射頻消融治療老年心動(dòng)過(guò)速性心肌病

董蕾　劉肆仁　田穎　陸銳

[摘 要] 目的：探討射頻消融（RFCA）治療老年心動(dòng)過(guò)速性心肌?。═CM）的有效性和安全性。方法：選擇我院2013年l月-2014年6月收治的老年心動(dòng)過(guò)速患者6例（男4例，女2例），入院后均行心電圖檢查并經(jīng)心腔內(nèi)電生理檢查證實(shí)為快速性心律失常，超聲心動(dòng)圖提示左心室功能下降，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Ensite）指導(dǎo)下行射頻消融治療，觀測(cè)患者電生理檢查與射頻消融結(jié)果，治療前后心臟超聲指標(biāo)變化與并發(fā)癥。結(jié)果：6例患者心腔內(nèi)電生理檢查顯示：1例為持續(xù)性右側(cè)局灶性房性心動(dòng)過(guò)速，3例為持續(xù)性右心房峽部依賴性心房撲動(dòng)，上述4例患者術(shù)中即刻轉(zhuǎn)為竇性心律；另2例為起搏器術(shù)后患者，1例出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動(dòng)，1例出現(xiàn)持續(xù)性心房撲動(dòng)，藥物治療不能控制心室率，因患者高齡，心功能差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間房撲、房顫射頻消融手術(shù)，故給予房室結(jié)消融，術(shù)后為起搏心律。隨訪3個(gè)月，6例患者LVEDD、LVESD、LAD均有顯著下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LVEF有顯著上升，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示心動(dòng)過(guò)速性心肌病診斷成立；6例患者術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪無(wú)病例復(fù)發(fā)。結(jié)論：心動(dòng)過(guò)速可以誘發(fā)心肌病，老年患者尚易與其他心肌病混淆。如果及時(shí)采取射頻消融治療，心臟結(jié)構(gòu)和功能可以完全或部分恢復(fù)，可使預(yù)后明顯改善。

[關(guān)鍵詞] 老年；心動(dòng)過(guò)速性心肌??；射頻消融；療效

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）02-027-03

DOI：10.11876/mimt201602010

心動(dòng)過(guò)速性心肌?。═achycardiomyopathy，TCM）是指由持續(xù)或頻繁發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速引起心臟重構(gòu)導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大、心功能異常，臨床表現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病，經(jīng)過(guò)治療轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律和（或）控制心室率之后，心臟重構(gòu)和心功能異常可以部分或完全逆轉(zhuǎn)[1]。

目前，在心動(dòng)過(guò)速性心肌病治療中主要采用射頻消融（Radiofrequency Catheter Ablati0n，RFCA）和藥物治療兩種方法，藥物治療盡管能夠控制病情，但無(wú)法有效根治，并且長(zhǎng)時(shí)間使用還可引起負(fù)性肌力、心律失常等不良反應(yīng)[2-3]。射頻消融術(shù)經(jīng)過(guò)國(guó)外臨床實(shí)踐[4]，取得了顯著成效。國(guó)內(nèi)關(guān)于該方面報(bào)道也隨之出現(xiàn)，本研究回顧性分析近兩年我院收治采取RFCA治療的6例老年性心動(dòng)過(guò)速性心肌病患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院2013年1月—2014年8月收治老年心動(dòng)過(guò)速性心肌病患者6例，其中男性4例，女性2例，患者年齡60～84歲，平均年齡為（71.17±9.17）歲；主要癥狀為間斷胸悶、心悸、氣短。6例患者中，1例房性心動(dòng)過(guò)速（房速），3例心房撲動(dòng)，1例起搏心律并心房撲動(dòng)，1例起搏心律并心房顫動(dòng)；影像學(xué)均表現(xiàn)為雙肺輕度或中度瘀血，心外形擴(kuò)大；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為左心房、左心室內(nèi)徑顯著增大，左心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降；冠脈造影或冠脈CT顯示冠脈單支病變50%狹窄1例，冠脈單支病變70%狹窄1例。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 患者入院后均給予地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等藥物改善心功能。行射頻消融后繼續(xù)上述藥物治療。

1.2.2 射頻消融術(shù) 術(shù)前初步判斷心動(dòng)過(guò)速心肌病起源部位，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Ensite）引導(dǎo)下行心腔內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療。消融終點(diǎn)為反復(fù)多程序、多部位刺激，未出現(xiàn)與術(shù)前形態(tài)一致的心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)象，持續(xù)觀察20min，均無(wú)心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)。

1.3 術(shù)后隨訪

隨訪觀察3個(gè)月，記錄患者的心率、心衰臨床癥狀變化，觀察有無(wú)并發(fā)癥；復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖和X線胸片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSSl6.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心腔內(nèi)電生理與射頻消融結(jié)果

1例持續(xù)性右側(cè)局灶性房性心動(dòng)過(guò)速患者，在標(biāo)測(cè)到的最早激動(dòng)點(diǎn)消融成功；3例持續(xù)性右心房峽部依賴性心房撲動(dòng)患者，行右心房峽部線性消融達(dá)到峽部雙向阻滯，術(shù)中即刻轉(zhuǎn)為竇性心律；2例為起搏器術(shù)后患者，其中1例出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動(dòng)，1例出現(xiàn)持續(xù)性心房撲動(dòng)，藥物治療不能控制心室率，因患者高齡，心功能差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間房顫、房撲射頻消融手術(shù)，故給予房室結(jié)消融，術(shù)后為起搏心律。

2.2 治療前后心臟超聲指標(biāo)變化

術(shù)后隨訪3個(gè)月，6例患者LVEDD、LVESD、LAD與術(shù)前比較，均有不同程度減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LVEF與術(shù)前比較，有顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥

6例患者術(shù)中、術(shù)后無(wú)心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥

出現(xiàn)。

3 討論

心動(dòng)過(guò)速性心肌?。═CM）指因快速規(guī)則和（或）不規(guī)則心律失常（如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、房撲、交界性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等）導(dǎo)致心率過(guò)快，引起心臟擴(kuò)大、心臟收縮和（或）舒張功能下降，最后發(fā)展為心力衰竭的一種心肌病變，在恢復(fù)竇性心律或有效控制心室率后，心功能及心臟的形態(tài)可部分甚至完全逆轉(zhuǎn)。2006年AHA提出的新的心肌病分類(lèi)中將心律失常誘導(dǎo)的心肌病歸為獲得性心肌病[5]，2008年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC）發(fā)表的“心肌病分類(lèi)共識(shí)”中將其歸屬于非家族性心肌病[6]。其癥狀類(lèi)似于擴(kuò)張型心肌病，但不同的是持續(xù)的快速心律失常是心動(dòng)過(guò)速性心肌病始動(dòng)因素，而心室收縮功能障礙、心室擴(kuò)張與心衰可隨著心率正常化得以改善。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均在研究心動(dòng)過(guò)速心肌病發(fā)病機(jī)制，并提出了幾種可能性，分別為：1）血流動(dòng)力學(xué)變化：快速心室率可使心動(dòng)周期縮短，特別是心室舒張期明顯縮短，從而引起心肌缺血，心肌血流儲(chǔ)備減少[7]；2）心肌能量代謝改變：持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速可致心肌能量耗竭及能量利用障礙，表現(xiàn)為心肌存儲(chǔ)能量（即肌酸、磷酸肌酸、三磷酸腺苷）減少，三羧酸循環(huán)氧化酶的活性增強(qiáng)[8]；3）神經(jīng)激素分泌異常：腎素、血管緊張素Ⅱ、腎上腺素等神經(jīng)激素水平在血液中濃度升高，使心臟氧化應(yīng)激增強(qiáng)，從而導(dǎo)致左室功能下降[9]；4）Ca2+通道的變化：心肌細(xì)胞中鈣通道活性及肌漿網(wǎng)中鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)廣泛異常，可能與心動(dòng)過(guò)速性心肌病心肌收縮舒張功能障礙有關(guān)，從而使心肌細(xì)胞重構(gòu)，興奮-收縮耦聯(lián)異?；虿皇湛s[10]；5）其他變化：如心肌細(xì)胞凋亡及細(xì)胞支架結(jié)構(gòu)的變化，亦可導(dǎo)致心臟功能的下降。上述機(jī)制均是因快速心率引發(fā)心肌病，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低，心功能下降 [11]。

在糾正心動(dòng)過(guò)速后心功能及心臟的形態(tài)可部分甚至完全逆轉(zhuǎn)是心動(dòng)過(guò)速性心肌病最重要的特征，因此心動(dòng)過(guò)速心肌病的治療目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律或控制心室率，以期改善心功能。有研究指出，TCM的心功能在快速性心律失常得到有效控制后，即可實(shí)現(xiàn)全部恢復(fù)或者部分恢復(fù)[12]。藥物治療心動(dòng)過(guò)速性心肌病無(wú)法有效根治，并且還可能引起一系列的致心律失常作用和毒副作用，故在臨床治療中受到較大限制[13]。

而射頻消融術(shù)可以消除心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的基質(zhì)，并且避免藥物毒副作用，是首選治療方法 [14]。如果不能耐受射頻消融，且藥物治療控制心室率效果欠佳，采用射頻消融希氏束加起搏器治療減慢心室率亦不失為一種有效的處理方法，有利于改善血流動(dòng)力學(xué)和心

功能。

本研究中6例老年患者通過(guò)腔內(nèi)電生理檢查，明確靶點(diǎn)行消融治療，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后自覺(jué)心悸、氣短等癥狀明顯減輕；對(duì)6例患者行為期3個(gè)月的跟蹤隨訪，對(duì)其心臟超聲指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，6例患者左心室舒張末徑、左心室收縮末徑、左心房直徑均有顯著縮小，左心室射血分?jǐn)?shù)有顯著上升，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

概括而言，心動(dòng)過(guò)速性心肌病病程可逆，預(yù)后明顯好于其他原因引起的心衰，因此及時(shí)正確識(shí)別和治療TCM有可能最大限度地恢復(fù)心功能。射頻消融治療心動(dòng)過(guò)速安全有效，在恢復(fù)竇性心律或有效控制心室率后，心功能及心臟的形態(tài)可部分甚至完全逆轉(zhuǎn)，故應(yīng)盡早診斷、積極治療，以最大程度改善患者預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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