40例合并糖尿病的膝骨關節(jié)炎的臨床療效分析

李雪武，王衛(wèi)友，楊益民

(唐山市協(xié)和醫(yī)院骨科，河北 唐山　063000)

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40例合并糖尿病的膝骨關節(jié)炎的臨床療效分析

李雪武，王衛(wèi)友，楊益民

(唐山市協(xié)和醫(yī)院骨科，河北 唐山063000)

摘要:目的 評價玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德治療合并糖尿病的膝骨關節(jié)炎的短期療效及血糖變化。方法 40例合并糖尿病的膝骨關節(jié)炎患者隨機分為觀察組、對照組各20例。觀察組膝關節(jié)內注射玻璃酸鈉+曲安奈德(第1周)，對照組單純注射玻璃酸鈉，每周一次，5周為一個療程。觀察用藥前、停藥4周膝關節(jié)癥狀的改善及血糖變化。結果 觀察組與對照組停藥4周Lequesne指數與用藥前相比均明顯下降(P<0.05)；兩組間停藥4周Lequesne指數差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組和對照組停藥4周總有效率分別為90%和85%。兩組間治療后第1天、第2天、第3天血糖差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間比較治療后第4天、第5天血糖升高差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 兩種方法對于合并糖尿病的膝骨關節(jié)炎均具有較好的臨床療效，且玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德更優(yōu)于單純玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射，而無血糖明顯升高造成的不良反應，值得臨床推廣。

關鍵詞：骨關節(jié)炎；糖尿病；玻璃酸鈉；曲安奈德；血糖

膝骨關節(jié)炎(KOA)是一種關節(jié)軟骨進行性破壞，骨質過度增生，出現關節(jié)慢性疼痛、僵硬、活動受限的疾病。關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉或聯(lián)合激素類藥物治療KOA在臨床上已顯示出良好的療效和安全性[ 1]，但其對于合并糖尿病的骨關節(jié)炎病人的療效及血糖變化研究較少，我院通過隨機對照的方法，觀察關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉和曲安奈德對合并糖尿病的膝骨關節(jié)炎的臨床療效及安全性，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年10月—2013年9月，在我院門診病人中，選取合并糖尿病的膝關節(jié)炎患者40例，隨機分為觀察組20例和對照組20例。所有病例診斷均符合中華醫(yī)學會骨科學分會提出的KOA診斷標準[2]的輕、中度KOA，影像學Kellgren-Lawrence分級0～2級[3]及1999 年WHO 制定的糖尿病診斷標準[4]。其中觀察組20例，男7例，女13例，平均年齡58.5歲，平均病程45個月，治療前空腹血糖(7.12±0.81)mmol·L-1；對照組20例，男5例，女15例，平均年齡57.5歲，平均病程47個月，治療前空腹血糖(7.11±0.86)mmol·L-1，治療期間所有患者原糖尿病治療方案不變。兩組患者的年齡、性別、病程長短、治療前空腹血糖等情況無顯著性差異，具有可比性。

1.2排除標準(1)嚴重心、肝、腎疾?。?2)酸中毒；(3)正在應用腎上腺素及其他糖皮質激素等影響血糖水平的藥物；(4)重癥肌無力；(5)消化道潰瘍病；(6)上述藥物過敏史；(7)注射局部皮膚紅腫、破損。

1.3治療方法患者仰臥位，膝關節(jié)微屈，嚴格膝部皮膚消毒后，選用髕骨上外側或內側入路，5 mL注射器穿刺進入關節(jié)腔后回抽，若有積液應盡量抽盡，觀察組第一周注入玻璃酸鈉2 mL+曲安奈德20 mg(對照組注射玻璃酸鈉2 mL)，關節(jié)緩慢屈伸數次，使藥液均勻分布于關節(jié)腔內。第二周起兩組均單純注入玻璃酸鈉2 mL，每周1次，共5周為一個療程。

1.4療效評估采用國際骨關節(jié)炎的評分標準Lequesne指數[5]于治療前和停藥4周評定上述癥狀積分， Lequesne總指數下降小于30%被認為無效，大于30%被認為改善?？傆行时硎緸椋焊纳撇±龜?總病例數×100%。

1.5觀察指標采用美國羅氏ACCU—CHEK Advantage快速血糖儀，分別于膝關節(jié)腔注射術前及術后第1天至第5天監(jiān)測空腹血糖變化。檢測全部患者治療前后的血壓、肝腎功能指標、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、便潛血等指標。

1.6統(tǒng)計方法所得數據均為計量資料，采用均數±標準差表示。采用SAS 6.12統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。多時點的比較為重復測量分析，兩組間的比較為成組t檢驗。顯著性水準α=0.05。

2結果

2.1用藥前及停藥4周膝關節(jié)癥狀的改變兩組治療后膝關節(jié)癥狀均明顯改善：觀察組Lequesne指數由治療前的(9.5±1.8)下降至停藥4周的(3.4±1.6)，觀察組治療前后Lequesne指數明顯下降(P=0.000)；對照組Lequesne指數由治療前的(9.4±1.6)下降至停藥4周的(4.4±1.5)，對照組治療前后Lequesne指數明顯下降(P=0.000)。兩組間停藥4周Lequesne指數下降差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

組別休息痛運動痛壓痛腫脹晨僵行走能力Lequesne指數觀察組(n=20)用藥前1.1±0.52.4±0.91.8±0.60.9±0.62.1±0.82.1±0.89.5±1.8停藥4周0.2±0.41.1±0.40.6±0.60.4±0.60.7±0.50.9±0.83.4±1.6*#對照組(n=20)用藥前1.0±0.72.4±0.31.7±0.60.8±0.51.5±0.62.0±1.29.4±1.6停藥4周0.3±0.51.3±0.80.7±0.30.4±0.50.8±0.51.2±0.44.4±1.5*

注：兩組停藥4周后，分別與本組用藥前比較，*P=0.000； 兩組間停藥4周后#P<0.01。

2.2停藥4周兩組癥狀改善的總有效率觀察組在停藥4周總有效率為90%(18/20)，對照組在停藥4周總有效率為85%(17/20)，觀察組與對照組在膝關節(jié)癥狀改善中均有明顯療效。

2.3治療前及治療后5天內兩組空腹血糖濃度變化觀察組治療后第1天、第2天、第3天血糖升高，與治療前相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后第4天、第5天無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組治療后第1天、第2天血糖升高，與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后第3天、第4天、第5天無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間比較治療后第1天、第2天、第3天血糖變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后第4天、第5天血糖變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數治療前治療后1d治療后2d治療后3d治療后4d治療后5d觀察組207.12±0.8110.5±1.84*#8.51±1.32*#8.04±1.14*#7.20±0.687.14±0.79對照組207.11±0.869.31±1.08*7.86±0.77*7.16±0.73*7.02±0.967.03±0.58

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4不良反應觀察組1例治療后第1天血糖達14.8 mmol·L-1，經控制飲食后于第4天恢復7.8 mmol·L-1。對照組1例注射后膝關節(jié)局部腫脹疼痛加重，經對癥處理，1周內癥狀緩解；另1例第1次注射后惡心，未經特殊處理，休息1 h候好轉，后續(xù)治療中無不適。

3討論

膝骨關節(jié)炎(KOA)是中老年人常見的疾病之一，該病因關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限而影響中老年人的生活質量。隨著社會人口老齡化、代謝綜合征發(fā)病率的增高，合并糖尿病的骨關節(jié)炎在臨床上呈明顯的上升趨勢[6]，受到臨床醫(yī)生的重視。由于膝骨關節(jié)炎的發(fā)病因素諸多，如：創(chuàng)傷、勞損、關節(jié)軟骨代謝異常及應力平衡失調等，因此在臨床中需要多種治療方法配合才能取得良好地療效[7]。玻璃酸鈉是關節(jié)液及軟骨基質的重要組成成分，起到潤滑關節(jié)及緩沖應力對軟骨的損傷作用，在膝骨關節(jié)炎的患者中，由于炎癥過程白細胞產生的氧自由基對玻璃酸鈉的降解和滑膜炎性滲出對滑液的稀釋導致關節(jié)滑液中玻璃酸鈉的含量及濃度降低。因此，國內外相關研究表明，向膝關節(jié)腔內補充注射玻璃酸鈉以穩(wěn)定關節(jié)內的環(huán)境、重建關節(jié)內平衡系統(tǒng)對治療KOA有明顯的療效[8-9]。

兩組患者均以玻璃酸鈉為基礎用藥，連續(xù)用藥5周，比較停藥4周癥狀較用藥前均明顯改善，說明玻璃酸鈉的作用明確；兩組間停藥4周后療效比較，觀察組優(yōu)于對照組，考慮為曲安奈德的作用。曲安奈德為長效腎上腺糖皮質激素，其強大的抗炎、抗過敏、抗?jié)B出的作用，在關節(jié)腔注射后短期內可迅速緩解關節(jié)疼痛、減少關節(jié)積液[10-11]。

本研究中均為膝骨關節(jié)炎合并糖尿病的患者，而糖皮質激素的應用可導致糖尿病病人血糖升高的不良反應。但也有研究表明：局部應用糖皮質激素后，糖尿病患者血糖于注射72 h后恢復至注射前水平，非糖尿病患者于48 h后恢復正常[12]。本研究中對兩組病人治療過程中的空腹血糖情況也進行了比較，膝關節(jié)內注射后第1天、第2天、第3天空腹血糖觀察組比對照組明顯升高(P<0.05)，注射后第4天及第5天，兩組間空腹血糖無明顯差異(P>0.05)。分析為關節(jié)腔內注射曲安奈德，通過刺激肝糖原異生，增加肝糖原的合成，與升糖激素如胰高血糖素、腎上腺素及生長激素等存在協(xié)同作用，共同使血糖升高[13]。本研究在藥物安全評價方面副反應較少，觀察組1例出現注射后第1天血糖高達14.8 mmol·L-1，經嚴格控制飲食、嚴密觀測血糖，治療第4天恢復為7.8 mmol·L-1。對照組1例注射后關節(jié)腫脹、疼痛；1例出現注射后惡心等輕度不良反應，未特殊處理自行恢復。

綜上所述，玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德膝關節(jié)腔內注射是治療膝骨關節(jié)炎合并糖尿病的短期安全有效的方法，同時進行康復訓練會取得更好的療效[14]。但為避免嚴重不良反應的發(fā)生，治療前應嚴格控制好血糖，注射后觀察血糖變化。該方法長期療效和對關節(jié)軟骨的影響還需要進一步的研究觀察。

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(收稿日期：2015-10-17,修回日期：2015-12-21)

作者簡介：李雪武，男，副主任醫(yī)師，研究方向：膝骨關節(jié)炎，E-mail:364289135@qq.com

基金項目：河北省科學技術廳項目(No 20111108)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.030