針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的Meta分析

張芹欣　寧百樂(lè)　鄧敏貞　王南卜　黃　麗　方永奇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東　廣州　510405

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針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的Meta分析

張芹欣寧百樂(lè)鄧敏貞王南卜黃麗方永奇*

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

【摘要】目的：用Meta分析的方法對(duì)國(guó)內(nèi)已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的臨床研究進(jìn)行綜合定量分析，為臨床治療外展神經(jīng)麻痹的選擇方案提供參考依據(jù)。方法：收集國(guó)內(nèi)已公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于針刺外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共7項(xiàng)，按Meta分析的要求對(duì)檢索到的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，采用RevMan 5.3對(duì)符合條件的研究進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)針刺外直肌對(duì)外展神經(jīng)麻痹的臨床療效。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共7篇，總樣本量597例，與對(duì)照組相比，眼肌直刺治療外展神經(jīng)麻痹的療效[RR=1.40，95%CI(1.29，1.53)]，療效指標(biāo)復(fù)視角度[RR=-1.16，95%CI(-1.45，-0.87)]，療效指標(biāo)眼球移動(dòng)[RR=2.89，95%CI(2.47，3.31)]。結(jié)論：針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹具有一定的臨床療效，能明顯改善患者眼球移動(dòng)障礙和復(fù)視等癥狀。

【關(guān)鍵詞】針刺；眼外直??；外展神經(jīng)麻痹；Meta分析

外展神經(jīng)麻痹，屬臨床眼科常見(jiàn)疾病之一。由于支配眼外直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、神經(jīng)或外直肌本身器質(zhì)性病變，導(dǎo)致眼外直肌運(yùn)動(dòng)受限，眼球向外運(yùn)動(dòng)障礙而出現(xiàn)的內(nèi)斜視、復(fù)視、眩暈等癥狀，多單側(cè)發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和容貌。病因多與糖尿病、高血壓、炎癥、腦血管病、腫瘤、外傷和先天遺傳有關(guān)[1]。中醫(yī)稱為“風(fēng)牽偏視”、“視歧兩物”等，多與肝腎經(jīng)血虧虛及脾胃中氣不足有關(guān)[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用肌注維生素B1、B12、ATP；給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及血管擴(kuò)張劑；口服肌苷片，并依病情運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、抗生素等療法，但存在副作用大、治療緩慢且療效差等問(wèn)題。而針灸具有適應(yīng)性廣、副作用小、治療效果迅速顯著等優(yōu)勢(shì)。研究表明，針刺能提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使肌肉收縮加強(qiáng)，針刺使損壞部位的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，針刺麻痹的肌肉而使之發(fā)生被動(dòng)的收縮，改善肌肉的血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)，保留肌肉的正常代謝[3]。

迄今為止，有不少關(guān)于常規(guī)針刺或內(nèi)科治療眼外展神經(jīng)麻痹的臨床試驗(yàn)，常規(guī)針刺治療該病多采用辨證循經(jīng)取穴，雖有一定的療效，但療效普遍較差。相比較而言，眼肌直刺具有準(zhǔn)確定位、操作簡(jiǎn)便、取效快捷等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)此雖有不少關(guān)于針刺外直肌治療外展神經(jīng)的臨床試驗(yàn)，但尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。鑒于此，本文評(píng)價(jià)針刺外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的有效性，以期為臨床提供更為有效的參考證據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源及檢索策略研究資料來(lái)源于國(guó)內(nèi)已公開(kāi)發(fā)表的針刺外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)CNKI(1979-2015)，中文檢索詞為針刺、外直肌、外展神經(jīng)麻痹、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)等。所有檢索截止時(shí)間為2015年8月30日。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否使用盲法。

1.2.2研究對(duì)象患者性別、年齡、病例來(lái)源不限，有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，如以歷屆全國(guó)眼科疾病討論會(huì)制定的一系列標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)外常用標(biāo)準(zhǔn)。治療前組間一般資料均衡性較好，具有可比性。

1.2.3干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組采用針刺外直肌或針刺外直肌聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療，基礎(chǔ)藥物在同一研究中必須相同。針灸取穴、實(shí)施手法、留針時(shí)間、療程不限。對(duì)照組為內(nèi)科常規(guī)治療或常規(guī)針刺治療。

1.2.4結(jié)局指標(biāo)各文獻(xiàn)需提供治療后效果有效率統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)① 純描述性研究，無(wú)對(duì)照組。② 實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、綜述、摘要等研究類型文獻(xiàn)。③ 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。④ 眼肌直刺僅作為次要治療。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立按照Cochrane Reviewers Handbook 4.2.8[4]結(jié)合Jadad推薦使用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和提取有效數(shù)據(jù)。Jadad推薦使用的3項(xiàng)5分制評(píng)分即：①隨機(jī)：共2分，描述為雙盲得1分，有恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)分配方法得1分；②雙盲：共2分，描述為雙盲的1分，有恰當(dāng)?shù)碾p盲實(shí)現(xiàn)方式得1分；③退出和失訪：共1分，說(shuō)明試驗(yàn)有無(wú)參加者退出情況得1分。0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。由兩位評(píng)價(jià)者交叉核對(duì)納入實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，如有分歧討論解決，如仍存在意見(jiàn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，由第三位評(píng)價(jià)者協(xié)助判斷。

1.5數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計(jì)分析提取納入文獻(xiàn)的主要信息包括作者、發(fā)表年代、研究對(duì)象、隨機(jī)方法、盲法、治療組和對(duì)照組的男女比例、療程、干預(yù)措施、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等，采用雙人核查錄入的方式。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。在分析關(guān)聯(lián)性結(jié)果之前，各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P<0.1,則異質(zhì)性存在，首先分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并運(yùn)用亞組分析等方式進(jìn)行處理，若仍然無(wú)法消除異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若P>0.1，則同質(zhì)性存在，采用固定效應(yīng)模型。分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示，并計(jì)算95%CI。連續(xù)變量采用均數(shù)差(SMD)和95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)初檢出相關(guān)文獻(xiàn)158篇，閱讀文題及摘要后，排除92篇，剩余66篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)6篇，數(shù)據(jù)不詳文獻(xiàn)14篇，個(gè)案報(bào)道7篇，針刺僅作為次要治療的文獻(xiàn)8篇，純描述性研究無(wú)對(duì)照組文獻(xiàn)24篇，最終納入7個(gè)研究[5-11]。納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，其中3項(xiàng)研究使用隨機(jī)數(shù)字表法，其余研究?jī)H提及隨機(jī)字樣，無(wú)具體隨機(jī)方法；2項(xiàng)研究[6-7]使用單盲，其他均未提及是否使用盲法?；厩闆r如下：

表1　納入研究的基本特征

注：“/”為未提及；T：治療組，C：對(duì)照組。

2.2Meta分析

2.2.1療效比較的Mate分析7個(gè)研究[5-11]描述了有效率，以總有效率為判斷指標(biāo)，對(duì)不同亞組作Meta分析，結(jié)果見(jiàn)圖1。在進(jìn)行Meta分析之前對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，結(jié)果顯示P=0.13，不存在異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型。與對(duì)照組比較，眼肌直刺治療外展神經(jīng)麻痹的療效[RR=1.40,95%CI(1.29,1. 53)]。眼肌直刺與內(nèi)科常規(guī)比較，納入5個(gè)研究[5-6，8，10-11]，結(jié)果顯示四組[5，8，10-11]有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.47,95%CI(1.31,1.65)]。眼肌直刺與常規(guī)針刺比較，納入3個(gè)探究[7-9]，結(jié)果顯示三組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.30,95%CI(1.15,1.48)]。Meta結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2療效指標(biāo)復(fù)視度的Meta分析7個(gè)研究中有4項(xiàng)[6-8，11]報(bào)道了復(fù)視角度的計(jì)量數(shù)據(jù)比較。進(jìn)行Meta分析之前進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，結(jié)果其對(duì)應(yīng)的P值為0.65，不存在異質(zhì)性，故運(yùn)用固定效應(yīng)模型。與對(duì)照組比較，眼肌直刺治療外展神經(jīng)麻痹有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-1.16,95%CI(-1.45,-0.87)]。結(jié)果顯示對(duì)照組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組，故針刺外直肌對(duì)糾正眼復(fù)視度有效。見(jiàn)圖2。

2.2.3療效指標(biāo)眼球移動(dòng)度的Meta分析7個(gè)研究中有4項(xiàng)[6-8，11]報(bào)道了眼球移動(dòng)度的計(jì)量數(shù)據(jù)比較。進(jìn)行Meta分析之前進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，結(jié)果其對(duì)應(yīng)的P值分別為0.95，不存在異質(zhì)性，故運(yùn)用固定效應(yīng)模型。與對(duì)照組比較，眼肌直刺治療外展神經(jīng)麻痹有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=2.89,95%CI(2.47,3.31)]。眼肌直刺效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖3。2.2.4不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta分析納入文獻(xiàn)中均未提及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)；僅4篇提及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如復(fù)視、眩暈、惡心嘔吐、步履不穩(wěn)，或由于操作不當(dāng)易出現(xiàn)皮下或眶內(nèi)出血，因此針刺時(shí)不要過(guò)分捻轉(zhuǎn)與提插，起針時(shí)注意按壓針孔1～2min，以避免或減少出血的發(fā)生，即使出現(xiàn)皮下或眶內(nèi)出血，通過(guò)壓迫止血都能在20d內(nèi)吸收。

3討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5-11]，包括597例患者。部分試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量不高，3個(gè)試驗(yàn)[5,9-10]僅提及隨機(jī)字樣，1個(gè)試驗(yàn)[11]提及簡(jiǎn)單隨機(jī)法，但未做具體描述， 隨機(jī)方法可能不充分； 7個(gè)試驗(yàn)[5-11]均未描述是否實(shí)施分配隱藏，因此可能造成選擇性偏倚。同時(shí)1個(gè)試驗(yàn)[8]為多中心RCT，2個(gè)試驗(yàn)[6-7]采用盲法。

本研究對(duì)有效率進(jìn)行不同亞組分析，結(jié)果顯示在針刺外直肌與內(nèi)科常規(guī)治療對(duì)外展神經(jīng)麻痹有效率的研究中，眼外直肌直刺優(yōu)于內(nèi)科常規(guī)治療；在針刺外直肌與常規(guī)針刺治療對(duì)外展神經(jīng)麻痹有效率的研究中，針刺外直肌優(yōu)于常規(guī)針刺。對(duì)于療效指標(biāo)眼復(fù)視度和眼球移動(dòng)度的分析均顯示，實(shí)驗(yàn)組效果優(yōu)于對(duì)照組。

因?yàn)镸eta分析常帶有決策性分析的性質(zhì)，因此Meta分析的質(zhì)量很重要[12]。其質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到證據(jù)的可靠性[13]。在療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)上，分析結(jié)果雖然顯示針刺外直肌能夠提高治療外展神經(jīng)麻痹的有效率，但也存在一些問(wèn)題。就方法學(xué)質(zhì)量而言，部分試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量不高，同時(shí)對(duì)于針灸這種操作性強(qiáng)的干預(yù)措施，實(shí)施者和受試者的盲法運(yùn)用不符合臨床實(shí)際。所以在隨機(jī)分配結(jié)局測(cè)量過(guò)程中運(yùn)用盲法就顯得尤為重要[14]。就發(fā)表質(zhì)量而言，如何將研究方法、過(guò)程和結(jié)果發(fā)表出來(lái)則是影響其質(zhì)量的主要內(nèi)容[15],對(duì)于癥狀改善等一些相對(duì)主觀指標(biāo)，未建立統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在以后的研究中或許可以嘗試建立量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，將主觀標(biāo)準(zhǔn)客觀化。同時(shí)，在今后的研究中，應(yīng)注重對(duì)從事系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究人員進(jìn)行方法學(xué)培訓(xùn)，盡量避免研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的偏倚。文獻(xiàn)檢索時(shí)，應(yīng)對(duì)不同資源進(jìn)行反復(fù)檢索，避免漏檢[16]。

綜上所述，針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹具有一定的臨床療效，能顯著改善患者眼球移動(dòng)障礙和復(fù)視等癥狀，但尚需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議在今后的研究中需進(jìn)行設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本且隨訪時(shí)間足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17]，以評(píng)價(jià)眼外直肌直刺在外展神經(jīng)麻痹中的臨床療效。

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Meta-analysis on Random-control Experment of Eye-acupuncture on extrarectus Muscles for the

Treatment of Abducens Pralysis

QIN Xinzhang1BAILE NingMIN ZhendengNAN BuwangLI HuangYONG Qifang*

The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，Guangdong，China

Abstract:Objective Studies that have been published in China on the curative effect of Eye-acupuncture on extrarectus muscles for the treatment of abducens pralysis were searched and analyzed by Meta-analysis,in order to provide some evidences in treating abducens pralysis. Method All the studies that have been searched and strictly evaluated through Mate-analysis by the software RevMan5.3,to evaluate the curative effect of Eye-acupuncture on extrarectus muscles for the treatment of abducens pralysis. Result Totally 7 studies including 597 cases were analyzed. Compared with the control group, the effective rate of the treatment group was [RR=1.40,95%CI(1.29,1.53)],the eye-diplopia degree of the treatment group was[RR=-1.16,95%CI(-1.45,-0.87)],the eye-movement degree of the treatment group was[RR=2.89,95%CI(2.47,3.31)]. Conclusion eye-acupuncture on extrarectus muscles has the effect to improve the treatment of abducens pralysis and improve symptoms of dipiopia and eye -movement disorder.

Key words:acupuncture；extrarectus muscles；abducens pralysis；Meta-analysis

(收稿日期：2015.12.31)

【中圖分類號(hào)】R246.82

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)06-0051-04

作者簡(jiǎn)介：張芹欣(1993-)，女，碩士研究生，專業(yè)方向：中醫(yī)藥治療腦病作用及其機(jī)理研究。E-mail：1505521955@qq.com通信作者：方永奇，E-mail：fangyq2@163.com。