質(zhì)量控制小組對提高結(jié)核科患者痰標(biāo)本采集質(zhì)量的作用

黃雪歡 沈惠蘭 曾華志 胡錦興 譚妙云 胡雨薇

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·論著·

質(zhì)量控制小組對提高結(jié)核科患者痰標(biāo)本采集質(zhì)量的作用

黃雪歡 沈惠蘭 曾華志 胡錦興 譚妙云 胡雨薇

目的 探討質(zhì)量控制小組對提高結(jié)核科患者痰標(biāo)本采集質(zhì)量的作用。方法 2014年11月廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)科成立質(zhì)量控制小組。質(zhì)量控制小組采取建立患者痰標(biāo)本采集流程和相關(guān)指引，加強(qiáng)對患者的健康教育，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)，普及護(hù)士對痰標(biāo)本采集的規(guī)范操作和宣傳教育要點(diǎn)，責(zé)任到人、分工細(xì)化、明確職責(zé)等措施。2014年8月1日至2014年10月31日質(zhì)量控制小組成立前收治320例疑似肺結(jié)核患者，醫(yī)囑留痰2088份；2014年11月1日至2015年2月28日質(zhì)量控制小組成立后收治的386例疑似肺結(jié)核患者，醫(yī)囑留痰2417份。比較質(zhì)量控制小組成立前后痰標(biāo)本采集率和合格率。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 質(zhì)量控制小組成立前痰標(biāo)本采集率為84.6%(1767/2088)，痰標(biāo)本合格率為86.3%(1525/1767)；質(zhì)量控制小組成立后痰標(biāo)本采集率為95.0%(2295/2417)，痰標(biāo)本合格率為96.0%(2203/2295)，兩者痰標(biāo)本采集率和痰標(biāo)本合格率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=6.999和5.361，P值=0.008和0.021)。結(jié)論 成立質(zhì)量控制小組，對收集患者痰標(biāo)本的工作過程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，能有效提高結(jié)核科患者痰標(biāo)本的采集質(zhì)量。

質(zhì)量控制； 痰； 標(biāo)本制備； 護(hù)理管理研究

質(zhì)量管理(quality control，QC)小組是指運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法開展活動的小組[1]，對于解決臨床護(hù)理工作流程中存在的問題，提高護(hù)理工作效率，提供最佳的護(hù)理服務(wù)，發(fā)揮了重要的作用[2]。結(jié)核病是我國重點(diǎn)防治的傳染病之一，痰液檢查是診斷結(jié)核病的重要手段，如未能及時(shí)留取合格的痰標(biāo)本，將會延誤患者的診斷和治療[3]。廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科針對住院患者痰標(biāo)本采集率低、樣本合格率低的情況，于2014年11月確立了以提高住院患者痰標(biāo)本采集質(zhì)量為主題的QC小組活動，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、成立QC小組

2014年11月我科成立QC小組，8名組員以自愿加入為原則，經(jīng)科室主任、護(hù)士長篩選錄取。組員年齡20～42歲，平均年齡(34.8±9.2)歲；本科5名，大專3名；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士2名。設(shè)組長及秘書各1名。護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、計(jì)劃、確立各組員職責(zé)。秘書負(fù)責(zé)資料收集，聯(lián)絡(luò)組員，傳達(dá)組長布置的任務(wù)及雙方反饋意見。小組成員通過文獻(xiàn)檢索、自學(xué)、微信平臺、會議培訓(xùn)等方式掌握質(zhì)量控制管理的相關(guān)知識，包括QC活動的原則、選題的方法、因果分析工具的應(yīng)用等。組長根據(jù)需要定時(shí)組織會議了解活動進(jìn)度、存在問題，討論解決并布置下一步工作等。

二、主題選定、擬定活動計(jì)劃及評價(jià)方法

1.主題選定：全體組員采用“頭腦風(fēng)暴”法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，提出科室目前需要解決的一些問題。充分討論后具體列出了5個(gè)主題：(1)提高住院患者靜脈穿刺成功率；(2)提高住院患者健康教育知曉率；(3)降低住院部護(hù)士針刺傷的發(fā)生率；(4)提高肺結(jié)核患者利福平藥物的正確服用率；(5)提高住院患者痰標(biāo)本采集率。然后根據(jù)評價(jià)項(xiàng)目采用5、3、1打分方法進(jìn)行評分，評價(jià)項(xiàng)目包括有無上級政策、可行性、迫切性、組員能力等四個(gè)項(xiàng)目；評分標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)5分，一般3分，差1分。最后確定以得分最高的題目“提高住院患者痰標(biāo)本送檢質(zhì)量”為活動的主題。

2. 擬定活動計(jì)劃：使用“甘特圖”制定活動計(jì)劃，明確分工，責(zé)任到人，精確控制活動進(jìn)度。

3.合格痰標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)：合格痰標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)：(1)采集痰標(biāo)本時(shí)機(jī)準(zhǔn)確，區(qū)別即時(shí)痰、夜間痰、晨起痰；(2)收集痰標(biāo)本容器符合要求，容器密封等符合要求 (3)采集量準(zhǔn)確，為3～5 ml；(4)目測痰標(biāo)本性狀能符合要求，唾液痰不予送檢；(5)送檢及時(shí)，采集后1 h 內(nèi)送檢；(6)檢驗(yàn)科確認(rèn)接收，無需退回重新采集。

三、QC小組成立前我科痰標(biāo)本采集情況及原因分析

調(diào)查我科自2014年8月1日至2014年10月31日收治的320例疑診肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取的情況，通過電腦條形碼管理系統(tǒng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示醫(yī)囑留痰2088份，患者實(shí)際采集痰標(biāo)本為1767份，痰標(biāo)本采集率為84.6%；其中合格痰標(biāo)本為1525份，痰標(biāo)本合格率為86.3%。針對以上結(jié)果，全體組員展開“頭腦風(fēng)暴”，利用“魚骨圖”形式找出影響痰標(biāo)本采集質(zhì)量的各種可能存在的原因。包括(1)患者無咳嗽、無痰或有痰難以咯出；(2)醫(yī)務(wù)人員思想重視不足，患者無痰時(shí)沒有及時(shí)予以采取措施，或沒有及時(shí)給予相應(yīng)的督促、指導(dǎo)或協(xié)助；(3)患者理解能力差，不知如何留取；(4)患者認(rèn)為痰標(biāo)本檢查費(fèi)用大而且無意義，拒絕留取；(5)患者忘記留取標(biāo)本；(6)醫(yī)護(hù)溝通欠缺；(7)科室宣傳教育不到位，操作流程不完善；(8)患者生活不能自理，無法自己留?。?9)住院時(shí)間過短未來得及留取。 QC小組根據(jù)以上原因項(xiàng)目自制問卷分別向醫(yī)護(hù)人員及患者發(fā)送，以調(diào)查痰標(biāo)本未能及時(shí)按要求采集送檢的主要原因。其中醫(yī)護(hù)人員35份、患者90份，回收率均為100.0%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)相關(guān)的數(shù)據(jù)，繪制“柏拉圖”，應(yīng)用“80/20法則”，得出主要的原因是：(1)醫(yī)務(wù)人員思想重視不足，患者無痰時(shí)沒有及時(shí)予以采取措施，或沒有及時(shí)給予相應(yīng)的督促、指導(dǎo)或協(xié)助；(2)科室宣傳教育不到位，操作流程不完善；(3)患者認(rèn)為痰標(biāo)本檢查費(fèi)用大而且無意義，拒絕留取。

四、目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)活動組能力和改善重點(diǎn)，目標(biāo)值設(shè)定：將我科住院患者痰標(biāo)本采集率從84.6%上升到93.0%，痰標(biāo)本合格率從86.3%上升到95.0%以上。

五、對策實(shí)施

1.加強(qiáng)“醫(yī)-護(hù)-患”溝通：組長在病區(qū)醫(yī)護(hù)人員早會上進(jìn)行動員，說明這次活動的目的，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)護(hù)”合作的意義和對患者進(jìn)行健康知識宣傳教育的重要性；并與病區(qū)主任溝通，爭取“醫(yī)護(hù)”合作有效地得到實(shí)施。

2.建立患者痰標(biāo)本采集流程和相關(guān)指引，并加強(qiáng)培訓(xùn)：制定《患者痰標(biāo)本采集方法的指引》、《護(hù)士采集痰標(biāo)本的工作流程》等，活動實(shí)施期間共組織我科35名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握和了解對痰標(biāo)本的正確采集與送檢的注意事項(xiàng)，普及采集患者痰標(biāo)本的規(guī)范操作和宣傳教育要點(diǎn)，以及痰標(biāo)本留取困難時(shí)的各項(xiàng)應(yīng)對措施。

3.加強(qiáng)對患者的健康教育：(1)通過文字、圖片、視頻錄像對入院患者進(jìn)行痰標(biāo)本采集方面的宣傳教育，發(fā)放住院宣傳須知、宣傳卡片、溫馨提示單。(2)在每一間病房上增設(shè)健康教育手冊，冊內(nèi)注有痰標(biāo)本檢查的相關(guān)宣傳資料。(3)利用科學(xué)數(shù)據(jù)、直觀、形象地向患者講解痰標(biāo)本采集的目的、意義、采集方法，并聽取患者的反饋意見及時(shí)做出調(diào)整。必要時(shí)加強(qiáng)與家屬溝通，強(qiáng)調(diào)采集痰標(biāo)本的重要性及采集標(biāo)本的正確方法，以取得患者及家屬的接受與配合。(4)對無咳嗽、無痰患者，醫(yī)生開醫(yī)囑給予濃鹽水霧化導(dǎo)痰；對痰少不能咯出者，指導(dǎo)其有效咳嗽排痰的技巧；對年老、久病、重病、昏迷等無法自行留痰者，采取翻身拍背排痰、體位引流；對于無咳嗽、無痰或有痰不能咯出導(dǎo)致未采集痰標(biāo)本的患者，視情況分別采取翻身拍背、負(fù)壓吸痰采集、纖維支氣管鏡刷痰、咽拭子檢查等。

4.責(zé)任到人：(1)醫(yī)生在開具醫(yī)囑前向患者解釋留痰檢查的目的和必要性。(2)電腦班護(hù)士執(zhí)行電腦醫(yī)囑，打印痰標(biāo)本采集標(biāo)簽后交由管房護(hù)士向患者發(fā)痰標(biāo)本盒，并詳細(xì)說明采集痰標(biāo)本的方法和意義。護(hù)士在發(fā)送痰標(biāo)本盒時(shí)要指導(dǎo)患者正確采集痰標(biāo)本，向患者詳細(xì)講解“漱口后，先深吸一口氣，再用力咳嗽、咯痰2～3口吐入痰標(biāo)本盒內(nèi)”的采集痰標(biāo)本的過程；并強(qiáng)調(diào)要避免鼻腔分泌物和唾液混入。(3)夜班護(hù)士每天電腦打印一份需采集痰標(biāo)本患者的清單，根據(jù)清單上的名單到床邊指導(dǎo)和督促患者采集痰標(biāo)本，了解并小結(jié)患者采集痰標(biāo)本的情況，在早會上交班，會后交由日班管房護(hù)士繼續(xù)跟進(jìn)。(4)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每天在電腦的條形碼管理系統(tǒng)上查看患者采集痰標(biāo)本情況并進(jìn)行工作督導(dǎo)，定期了解患者對采集痰標(biāo)本進(jìn)行檢查的看法，以及了解相關(guān)人員對采集痰標(biāo)本方法的掌握程度，并且抽查與監(jiān)督護(hù)士采集、接收、送檢痰標(biāo)本的工作程序情況等。(5)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)痰標(biāo)本的運(yùn)送并全程跟進(jìn)，標(biāo)本采集后1 h內(nèi)送檢，如果無法及時(shí)檢測標(biāo)本，則應(yīng)該將其放置在2～4 ℃下保存，并應(yīng)該在4 h以內(nèi)進(jìn)行常規(guī)檢查。

5.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：組長每2周組織組員開小會進(jìn)行講評，分享好的經(jīng)驗(yàn)，困難互助，發(fā)現(xiàn)潛在及已經(jīng)存在的問題，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”法予以解決、改善、改進(jìn)。

6. QC小組成立后痰標(biāo)本采集情況：2014年11月1日至2015年2月28日實(shí)施QC期間，我科收治疑似肺結(jié)核患者386例，醫(yī)囑留痰2417份，實(shí)際采集痰標(biāo)本為2295份，合格痰標(biāo)本為2203份。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

QC小組成立前后的痰標(biāo)本采集和合格率比較：QC小組成立后痰標(biāo)本采集率為95.0%，較QC小組成立前的84.6%上升了10.4%，QC小組成立前后采集率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.999，P=0.008)；QC小組成立后痰標(biāo)本采集合格率由QC小組成立前的86.3%上升至活動后的96.0%，QC小組成立前后痰標(biāo)本采集合格率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.361，P=0.021)(表1)。

討 論

本次QC活動，通過對醫(yī)、護(hù)、患問卷調(diào)查，運(yùn)用各種QC工具發(fā)現(xiàn)問題，科學(xué)地分析主要原因，針對主要問題制定和實(shí)施對策，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，從而提高了住院患者痰標(biāo)本的采集質(zhì)量。痰標(biāo)本合格率較QC小組成立前上升，降低了病區(qū)的運(yùn)營成本并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于和諧醫(yī)、護(hù)、患、檢驗(yàn)、服務(wù)中心的關(guān)系，既實(shí)現(xiàn)了患者滿意、醫(yī)生滿意、護(hù)士滿意的多贏局面，又提高了結(jié)核病防治工作的質(zhì)量[4]。通過QC活動的開展并規(guī)范了健康教育的內(nèi)容及宣傳教育流程，形成了健康教育的標(biāo)準(zhǔn)化，大大提高了宣傳教育的效果，有利于為患者提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[5]。通過制定痰標(biāo)本采集的護(hù)理指引，使痰標(biāo)本采集工作有章可循，確保標(biāo)本能及時(shí)、按質(zhì)送檢，也推動了護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和科學(xué)化。通過明確各級護(hù)士的分工，能提高護(hù)士工作質(zhì)量和效率，使痰標(biāo)本采集工作層層落實(shí)，以便盡早、準(zhǔn)確進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，為診斷及治療提供有力的依據(jù)。通過QC小組活動，科室內(nèi)部改變了以往自上而下的管理模式，護(hù)士直接參與管理，而且能充分調(diào)動護(hù)士的積極性和創(chuàng)造性，發(fā)揮個(gè)人潛能，增強(qiáng)科室凝聚力及專業(yè)發(fā)展活力。

表1 QC小組成立前后患者痰標(biāo)本采集情況比較

通過本次活動，加強(qiáng)了小組成員的質(zhì)控意識、發(fā)現(xiàn)問題意識、改進(jìn)意識和參與意識都有所增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力逐步得到提高，為更好地開展小組活動打下了牢固的基礎(chǔ)。

[1] 邢文英.QC小組基本教程.北京:中國社會出版社,2000:4.

[2] 宋志英,牛娜. QC 小組干預(yù)氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的效果觀察.醫(yī)學(xué)信息，2015，28(28)：137.

[3] World Health Organization. Global tuberculosis report 2014.Geneva: World Health Organization,2014.

[4] 高燕波，高翠南，許卓衛(wèi)，等.護(hù)理干預(yù)對結(jié)核病患者痰標(biāo)本留取質(zhì)量影響的研究.結(jié)核病與肺部健康雜志，2014，3(2)：126-127.

[5] 陳芳.實(shí)施系統(tǒng)健康教育提高護(hù)理質(zhì)量.中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào),2007,4(4):71-72.

(本文編輯：范永德)

Effectiveness of quality control team on improving quality of sputum specimens collected from patients with tuberculosis

HUANGXue-huan,SHENHui-lan,ZENGHua-zhi,HUJin-xing,TANMiao-yun,HUYu-wei.

InternalMedi-cineDepartmentofGuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

Correspondingauthor:HUANGXue-huan,Email:hxh-361@163.com

Objective To explore the effect of the quality control team on improving the sputum specimens’ quality when collected them from the patients with tuberculosis (TB). Methods A quality control team was established in our department in November 2014 and a series of measures were carried out by the team, including: the procedures and instructions for sputum sample collection were developed, education to the patients and training to the related staff were strengthened, the standard operation of sputum specimen collection was taught to the related nurses, the staff responsibilities were determined and the responsible persons were assigned. Following the doctors’ advices, 2088 sputum samples should be collected from 320 pulmonary TB suspects from August 2014 to October 2014 before the quality control team was set up, while 2417 sputum specimens should be collected from 386 pulmonary TB suspects from November 2014 to February 2015 after the quality control team was set up. The rates that the sputum specimens were successfully collected and the qualified sputum specimens were collected before and after the quality control team was set up were compared. The SPSS 19.0 statistical software was used for data analysis. Chi-square test was used for comparing the proportions andP<0.05 was considered to be statistically significant difference. Results Before the quality control team was established, the collection rate of the patients’ sputum specimens was 84.6% (1767/2088) and the proportion of the qualified sputum specimens among the collected sputum was 86.3% (1525/1767); after the quality control team started their work, the collection rate of the patients’ sputum specimens was 95.0% (2295/2417) and the proportion of the qualified sputum specimens was 96.0% (2203/2295). The differences of the sputum specimen collection rate and the qualified sputum specimen rate before and after the quality control team was established had statistical significance (χ2=6.999 and 5.361,P=0.008 and 0.021). Conclusion To set up a quality control team and enforce strict quality control during the process of sputum specimen collection can effectively improve quality of the sputum specimens which collected from the patients with TB.

Quality control; Sputum; Specimen preparation; Nursing administration study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.014

510095 廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)科(黃雪歡、沈惠蘭、胡錦興、譚妙云、胡雨薇)，護(hù)理部(曾華志)

黃雪歡，Email:hxh-361@163.com

2016-08-03)