特殊感染的顱內(nèi)多發(fā)病灶1例

龐其軍　趙穎　段世博　郗艷國　劉永杰　王志峰　李國京

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特殊感染的顱內(nèi)多發(fā)病灶1例

龐其軍趙穎段世博郗艷國劉永杰王志峰李國京

【關(guān)鍵詞】特殊感染;病灶感染，顱內(nèi)

作者單位: 061001河北省滄州市中心醫(yī)院

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及人們健康意識(shí)的提高，顱內(nèi)多發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)率也呈上升趨勢。臨床上的顱內(nèi)多發(fā)病灶以膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染較為多見［1］。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中又以病毒感染居首位，結(jié)核菌和隱球菌感染也有所增加［2］，所以，此類疾病也越來越受到人們的重視。因?yàn)椴《尽⒔Y(jié)核菌、隱球菌、細(xì)菌、真菌等各種病原一旦造成感染往往后果嚴(yán)重，致殘或致死率較高，而且各種病原體的感染途徑、發(fā)病機(jī)制及病理生理過程千差萬別，具體處理措施也各有不同，所以對顱內(nèi)多發(fā)病灶的鑒別，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別至關(guān)重要。除去病原體檢查之外，許多專家提出了各種各樣的鑒別指標(biāo)［3－7］，包括CT、磁共振、腦脊液檢查、血清特異蛋白及免疫指標(biāo)等，但因?yàn)榉N種原因，在臨床上仍然有一些患者難以最終確診，給治療造成較大困難［8，9］。對此類患者的診治無疑困難重重，我院神經(jīng)外科曾診治特殊類型感染的顱內(nèi)多發(fā)病灶1例，預(yù)后良好，報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者，男，7歲，因頭痛伴惡心嘔吐2 d入院。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為壓榨性鈍痛，自服止痛藥(布洛芬懸液)可緩解。6個(gè)月前有視物不清病史。查體:神情語利，雙瞳孔無明顯異常，四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。顱MRI示多發(fā)散在類圓形結(jié)節(jié)樣混雜信號影，邊界可辨，信號不均，以長T1長T2為主。局部病變呈分層狀明顯不均勻強(qiáng)化。病變周圍可見多發(fā)不規(guī)則長T1長T2信號影，占位效應(yīng)不明顯。入院診斷:顱內(nèi)脫髓鞘病變。入院后查補(bǔ)體常規(guī)，自身抗體未見明顯異常。給予甲強(qiáng)龍沖擊療法2周后復(fù)查MRI示雙側(cè)顳頂枕葉皮層及皮層下多發(fā)異常信號，較前進(jìn)展。遂于導(dǎo)航下行左額頂病灶切除術(shù)，明確病變性質(zhì)。術(shù)中可見腫瘤組織呈淺紅色團(tuán)塊狀，大小2 cm×2 cm，質(zhì)地較軟，與周圍腦組織邊界不清，血供中等。術(shù)后病理診斷:送檢為變性壞死的腦組織，膠質(zhì)細(xì)胞增生，血管周淋巴細(xì)胞套狀浸潤，大量組織細(xì)胞反應(yīng)。腦組織邊緣及組織細(xì)胞內(nèi)可見少許嗜堿性顆粒，髓鞘片狀脫失，感染性疾病可能性大，組織化學(xué)染色:軸索(+)，髓鞘可見脫失; PAS、Warthin-Starry及普魯士蘭染色未見明確病原結(jié)構(gòu);血管壁網(wǎng)織染色(+)，彈力纖維(+) ;一步法免疫組化標(biāo)記:膠質(zhì)細(xì)胞GFAP(++)，Olig-2(+++)，S-100(+++)，P53 (+)，NF(－)，EMA(－)，WT-1(－) ;淋巴細(xì)胞LCA (+++)，CD20個(gè)別細(xì)胞(+)，CD3(++)，Bc1-2 (+)，Bc1-6 (－)，Mum-1 (－)，Ki-67標(biāo)記指數(shù)約70%;組織細(xì)胞CD68(+) ;神經(jīng)元Neu-N(+)，Syn (+) ;血管內(nèi)皮CD34(+) ;分子病理學(xué)標(biāo)記: EBER(－)。術(shù)后行弓形蟲IgG抗體、弓形蟲IgM抗體、弓形蟲循環(huán)抗原、肝包蟲IgG抗體、曼氏裂頭蚴IgG抗體等各項(xiàng)檢查均為陰性。經(jīng)宣武醫(yī)院病理科會(huì)診考慮為特殊感染。術(shù)后應(yīng)用抗炎、激素、止血、脫水等各項(xiàng)治療，術(shù)后8 d患兒病情平穩(wěn)，癥狀消失，出院。術(shù)后2個(gè)月隨診，復(fù)查MRI示: T1T2均為低信號為主，大部分病變軟化皺縮，周圍水腫消失。見圖1～4。

圖1　患者入院時(shí)影像:多發(fā)散在類圓形結(jié)節(jié)樣混雜信號影，邊界可辨，信號不均，以長T1長T2為主。局部病變呈分層狀明顯不均勻強(qiáng)化。病變周圍可見多發(fā)不規(guī)則長T1長T2信號影，占位效應(yīng)不明顯

圖2　激素治療2周后影像:雙側(cè)顳頂枕葉皮層及皮層下多發(fā)異常信號，較前進(jìn)展

圖3　術(shù)后病理:送檢為變性壞死的腦組織，膠質(zhì)細(xì)胞增生，血管周淋巴細(xì)胞套狀浸潤，大量組織細(xì)胞反應(yīng)。腦組織邊緣及組織細(xì)胞內(nèi)可見少許嗜堿性顆粒，髓鞘片狀脫失。感染性疾病可能性大

圖4　術(shù)后2個(gè)月影像: MRI示T1W1及T2W1均為低信號為主，大部分病變軟化皺縮，周圍水腫消失

2　討論

顱內(nèi)多發(fā)病灶臨床上并不少見，比較常見的有多發(fā)膠質(zhì)瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、多發(fā)脫髓鞘病變、顱內(nèi)感染、原發(fā)性血管炎、靜脈竇血栓形成、線粒體腦病、Rosai-Dorfman病、放射性腦病等。而顱內(nèi)感染中革蘭陽性菌多見，隨著醫(yī)院感染病原學(xué)的變化，近年來革蘭陰性菌，特別是泛耐藥的不動(dòng)桿菌逐漸增多［10，11］，而且其他特異型感染也呈上升趨勢。

顱內(nèi)多發(fā)病灶的診斷還是主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等，必要時(shí)可行病理活檢以確診。本例患兒發(fā)病急，既往有視物不清等眼部癥狀，符合脫髓鞘腦病中多發(fā)性硬化(MS)的發(fā)病特點(diǎn):發(fā)作性的視神經(jīng)、腦和脊髓的功能障礙，并有緩解后再發(fā)。所以入院后首診為脫髓鞘，給予激素沖擊，半月后復(fù)查影像學(xué)示較前進(jìn)展。為明確診斷在導(dǎo)航下行表淺病灶切除術(shù)，病理回報(bào)為感染性疾病。完善各項(xiàng)檢查后，考慮為特殊感染?；仡櫡治霰静±?，患兒MRI示多發(fā)散在類圓形結(jié)節(jié)，位于雙側(cè)額頂顳枕葉皮層及皮層下，且為明顯不均勻強(qiáng)化，似乎又與典型的MS影像表現(xiàn)不符，所以對于此類“是似而非”的病例，我們要想到顱內(nèi)感染中的特殊感染的可能性。

筆者總結(jié)顱內(nèi)多發(fā)病灶鑒別診斷如下: (1)多發(fā)膠質(zhì)瘤: MRI表現(xiàn)為稍長或等T1稍長T2為主的混雜信號，病灶呈明顯不均勻團(tuán)塊狀強(qiáng)化，少數(shù)呈啞鈴狀強(qiáng)化，大多有囊性壞死且瘤周多為中度水腫，且有占位效應(yīng)，這與本例的影像表現(xiàn)為輕度水腫及無明顯占位效應(yīng)不甚相符。(2)轉(zhuǎn)移瘤:多位于灰白質(zhì)交界區(qū)，呈針狀、實(shí)性或環(huán)形強(qiáng)化，水腫明顯，常有原發(fā)帶瘤病史，多見于老年人。(3)淋巴瘤: MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像為稍低或等信號，T2加權(quán)像為等或稍高信號，強(qiáng)化明顯且均以，但形狀不規(guī)則，有學(xué)者形容為“火焰狀”強(qiáng)化，多數(shù)腫瘤較大且有占位效應(yīng)，但瘤周水腫較輕。該腫瘤經(jīng)激素治療后影像學(xué)會(huì)出現(xiàn)明顯變化，稱為“鬼影”腫瘤。(4)多發(fā)脫髓鞘病灶:廣義的脫髓鞘指多種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中髓鞘的損害，產(chǎn)生脫髓鞘或類似脫髓鞘的病變，而狹義的脫髓鞘是特指一組病因不明，通常認(rèn)為與免疫相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病。多發(fā)性硬化是其最典型的代表，本患者所誤診之視神經(jīng)脊髓炎就屬于該病的亞型。影像學(xué)上多位于側(cè)腦室旁及胼胝體中隔，T2呈高信號，可呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀或半月形強(qiáng)化，不完整環(huán)狀或馬蹄形強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn)。(5)腦囊蟲病:大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔的囊伴頭節(jié)是其典型表現(xiàn)，囊泡期時(shí)無強(qiáng)化，可見散在的偏心性頭節(jié)強(qiáng)化，教養(yǎng)囊泡期為厚壁強(qiáng)化，伴邊緣結(jié)節(jié)強(qiáng)化。肉芽腫性結(jié)節(jié)期可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，鈣化結(jié)節(jié)期是為小鈣化灶，呈典型的“滿天星”表現(xiàn)，呈輕度強(qiáng)化。(6)多發(fā)腦膿腫: DWI高信號，囊壁T2為低信號，環(huán)形強(qiáng)化，且多有前驅(qū)病史及臨床癥狀。(7)感染性疾病:①結(jié)核菌感染:有前驅(qū)病史及臨床表現(xiàn)，位于幕上腦實(shí)質(zhì)的實(shí)行或環(huán)狀強(qiáng)化，若伴基底池腦膜炎則要高度懷疑本病?？尚薪Y(jié)核菌素試驗(yàn)明確診斷。②單純皰疹病毒性腦炎: MRI?？梢婏D葉、島葉、額葉眶面長T1長T2異常信號，累及繪制，病毒抗體滴度升高或IgM抗體陽性有診斷意義［12］。③進(jìn)行性灶性白質(zhì)腦病:由乳頭多瘤空泡病毒引起，MRI可見T1低或等信號，T2均質(zhì)高信號，一般無強(qiáng)化。檢測腦脊液中病毒DNA可確診。④曲霉菌病:多發(fā)，邊界不清，實(shí)質(zhì)性或邊緣強(qiáng)化，可有出血。⑤弓形蟲感染:多累及基底節(jié)及灰白質(zhì)交界區(qū)，多為光滑的環(huán)狀強(qiáng)化，也可呈典型靶征(中心結(jié)節(jié)及邊緣強(qiáng)化)，周圍有水腫。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎:臨床表現(xiàn)多為頭痛，癡呆，癲癇及錐體外系癥狀。⑦非特異性炎癥性肉芽腫:以膿腫為多見，臨床以癲癇為首發(fā)癥狀，增強(qiáng)掃描可見腦回強(qiáng)化。⑧泡狀棘球蚴肉芽腫:為人畜共患的寄生蟲病，CT為實(shí)質(zhì)性高密度占位病變，中心有鈣化。⑨急性播散性腦脊髓炎(ADEM) :多發(fā)生在病毒感染或接種疫苗1～2周后，MRI上示皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)T2高信號，多為針狀、環(huán)狀或邊緣強(qiáng)化，不完整環(huán)狀強(qiáng)化為其典型影像表現(xiàn)。⑩急性出血性白質(zhì)腦炎(AHLE) :可快速進(jìn)展至意識(shí)障礙甚至昏迷，是一種致死性疾病，MRI的T1加權(quán)像表現(xiàn)為多發(fā)白質(zhì)低信號，T2為高信號，部分可有強(qiáng)化，病灶周邊有水腫。少數(shù)可有斑點(diǎn)狀出血灶。(8)其他罕見疾病:結(jié)節(jié)病，Lyme病，Suas綜合征，靜脈竇血栓形成，放射性腦病等，臨床上不常見，鑒別診斷較困難。

對于診斷困難的顱內(nèi)多發(fā)病灶，立體定向活檢取病理可幫助確診［13］。目前許多單位采用MRI引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。此手術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn): (1)手術(shù)要慎重，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備要全面，綜合神外、神內(nèi)、麻醉、影像各專業(yè)制定手術(shù)方案。(2)非功能區(qū)特別是位置表淺者可行開顱切取病變組織，保證足夠標(biāo)本量，條件允許可應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)。若位于功能區(qū)或深部腦組織者，可行立體定向下活檢，但要盡量多點(diǎn)取材。(3)術(shù)中盡量行冰凍切片檢測，確?；顧z的準(zhǔn)確性。本例即行術(shù)中冰凍，考慮為感染性病變。(4)必要時(shí)上級醫(yī)院病理會(huì)診。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要病理改變表現(xiàn)為神經(jīng)元或(和)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的壞死變性，其中最常見的是化膿性腦膜炎(化腦)、結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)、病毒性腦炎(病腦)，其余的如曲霉菌病、弓形蟲感染、泡狀棘球蚴肉芽腫、結(jié)核、隱球菌等臨床上相對較少。確診為感染性疾病后需行進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查以明確具體感染類型。目前的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查包括: (1)腦脊液C-反應(yīng)蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、γ-干擾素含量的測量。此三者與血腦屏障的損傷密切相關(guān)，并始終作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)生與發(fā)展中。此三者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的靈敏度及準(zhǔn)確性［14］。(2)血清及腦脊液降鈣素原的測定。降鈣素在體內(nèi)、體外穩(wěn)定，在細(xì)菌性腦膜炎時(shí)升高顯著，較其他炎性因子出現(xiàn)早，發(fā)病后治療2～3 d內(nèi)的血清仍可用于診斷并且優(yōu)于病原學(xué)診斷所需的時(shí)間，這些特征使得它成為鑒別細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎的最佳指標(biāo)。(3)血液及腦脊液中S100β蛋白的測定。S100β蛋白在細(xì)菌性感染時(shí)顯著升高，可作為化膿性腦膜炎的輔助檢測手段。(4)其他檢查。包括細(xì)菌培養(yǎng)、弓形蟲IgG抗體、弓形蟲IgM抗體、弓形蟲循環(huán)抗原、肝包蟲IgG抗體、曼氏裂頭蚴IgG抗體、腦脊液細(xì)菌基因?qū)W檢查、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查、腦脊液病毒抗酸檢測、病毒培養(yǎng)、腦脊液細(xì)胞因子檢查等。以上各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均有其局限性及臨床應(yīng)用的不足，多項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用能提高其診斷準(zhǔn)確率。關(guān)于該病的實(shí)驗(yàn)室檢查，因?yàn)闂l件所限，我們僅查了弓形蟲IgG抗體、弓形蟲IgM抗體、弓形蟲循環(huán)抗原、肝包蟲IgG抗體、曼氏裂頭蚴IgG抗體等幾項(xiàng)。雖經(jīng)上級醫(yī)院會(huì)診，未明確其具體感染類型。

顱內(nèi)感染一經(jīng)確定，應(yīng)立即采取相應(yīng)治療。(1)化膿性腦膜炎:若病原體明確時(shí)可針對病原菌選用敏感抗生素，若一時(shí)無法明確則應(yīng)按發(fā)病規(guī)律選用藥物，雖然目前革蘭陽性菌感染較多見，但是革蘭陰性菌特別是廣泛耐藥的不動(dòng)桿菌的發(fā)病率逐年上升，所以選用藥物時(shí)要二者兼顧。我們習(xí)慣于頭孢曲松鈉+萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用2周以上，同時(shí)可腰穿置管持續(xù)引流腦脊液，并適當(dāng)鞘內(nèi)注射等處理，效果不錯(cuò)。若出現(xiàn)腦膿腫，可行立體定向下膿腫引流并藥物注射。(2)腦結(jié)核瘤:異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)可行開顱腦結(jié)核瘤切除術(shù)。(3)腦霉菌性肉芽腫:藥物可選用兩性霉素B、5-氟尿嘧啶、雙氯苯咪唑等，有占位病變且有顱內(nèi)高壓及局灶癥狀者可開顱手術(shù)切除。(4)腦寄生蟲感染:腦豬囊蟲病可用吡喹酮口服，必要時(shí)開顱摘取;腦型肺吸蟲病口服硫雙二氯酚，必要時(shí)可行顳肌下減壓或手術(shù)摘除;腦型血吸蟲病殺蟲可用銻劑，同樣必要時(shí)可手術(shù)切除;腦包蟲病無特效藥物，手術(shù)為根治的唯一療法。(5)病毒性腦膜炎:應(yīng)用抗病毒治療可見明顯縮短病程及緩解癥狀。針對單純性皰疹病毒及EB病毒可用阿昔洛韋，對于巨細(xì)胞性病腦可用更昔洛韋。本例因病因未明，術(shù)后未采取特殊藥物治療。術(shù)后2個(gè)月病變組織軟化皺縮，且周圍水腫消失，考慮為以下原因: (1)激素治療的延期效應(yīng)。(2)術(shù)后抗生素的應(yīng)用或許起到一定作用。(3)術(shù)后甘露醇的應(yīng)用，可能起到脫水及破壞血腦屏障，可促進(jìn)抗生素作用。(4)該病的自然演變過程，有自愈傾向。

總之，關(guān)于顱內(nèi)多發(fā)病灶，病例較常見，但因應(yīng)鑒別的疾病種類繁多，使得診斷及治療困難，應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像所見綜合診斷。而病變組織活檢可明顯增加其確診率，但對于一些未明確病因的特殊感染病例，因其罕見且無明顯特異性，更應(yīng)引起我們注意，提高對本病的認(rèn)識(shí)。

參考文獻(xiàn)

1張曉娟，樸月善，陳莉，等.顱內(nèi)多發(fā)病變的臨床病理學(xué)分析.中華病理學(xué)雜志，2011，40:599-603.

2胡瑛霞，韓杰.301例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床分析.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35:52-54.

3姜川，方旭，蘇萍萍.中樞神經(jīng)感染患者腦脊液免疫治療探討.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)，2015，5:32-34.

4張慧萍.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者血清和腦脊液透明質(zhì)酸、β-內(nèi)咖啡肽含量比較.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12:59-60.

5秦永春.探討CT，磁共振診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)干按的臨床價(jià)值.中國臨床研究，2015，7:85-89.

6姜濤，張愛武，方燕南，等.MRI及腦脊液分析在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別中的作用.中華神經(jīng)學(xué)雜志，2015，13:76-79.

7翚纓.中樞神經(jīng)特異蛋白檢測的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的臨床價(jià)值.黑龍江醫(yī)學(xué)，2015，39:162-163.

8張寧，張志博，馬小軍，等.臨床病例討論第444例一發(fā)熱、意識(shí)障礙、顱內(nèi)多發(fā)占位病灶.中華內(nèi)科雜志，2015，54:478-480.

9杜霈，王建茹，王純玲，等.邊緣性腦炎1例.臨床薈萃，2014，29: 1313-1314.

10候勇，泮雙軍，羅魏敏，等.術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液病原菌檢測結(jié)果譜.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26:494-496.

11李倩，武元星，唐明忠，等.神經(jīng)外科患者腦脊液病原菌分布及耐藥性變遷.中國感染控制雜志，2015，14:159-165.

12陳麗麗，張錦華，胡興越.顱內(nèi)多發(fā)占位病變的病理討論.中國臨床神經(jīng)科學(xué).2012，20:236-240.

13孫祥，陳旨娟，趙景旺，等.高場強(qiáng)術(shù)中磁共振引導(dǎo)立體定向診治顱內(nèi)多發(fā)病變.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94:3421-3424.

14王煥榮.腦脊液CRP、NSE及IFN-γ在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的診斷意義.中國老年學(xué)雜志，2015，35:1256-1257.

(收稿日期:2015－11－12)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.057

【中圖分類號】R 651.15

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0797－04