超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢在縱隔病變診斷中的臨床應(yīng)用

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超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢在縱隔病變診斷中的臨床應(yīng)用

趙爾為1,李琛1,呂艷2,黃海東3

(1.一汽總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,吉林 長春130011；2.長春市婦產(chǎn)醫(yī)院；3.上海長海醫(yī)院)

縱隔疾病病因繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使縱隔疾病的診斷成為臨床難點(diǎn)。CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查雖對(duì)縱隔病變診斷敏感性較高，但卻缺乏定性診斷依據(jù)。過去縱隔鏡一直被作為縱隔疾病診斷的主要手段，但因其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，診治費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到限制。超聲引導(dǎo)電子支氣管鏡(endobronchial ultrasound，EBUS)，通過支氣管鏡前端搭載的電子凸陣掃描超聲探頭進(jìn)行掃描，可實(shí)時(shí)的獲得氣管、支氣管管壁及鄰近器官的超聲圖像，利用電子彩色多普勒功能準(zhǔn)確區(qū)分淋巴結(jié)及血管，在縱隔疾病的診斷中起到越來越重要的作用。EBUS-TBNA作為一種新技術(shù)在臨床中的診治經(jīng)驗(yàn)及并發(fā)癥預(yù)防等仍處于逐漸完善中，本研究主要分析EBUS-TBNA在常規(guī)支氣管鏡檢查陰性的縱隔占位診斷中的應(yīng)用，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考及建議。

1資料與方法

1.1病例資料

入選病例資料為2014年 2月至2014年8月于上海長海醫(yī)院呼吸病介入診療中心行EBUS-TBNA術(shù)的縱隔占位患者84例。男性58例，女性26例。年齡：31-78歲，平均年齡60.9歲。入選條件：①影像學(xué)檢查提示原因不明的縱隔占位和(或)淋巴結(jié)腫大。②縱隔占位或腫大淋巴結(jié)最長直徑大于1.0 cm。③常規(guī)支氣管鏡檢查未見異常者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及檢查方法術(shù)前6 h禁食水，檢查前20分鐘予2%利多卡因霧化吸入麻醉。入室后患者取平臥位，常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。精神緊張及焦慮者予咪唑安定及芬太尼靜脈麻醉。首先使用常規(guī)支氣管鏡(1T-260，Olympus)按先健側(cè)，后患側(cè)的順序依次檢查氣道，同時(shí)應(yīng)充分清理呼吸道內(nèi)分泌物。檢查結(jié)束后退出常規(guī)支氣管鏡而換為超聲支氣管鏡(BF- UC260FW，Olympus)依次檢查各組淋巴結(jié)及病灶。淋巴結(jié)的定位是根據(jù)Moutain[1]分期系統(tǒng)進(jìn)行定位，并利用彩色多普勒掃描，辨別及確定周邊血管及病灶內(nèi)血流情況，分別記錄淋巴結(jié)的分組、數(shù)量、大小及超聲圖像特點(diǎn)。每個(gè)淋巴結(jié)或病灶穿刺3-5針，如組織標(biāo)本獲取滿意，也可減少穿刺針數(shù)。

1.2.2EBUS-TBNA結(jié)果判斷穿刺陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為任一部位的組織病理或細(xì)胞學(xué)涂片檢到惡性腫瘤細(xì)胞，則認(rèn)為診斷結(jié)果陽性；EBUS-TBNA的診斷結(jié)果需經(jīng)開胸手術(shù)或縱隔鏡等其它方法檢查驗(yàn)證。針吸活檢診斷的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷率根據(jù)定義計(jì)算。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果

84例病人經(jīng)EBUS-TBNA檢查后，共穿刺167個(gè)位點(diǎn)，穿刺位置及例數(shù)見表1。確診31例腺癌，10例鱗癌，15例小細(xì)胞肺癌，2例支氣管源性囊腫，2例未分型的非小細(xì)胞肺癌，1例腺樣囊性癌，5例未分型的惡性腫瘤，5例結(jié)節(jié)病，7例肺結(jié)核，1例神經(jīng)纖維瘤，5例提示非特異性炎癥，經(jīng)6個(gè)月隨訪或外科手術(shù)，5例細(xì)胞學(xué)提示非特異性炎癥患者中，有1例診斷為結(jié)節(jié)病，有2例為炎癥反應(yīng)，1例診斷為淋巴瘤，有1例外科術(shù)后診斷為鱗狀細(xì)胞癌。惡性病變診斷準(zhǔn)確率97.6%，敏感性為97.0%，陰性預(yù)測值90.0%，特異性和陽性預(yù)測值均為100%。

根據(jù)淋巴結(jié)大小將所穿刺淋巴結(jié)分為A、B兩組(見表2)，A組惡性疾病的診斷陽性率明顯高于B組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)證明淋巴結(jié)大小與惡性疾病診斷率有直接關(guān)系，需要更大樣本的研究進(jìn)一步明確原因。

2.2不良反應(yīng)及并發(fā)癥處理

EBUS-TBNA具有較高的安全性，主要不良反應(yīng)與支氣管鏡檢查有關(guān)，如焦慮、咳嗽、低氧等，穿刺導(dǎo)致的不良事件及并發(fā)癥較少，主要為穿刺部位出血，縱隔血腫和縱隔氣腫等，在本研究所有入組病例中，術(shù)中并發(fā)癥包括少量出血3例，局部噴注1:20000腎上腺素3毫升后止血，1例鼻黏膜出血，予紗布填塞外鼻道止血，20分鐘后取出紗布出血停止。竇性心動(dòng)過速6例，血壓一過性升高2例，暫時(shí)停止操作后，血壓、心率恢復(fù)正常，繼續(xù)操作完成檢查。術(shù)后并發(fā)癥包括支氣管囊腫感染1例，術(shù)后24例患者出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查肺CT示縱隔囊腫明顯增大，經(jīng)抗感染1周后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。所有操作中無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1　穿刺位置及穿刺例數(shù)

注：淋巴結(jié)按Mountain MD-ATS區(qū)域淋巴結(jié)圖譜分區(qū)

表2　淋巴結(jié)尺寸與診斷陽性率關(guān)系

注：對(duì)比兩組數(shù)據(jù)，惡性疾病診斷陽性率有明顯差異,P<0.05

3討論

縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病種多，由于病因復(fù)雜，且缺乏特異性臨床癥狀，使縱隔病變診斷尤為困難[2]。過去主要依靠縱膈鏡檢查，甚至開胸手術(shù)。但上述檢查需住院治療，且創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，同時(shí)需要麻醉下完成，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3]。常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)雖然操作簡單，且很少出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥[4]，但對(duì)于遠(yuǎn)離氣管或支氣管的淋巴結(jié)、直徑<1 cm的或富含血管且隨呼吸及血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)的淋巴結(jié)，傳統(tǒng)TBNA的診斷難度將明顯增加，且出血等并發(fā)癥將增加[5]。Hermens研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)TBNA的敏感性為78%，假陽性率7%，而假陰性率高達(dá)28%[6]，尤其在穿刺直徑較小的淋巴結(jié)時(shí)尤為明顯。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)通過實(shí)時(shí)超聲掃描獲得氣管、支氣管管壁各層次及周圍相鄰組織的超聲圖像[7]，彩色能量多普勒可明確靶目標(biāo)及其周圍血管情況，避免誤穿血管，減少并發(fā)癥的同時(shí)明顯提高了診斷陽性率[8]。

不同研究報(bào)導(dǎo)EBUS-TBNA診斷陽性率偏差較大，影響診斷陽性率的主要原因考慮可能有以下幾方面:①操作技術(shù)不熟練。②穿刺針(22G)細(xì)，獲取標(biāo)本少，如穿刺針數(shù)過少，則標(biāo)本量不夠。③標(biāo)本過小，標(biāo)本制作及切片過程流失。如結(jié)合床旁病理，可減少原因②、③所帶來的影響。同時(shí)可減少穿刺頻率和操作時(shí)間。Lee研究稱[9]，在無床旁病理的情況下，同一部位穿刺3針以上，每針插拔15次，也可獲取足夠的標(biāo)本，目前大多數(shù)醫(yī)院按該原則操作。隨著液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)在氣管鏡檢查中的應(yīng)用，標(biāo)本流失下降，細(xì)胞學(xué)診斷陽性率明顯得到提高[10]。

EBUS-TBNA相關(guān)并發(fā)癥較低，主要與氣管鏡檢查相關(guān)，以出血、咳嗽、情緒緊張常見[11,12]，還可有低氧血癥、氣胸[13]、感染、呼吸道裂傷、肺動(dòng)脈血腫等[14,15]。本研究術(shù)中并發(fā)癥主要為少量出血。術(shù)后并發(fā)癥包括支氣管囊腫感染1例。以上并發(fā)癥[16,17]并非EBUS-TBNA特有，甚至出血等并發(fā)癥較常規(guī)氣管鏡要低，安全性較高[18,19]。

EBUS-TBNA在臨床中已得到了廣泛的應(yīng)用，但仍有很多問題需我們?nèi)ソ鉀Q及改進(jìn)，該技術(shù)雖有效減少了外科手術(shù)或胸腔鏡的使用，但存在一定的假陰性結(jié)果[20]，需進(jìn)一步結(jié)合胸腔鏡或外科手術(shù)活檢明確診斷，如何降低假陰性率需要重點(diǎn)研究。同時(shí)如能研究更細(xì)、活動(dòng)范圍更大氣管鏡等，其應(yīng)用范圍及適應(yīng)癥將更加廣泛。

EBUS-TBNA作為一種新型的檢查方法，可做到對(duì)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)病灶實(shí)行實(shí)時(shí)掃描穿刺，對(duì)縱隔和氣管周圍病變診斷特異度高，創(chuàng)傷小，安全性高，是縱隔病變、肺部腫瘤診斷、肺癌分期的重要診斷手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mountain CF,Dressler CM.Regional lymph node classification for lung cancer staging[J].Chest，1997,111(6):1718.

[2]孫加源，韓寶惠，張儉，等.超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢對(duì)肺癌的診斷價(jià)值[J].中國肺癌雜志，2010，13(5):432.

[3]Colella S，Vilmann P，Konge L，et al.Endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of lung cancer[J].Endoscopic Ultrasound，2014，3(4):205.

[4]羅廣裕，徐國良，李茵，等.實(shí)時(shí)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)對(duì)肺癌的診斷作用[J].中國腫瘤臨床,2011，38 (21):1338.

[5]孫瑞琳,金發(fā)光,王佳.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)在氣管縱隔周圍病變診斷中的臨床應(yīng)用[J].中華肺部疾病雜志,2014,7(4):4.

[6]Verma A，Jeon K，Koh WJ，et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of central lung parenchymal lesions[J].Yonsei Med J，2013,54(3):672.

[7]Low A,Medford AR.Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration[J].Rev Recent Clin Trials,2013,8(1):61.

[8]Chandra S,Nehra M,Agarwal D,et al.Diagnostic accuracy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle biopsy in mediastinal lymphadeno- pathy:A systematic review and meta-analysis[J].Respir Care,2012,57(3):384.

[9]Lee HS,Lee GK,Lee HS,et al.Real-time endobronchial ultrasound- guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell Lung cancer:how many aspiration per target lymph node station[J].Chest,2008,134(2):368.

[10]Arbyn M,Bergeron C,Klinkhamer P,et,al.Liquid compared with conventional cervical cytology a systematic review and meta-analysis[J].Obstel Gynecol,2008,111:167.

[11]Haas AR.Infectious complications from full extension endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration[J].Eur Respir J,2009,33(4):935.

[12]Agarwal R,Srinivasan A,Aggarwal AN,et al.Efficacy and safety of convex probe EBUS-TBNA in sarcoidosis:a systematic review and meta- analysis[J].Respir Med,2012,106(6):883.

[13]Sivalingam S,Qureshi AU,Chern LM,et al.An uncommon mediastinal cyst with a rare neurologic consequence[J].Ann Thorac Surg,2014,97(4):93.

[15]Gompelmann D，Herth FJ.Role of endobronchial and endoscopic ultrasound in pulmonary medicine[J].Respiration，2014，87(1):3.

[16]Asano F,Aoe M,Ohsaki Y,et al.Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:a nationwide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy[J].Respir Res,2013,10:14.

[17]Twehues A,Islam S.Cystic lesions of the thorax:role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J].J Bronchology Interv Pulmonol,2011,18(3):265.

[18]Steinfort DP,Hew MJ,Irving LB.Bronchoscopic evaluation of the mediastinum using endobronchial ultrasound :a description of the first 216 cases carried out at an Australian tertiary hospital[J].Intern Med J,2011,41(12):815.

[19]Ueda K,Yanagawa M,Ueguchi T,et al.Paradoxical signal pattern of mediastinal cysts on T2-weighted MR imaging:phantom and clinical study[J].European journal of radiology,2014，83(6):1016.

[20]Huang CT,Chen CY,Ho CC,et al.A rare constellation of empyema,lung abscess,and mediastinal abscess as a complication of endobronchial ultrasound- guided transbronchial needle aspiration[J].Eur J Cardio-thorac Surg,2011,40:264.

(收稿日期：2015-03-08)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)03-0465-03