社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的困境與對策分析

韓迎春+虞浩

摘要：鼓勵引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)是醫(yī)改的重要內(nèi)容，有利于促進衛(wèi)生服務(wù)市場良性發(fā)展。本文通過對民辦醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展過程中的問題進行分析，以此提出建議和對策，為促進民辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：社會資本 舉辦醫(yī)療機構(gòu) 困境 對策

一、社會資本辦醫(yī)的現(xiàn)狀及特點

民營醫(yī)療機構(gòu)通過積極的探索，逐步形成了自身的特色領(lǐng)域，?？漆t(yī)院發(fā)展生機勃勃，尤其在口腔、美容、眼科等，這幾個項目風(fēng)險相對較小而利潤較高，一方面避免了與公立醫(yī)院的競爭，另一方面也規(guī)避了和基層醫(yī)療體系的重復(fù)建設(shè)，定位明顯，特色鮮明。此外，民營醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平，與公立醫(yī)院相比相對較低，分流了一部分群眾，一定程度上緩解了看病難的問題，扭轉(zhuǎn)了“上熱、中溫、下涼”的局面。

根據(jù)國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計，截至2015年5月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達98.7萬個，其中，醫(yī)院2.6萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92.2萬個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)3.5萬個，其他機構(gòu)0.3萬個。與2014年5月底比較，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加6804個，其中，醫(yī)院增加1433個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加2112個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)增加3140個。醫(yī)院中，公立醫(yī)院13326個，民營醫(yī)院13153個。與2014年5月底比較，公立醫(yī)院減少64個，民營醫(yī)院增加1487個。僅從數(shù)量上看，民營醫(yī)院如雨后春筍般成長，似乎和公立醫(yī)院有分庭抗禮的趨勢。但是從質(zhì)量上看，民營醫(yī)院還顯得弱小稚嫩，單從診療人次看，2015年1-5月，公立醫(yī)院10.8億人次，同比提高4.9%；民營醫(yī)院1.3億人次，同比提高9.9%，兩者之間依舊有著較大的差距。為什么在各種政策利好的情況下，社會資本辦醫(yī)的發(fā)展卻沒有達到預(yù)想的效果。

二、發(fā)展社會辦醫(yī)的困境及原因

（一）社會資本積極性不足，目的性偏差

民辦醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)為營利性機構(gòu)，根據(jù)經(jīng)濟學(xué)理論，所有市場參與者都是理性的經(jīng)濟人，而資本又具有天生的逐利性，投資者的利益訴求是獲得資本增值，而投資醫(yī)療機構(gòu)往往不是資本的最優(yōu)選擇，投資成本高、收益低、回報周期長，這使得資方望而卻步，缺乏投資動力。投資收益性第一，社會效益性第二，為了收回投資成本，不少投資者會出現(xiàn)短視行為，投資目的性的偏差限制了民辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。另一方面，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品往往是非公共產(chǎn)品，具有排他性和競爭性，在公立醫(yī)院的強勢擠壓下，“馬太效應(yīng)”明顯，強者愈強，弱者愈弱，使民辦醫(yī)療機構(gòu)無法發(fā)揮在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用。

（二）社會地位的不平等

這種地位的不平等與生俱來，既體現(xiàn)在政策的制定上，又反映在實際執(zhí)行過程中的方方面面。

1.政策不對等

盡管國家鼓勵社會資本辦醫(yī)，在立法及相關(guān)的宏觀層面確立了民營醫(yī)院和公立醫(yī)院的平等地位，不斷地出臺新政策為社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域掃清障礙，但是政策中“醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置應(yīng)符合本地區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置”這一點就將社會資本擋在了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域之外。再譬如“放寬大型醫(yī)用設(shè)備配置，按照滿足合理需求、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的原則，對非公立醫(yī)療機構(gòu)的配置申請，重點考核人員資質(zhì)、技術(shù)能力等相關(guān)指標(biāo)，對床位規(guī)模、門急診人次等業(yè)務(wù)量評價指標(biāo)方面的要求，可根據(jù)實際情況適當(dāng)把握”，這一政策看似給了民辦醫(yī)院較大的支持，而這些技術(shù)性指標(biāo)卻成了“攔路虎”，在民辦醫(yī)院和公立醫(yī)療之間豎起了高門檻，起點的不平等也決定了政策的實際效果并不明顯。

2.稅收、財政支持等多方面的區(qū)別對待

從非營利醫(yī)療機構(gòu)看，公立醫(yī)院對于取得的收入完全免征企業(yè)所得稅，而社會辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)符合免稅收入范圍的收入，免于征收企業(yè)所得稅，對于未經(jīng)過免稅資格認(rèn)定的，其取得的全部收入，或雖經(jīng)過免稅資格認(rèn)定，但其取得的收入不符合免稅收入條件的，均應(yīng)計征企業(yè)所得稅。差異細微反映了稅收政策的區(qū)別對待。

對營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項稅收。其中包括了25%的企業(yè)所得稅、12%的房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅，這使得民辦營利性醫(yī)療機構(gòu)的稅負達到了醫(yī)院整體收入的8%-13%，嚴(yán)重限制了營利性醫(yī)院的發(fā)展。此外，營利性醫(yī)療機構(gòu)在稅收優(yōu)惠政策的利用上模糊不清。比如對符合規(guī)定的社會辦營利性醫(yī)療機構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅，而營利性醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立需要經(jīng)過較長時間的審批，而這三年的免稅期起點規(guī)定不明確，使得這一優(yōu)惠政策在實際執(zhí)行中大打折扣。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，稅收政策上理應(yīng)給予優(yōu)惠，既可以參照部分企業(yè)“兩免三減半”、“三免三減半”，或者高新技術(shù)企業(yè)15%的企業(yè)所得稅低稅率。

盡管近些年對于民辦醫(yī)療機構(gòu)的補貼力度不斷加大，通過政府購買的形式支持社會辦醫(yī)機構(gòu)承接當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在多方面執(zhí)行與公立醫(yī)院同等政策，但實際執(zhí)行中又沒有建立穩(wěn)定、科學(xué)的投入的機制，同等條件下，財政支持往往傾向于公立醫(yī)院。

3.醫(yī)保障礙尚未清除

雖然符合條件的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可納入醫(yī)保定點范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)同等政策，但在醫(yī)保報銷項目、報銷額度、服務(wù)范圍等問題上又可能成為社會辦醫(yī)療機構(gòu)的障礙。即使跨進了醫(yī)保的門檻，民營醫(yī)院也同樣存在著起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例低于公立醫(yī)院的煩惱，形成了明顯的不平等競爭，使民營醫(yī)院流失了部分患者。

（三）民辦醫(yī)院自身問題重重，人才問題尤為凸顯

由于信息的不對稱以及宣傳成本的高昂，民眾看病首選區(qū)域內(nèi)知名度較高的公立醫(yī)院，使民辦醫(yī)院在起跑線上就丟失了大量的病源。部分民營醫(yī)院的夸大宣傳更是造成了自身的信譽危機。此外，部分民辦醫(yī)院管理團隊力量薄弱，不利于醫(yī)院長期穩(wěn)定的發(fā)展。在這些問題中，人才問題尤為突出。

由于民辦醫(yī)院和公立醫(yī)院的待遇差距較大，體現(xiàn)在福利待遇、職稱評定、資源平臺、職業(yè)培訓(xùn)等方方面面，這造成了人員流動性大，使人才隊伍的建設(shè)困難重重。從人才來源看，民辦醫(yī)院的引進渠道單一，主要來自應(yīng)屆畢業(yè)生，退休專家返聘。畢業(yè)生渴望更大的平臺，更高的待遇，把民辦小醫(yī)院當(dāng)作自身事業(yè)的跳板，而醫(yī)院對醫(yī)生的培養(yǎng)周期長，投入也大，極可能造成“人財兩空”的局面。退休的專家發(fā)揮余熱，往往把民辦醫(yī)院當(dāng)做養(yǎng)老的地方，缺乏開拓精神。此外，民辦醫(yī)院參照事業(yè)編制繳納社保導(dǎo)致社保壓力大，對于醫(yī)療培訓(xùn)基金的建立更是有心無力。人才隊伍的薄弱削弱了民辦醫(yī)院的競爭力，使其發(fā)展停滯不前。

三、相關(guān)建議和對策

對民辦醫(yī)院發(fā)展過程中反映出來的問題，有必要采取具有針對性的措施，多措并舉，讓民辦醫(yī)院發(fā)展的社會土壤更加肥沃。

（一）明確民辦醫(yī)院的市場定位，鼓勵引導(dǎo)社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

重新審視社會資本辦醫(yī)的價值，投資方要淡化盈利目的，增強社會責(zé)任感，加強醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。政府要進一步放開社會資本辦醫(yī)的限制，完善市場準(zhǔn)入和退出機制，要敢于打破公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主導(dǎo)地位，在前期充分發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用，加強宣傳，鼓勵社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，化繁為簡，簡化行政審批，為社會資本辦醫(yī)提供便利，同時幫助優(yōu)秀的新辦民營醫(yī)院進行宣傳，提高其知名度，引導(dǎo)人群，落實分級診療，解決醫(yī)療水平參差不齊的問題。后期逐步放手，充分發(fā)揮市場機制的調(diào)節(jié)作用，優(yōu)勝劣汰。

（二）消除不平等的外部因素，創(chuàng)造良好的資本進入環(huán)境

目前的多項政策已經(jīng)將民辦醫(yī)院和公立醫(yī)院平等對待，但在執(zhí)行過程中還是有區(qū)別。需在政策之下明確具體實施細則，構(gòu)建一視同仁的管理平臺，切實讓民辦醫(yī)療機構(gòu)享受到政策上的優(yōu)惠。比如在稅收減免上，明確免稅的范圍和免稅的時間起點和期限，避免模糊的政策表述讓民辦醫(yī)院損失甚至完全失去優(yōu)惠。同時，根據(jù)利益相關(guān)者的理論，民辦資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域會對公立醫(yī)院的利益造成影響，政府需警惕公立醫(yī)院的擠出效應(yīng)，對新辦的民營醫(yī)院采取保護措施，在政策上給予傾斜，適當(dāng)擴大財政補助力度，避免公立醫(yī)院的蠶食，給民辦醫(yī)院的發(fā)展預(yù)留空間。

（三）加強民辦醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍建設(shè)，構(gòu)建“公私”交流平臺

民辦醫(yī)療機構(gòu)要完善內(nèi)部的人才培養(yǎng)機制，堅持本土培養(yǎng)和外部引進相結(jié)合，從營業(yè)額中提取一定比例的人才培訓(xùn)基金，不斷提高醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)，提高醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平，發(fā)展初期對于人才培訓(xùn)基金提取確有困難的，政府在審核之后應(yīng)給與適當(dāng)?shù)呢斦a助。同時，積極的構(gòu)建“公私醫(yī)療機構(gòu)”之間的交流平臺，加強彼此之間的業(yè)務(wù)溝通，落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，明確醫(yī)療事故責(zé)任界定，確立報酬分享機制等，使多點執(zhí)業(yè)不僅成為醫(yī)生個人的自主選擇，也成為公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，促進人才交流，鼓勵人才下沉。

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)壓力與日俱增的情況下，民辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展顯得尤為重要，不僅緩解了看病難的壓力，也有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。在推動社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的過程中，要不斷發(fā)現(xiàn)問題解決問題，使民辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展壯大，成為整個醫(yī)療服務(wù)體系重要的組成部分。

參考文獻：

[1]蔡源益，鄒長青，李勝軍.東部某省社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，（11）：841.

[2]危鳳卿，俞曄，曹劍濤，袁素維，張哲，馬進.積極政策信號下社會辦醫(yī)之路的再探尋[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，（5）：5.

[3]惠文，吳華章.加快完善我國社會資本辦醫(yī)的基本策略研究[J].中國醫(yī)院管理，2014，（2）：5.

[4]袁秀偉.社會資本辦醫(yī)機構(gòu)發(fā)展制約因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，（9）：16.

[5]趙綠明.關(guān)于社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)問題研究[J].企業(yè)文化（中旬刊），2014（8）.

（作者單位：寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院）