于抗孕激素藥物，能夠促使妊娠絨毛組織和蛻膜變形，并抑制滋養(yǎng)細胞增殖分化，同時誘導其凋亡，直接對早孕絨毛起作用；甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能夠間接抑制DNA合成[14]，從而起到抑制滋養(yǎng)細胞生長，促進其凋亡作用。兩種藥物聯(lián)合使用，可以有效抑制滋養(yǎng)細胞增殖生長，促進其凋亡，誘發(fā)絨毛細胞變性壞死，并減少患者陰道出血量。但是單純藥物治療會使血β-HCG水平反復波動[15-16]，治療成功率不理想。因此本研究采用兩種藥物術前預處理，聯(lián)合宮腔鏡行胚胎組織清除術。結果顯示采用術前藥物預處理可以有效減少宮腔鏡術中出血量和手術時間，增強治療效果，且術后患者生育功能恢復迅速，治療有效率高。

參 考 文 獻

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