古典、現(xiàn)代事故致因鏈在我國煤礦事故分析中的比較研究*

祝楷

(中國礦業(yè)大學(xué)(北京)資源與安全工程學(xué)院　北京 100083)

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古典、現(xiàn)代事故致因鏈在我國煤礦事故分析中的比較研究*

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(中國礦業(yè)大學(xué)(北京)資源與安全工程學(xué)院北京 100083)

摘要事故致因理論是事故的發(fā)生機(jī)理和理論模型，事故致因鏈?zhǔn)瞧浜诵?，是?dǎo)致事故發(fā)生的基本路線。通過對(duì)古典事故致因鏈的代表：海因里希因果連鎖理論及現(xiàn)代事故致因鏈的代表：行為安全“2-4”模型的原因定義、組織概念的引入、鏈條邏輯關(guān)系、事故預(yù)防策略等多方面的比較，并應(yīng)用于一起真實(shí)煤礦事故案例分析，發(fā)現(xiàn)行為安全“2-4”模型不僅繼承和發(fā)展了因果連鎖理論的優(yōu)點(diǎn)，更是改進(jìn)其缺點(diǎn)，在對(duì)我國煤礦事故案例分析中更加有效，且在各層級(jí)均可找到事故預(yù)防的策略。

關(guān)鍵詞事故致因鏈行為安全事故預(yù)防煤礦

A Comparative Study on the Classical and Modern Accident-causing Chain in Coal Mine Accidents Analysis of China

ZHU Kai

(SchoolofResources&SafetyEngineering，ChinaUniversityofMiningandTechnology(Beijing)Beijing100083)

AbstractThe Accident-causing Theory is the mechanism and theoretical model of accident causation and the accident-causing chain is its core, which is the basic line of accident causation. By comparing the classical Accident-causing Theory representatives: Heinrich’s Accident Causation Sequence Theory and the modern one: Behavior-based accident causation: the “2-4”model in cause definition, it is introduced the definition, concept of organization, chain logic relationship, accident prevention strategy and other aspects. Also it is applied in the analysis of one coal mine accident, finding that the “2-4”model not only has inherited and developed the advantages of Accident Causation Sequence Theory, but also improved its shortcomings. So it is more effective for the “2-4”model to analyze coal mine accidents in China and easy to find accident prevention strategies at all levels.

Key Wordsaccident-causing chainbehavior-based safetyaccident preventioncoal mine

0引言

《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6441—1986)中將事故分為物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電等20類事故；根據(jù)行業(yè)類別，又可分為煤礦事故、非煤礦山事故、危險(xiǎn)化學(xué)品事故、交通事故、建筑事故等；而結(jié)合現(xiàn)階段社會(huì)發(fā)展，校園安全、城市防恐等公共安全，網(wǎng)絡(luò)安全、金融安全等虛擬安全都應(yīng)屬于廣義的安全學(xué)科研究范疇。作者及其課題組認(rèn)為安全的研究對(duì)象是事故，而事故是人們不期望發(fā)生、造成損失的意外事件。但凡涉及“人、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境”，就可能會(huì)有“人、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境”的意外損失(事故)，也就涉及安全(事故預(yù)防)。從上述對(duì)事故分類方法可以看出，事故的類型是和人們生產(chǎn)、生活的方方面面相伴且不斷變化的，是“無窮盡”的，每一種事故的發(fā)生都會(huì)有其自身的發(fā)展規(guī)律，研究每一類事故“個(gè)性”的發(fā)展規(guī)律對(duì)預(yù)防該類事故十分重要，但正是這種“無窮盡”需要我們?nèi)パ芯繉?dǎo)致事故發(fā)生的“共性”規(guī)律。事故致因理論(Accident-causing Theory)正是從大量事故案例原因的分析中提煉出來的事故發(fā)生機(jī)理和理論模型[1]。事故致因鏈?zhǔn)鞘鹿手乱蚶碚摰暮诵?，是?dǎo)致事故發(fā)生發(fā)展的基本理論路線，可以作為制定事故預(yù)防對(duì)策的理論依據(jù)。本文比較研究早期的古典事故致因鏈——“海因里希事故因果連鎖理論”和現(xiàn)代事故致因鏈——“行為安全‘2-4’模型”，進(jìn)而分析兩者在對(duì)我國煤礦事故預(yù)防的實(shí)用性。

1古典、現(xiàn)代事故致因鏈理論

1.1海因里希事故因果連鎖理論

1931年，美國著名安全工程師海因里希對(duì)當(dāng)時(shí)美國工業(yè)安全實(shí)際狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，第一次提出了10條“工業(yè)安全公理”，涉及了大部分工業(yè)安全領(lǐng)域的重要問題，如事故發(fā)生理論、事故發(fā)生的人的因素和物的因素的關(guān)系、事故預(yù)防工作的基本職責(zé)等。其中第一條稱之為“事故因果連鎖理論(Accident Causation Sequence Theory)”[2]，也叫做“多米諾骨牌理論(domino theory)”。

此理論認(rèn)為工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖末端的事故的結(jié)果；而事故常常是人的不安全行為或(和)機(jī)械、物質(zhì)的不安全狀態(tài)。該理論用以闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種原因因素之間以及這些因素與事故、傷害之間的關(guān)系。

1.2行為安全“2-4”模型

傅貴及其團(tuán)隊(duì)從2005年開始，歷時(shí)8年，在廣泛研究Greenwood和Woods提出的“事故易發(fā)傾向性理論”、Haddon的“能量學(xué)說”、Heinrich的“因果連鎖理論”、Wiggleworth的“教育模型”、Bird和Loftus改進(jìn)的“事故因果連鎖理論”、JM Stewart的現(xiàn)代事故致因鏈和J R Reason的“瑞士奶酪模型”等事故致因理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國特有企業(yè)安全管理現(xiàn)狀，特別是煤礦企業(yè)，為探究事故發(fā)生中的“管理漏洞”原因的確切內(nèi)容，提出了行為安全“2-4”模型(如圖1)，具體內(nèi)容詳見文獻(xiàn)[3]和文獻(xiàn)[4]。

圖1　行為安全“2-4”模型2　事故致因鏈理論的對(duì)比研究

2.1定義對(duì)比

(1)事故。海因里希將事故定義為“不期望發(fā)生的、不在計(jì)劃內(nèi)的、不可控的、可能造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的事件”；行為安全“2-4”模型理論在此基礎(chǔ)上，將事故定義為“人們不期望發(fā)生的、造成損失的意外事件”，從“不期望發(fā)生、造成損失、意外事件”3個(gè)層面來定義，更加全面。

(2)損失。海因里希認(rèn)為損失包括人員的傷亡和財(cái)產(chǎn)的損失；行為安全“2-4”模型認(rèn)為損失應(yīng)當(dāng)包括“死亡、重傷、工作中所得疾病，經(jīng)濟(jì)損失，環(huán)境破壞”3個(gè)方面。環(huán)境的破壞會(huì)間接地造成人的傷害和經(jīng)濟(jì)損失，在強(qiáng)調(diào)環(huán)境保護(hù)的今天，后者的提法顯然是更加合適。

(3)事故的直接原因。海因里希認(rèn)為直接原因是人的不安全動(dòng)作或(和)機(jī)械、物質(zhì)的不安全狀態(tài)；行為安全“2-4”模型在此基礎(chǔ)上，將抽象的不安全物態(tài)(如：不安全的網(wǎng)絡(luò)等)考慮進(jìn)去，認(rèn)為事故的直接原因是人的不安全動(dòng)作和物的不安全狀態(tài)，并對(duì)其定義。不安全動(dòng)作即“一次性行為，是引起當(dāng)次事故或者與當(dāng)次事故發(fā)生有關(guān)系的動(dòng)作，是可見的，‘顯性’的”；不安全物態(tài)指“引起當(dāng)次事故的物的不安全狀態(tài)，它由不安全動(dòng)作或者習(xí)慣性行為產(chǎn)生”，特別強(qiáng)調(diào)不安全物態(tài)也是由人的不安全動(dòng)作產(chǎn)生的。

(4)事故的間接原因。海因里希對(duì)間接原因(人的缺點(diǎn))和根本原因(遺傳和社會(huì)環(huán)境)的定義是模糊的，在分析事故時(shí)，缺乏實(shí)用性；行為安全“2-4”模型將間接原因定義為習(xí)慣性行為(包括安全知識(shí)、安全意識(shí)和安全習(xí)慣)，將根本原因定義為安全管理體系，增加根源原因?yàn)榘踩幕Ｆ渲?，“安全知識(shí)”定義為“引起不安全動(dòng)作或物態(tài)相關(guān)的知識(shí)”；“安全意識(shí)”定義為“及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)源(重視其危險(xiǎn)程度)和及時(shí)消除危險(xiǎn)源的能力”；“安全習(xí)慣”定義為“平時(shí)的習(xí)慣即平時(shí)的做法，平時(shí)習(xí)慣不佳(即‘平時(shí)就是這么做的’)會(huì)導(dǎo)致不安全動(dòng)作的發(fā)生，進(jìn)而引起事故”；“安全管理體系”定義為“安全指導(dǎo)思想、安全管理組織結(jié)構(gòu)、安全管理程序(可理解為規(guī)章、制度、措施等)3項(xiàng)內(nèi)容的集合體”；“安全文化”定義為“安全理念”。

2.2組織概念的對(duì)比

(1)海因里希的因果連鎖理論并沒有在事故原因方面提到組織的概念，僅在考慮損失時(shí)涉及了組織的經(jīng)濟(jì)利益受損。

(2)行為安全“2-4”模型在考慮到事故引發(fā)者在引發(fā)事故時(shí)，不可避免地會(huì)受到其同組織內(nèi)的其他人的影響，也會(huì)受到外部組織(如上級(jí)主管部門、監(jiān)管部門等)與自然、環(huán)境因素的影響，這些因素也應(yīng)在模型中有所反映，引入了組織的概念，定義為“事故引發(fā)者所在的直接法人機(jī)構(gòu)”。將導(dǎo)致事故的組織內(nèi)、外的原因分開了。從對(duì)事故的影響程度來看，組織內(nèi)的因素始終與事故的發(fā)生具有密切關(guān)系，對(duì)事故的發(fā)生具有本質(zhì)作用；組織外的因素對(duì)事故的發(fā)生具有一般關(guān)系，作用機(jī)理主要是通過影響組織內(nèi)部原因而引發(fā)事故，所以影響力有限。

①事故引發(fā)者對(duì)事故影響：將事故的原因分為組織行為和個(gè)人行為兩個(gè)層面，組織層面的安全文化(根源原因)、安全管理體系(根本原因)和員工個(gè)人層面的習(xí)慣性行為(間接原因)、一次性不安全動(dòng)作(直接原因)4個(gè)階段，這構(gòu)成了事故引發(fā)者引發(fā)事故的行為鏈。

②組織內(nèi)因素對(duì)事故影響：將與事故引發(fā)者在同一組織內(nèi)的其他人(同事)影響事故發(fā)生者的習(xí)慣性行為和一次性行為建立聯(lián)系，構(gòu)成了組織內(nèi)其他人通過事故引發(fā)者引發(fā)事故的內(nèi)部影響鏈。

③組織外因素對(duì)事故影響：事故引發(fā)者所在主體組織之外的組織(主管部門、監(jiān)管部門、設(shè)計(jì)或咨詢機(jī)構(gòu)及其他機(jī)構(gòu)等)或因素(家庭因素等)作為事故發(fā)生的外因，通過內(nèi)因(主體組織和事故引發(fā)者)對(duì)事故的發(fā)生產(chǎn)生或大或小的影響，構(gòu)成了事故發(fā)生的外部影響鏈。

2.3鏈條對(duì)比

(1)海因里希因果連鎖理論的鏈條為直鏈，遺傳和社會(huì)環(huán)境原因、人的缺點(diǎn)原因、人的不安全動(dòng)作或(和)機(jī)械、物質(zhì)的不安全狀態(tài)原因雖然都建立的直接相關(guān)的聯(lián)系，但太過于模糊、抽象，并不具有事故分析的實(shí)用性。

(2)行為安全“2-4”模型將事故的原因分為2個(gè)層面4個(gè)階段，并根據(jù)行為影響關(guān)系，把事故的原因及其影響鏈分為上、中、下3層，分別稱為“事故致因鏈”、“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”。且在此基礎(chǔ)上，通過大量的真實(shí)事故案例分析，建立了各層鏈條、各組織層面、各原因階段對(duì)事故發(fā)生作用的路線。通過對(duì)事故發(fā)生作用路線的確定，行為安全“2-4”模型認(rèn)為，一起事故的責(zé)任可以按照責(zé)任者其行為在事故中所起到的作用來決定，起到直接原因?yàn)橹苯迂?zé)任者、內(nèi)部影響原因則為次要責(zé)任者，以此來推定事故的責(zé)任大小。

2.4事故預(yù)防策略的對(duì)比

(1)海因里希事故因果連鎖理論認(rèn)為預(yù)防事故的關(guān)鍵是消除人的不安全動(dòng)作和(或)機(jī)械、物質(zhì)的不安全狀態(tài)，但并沒有提出預(yù)防的具體策略；海因里希認(rèn)為人的缺點(diǎn)、遺傳和社會(huì)環(huán)境原因是先天的或后天獲得但難以糾正的，這種觀點(diǎn)對(duì)事故預(yù)防來說是消極的。

(2)行為安全“2-4”模型認(rèn)為，在事故發(fā)生的2個(gè)層面4個(gè)階段的原因中都應(yīng)該采取干預(yù)措施，這也是得益于其對(duì)事故原因的透徹理解。在直接原因(人的不安全動(dòng)作和物的不安全狀態(tài))階段，可以采用行為安全(BBS)工具對(duì)員工的不安全動(dòng)作進(jìn)行監(jiān)測、糾正，對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期、不定期檢修，對(duì)作業(yè)環(huán)境隱患進(jìn)行排查等措施；在間接原因(安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳)階段，可以著重采用案例知識(shí)培訓(xùn)等安全知識(shí)教育手段，讓員工明白怎么做才是安全的，不安全的做法可能會(huì)造成惡劣的傷害；在根本原因(安全管理體系缺欠)階段，可以通過聘任全職或兼職安全管理人員，健全安全組織機(jī)構(gòu)，建立安全作業(yè)制度等措施完善安全管理體系；在根源原因(安全文化缺欠)階段，可以采用放置安全標(biāo)志、安全展板，開展安全文化主體活動(dòng)等各種形式學(xué)習(xí)安全理念。

3事故致因鏈對(duì)我國煤礦事故分析的有效性對(duì)比

嘗試使用海因里希的因果連鎖理論和行為安全“2-4”模型分別分析同一起我國煤礦的典型事故，來比較其在我國煤礦事故分析方面的有效性。

3.1事故介紹

某礦違法組織超層越界開采不屬于本礦開采的72號(hào)煤層。在72號(hào)煤層開采過程中，采掘區(qū)域利用鄰礦的舊巷進(jìn)行回風(fēng)，且由超層開采帶來通風(fēng)能力不足，導(dǎo)致該區(qū)域風(fēng)量不足，該區(qū)域的右二掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機(jī)拉循環(huán)風(fēng)，在長期作業(yè)中使該右二片掘進(jìn)工作面形成瓦斯積聚并達(dá)到爆炸濃度界限。11月30日，右二片掘進(jìn)工作面當(dāng)班班長攜帶私自購買和管理的礦燈，并且其已擅自改變了礦燈的結(jié)構(gòu)，破壞了礦燈盒的密封狀態(tài)，保護(hù)板失效。14時(shí)45分，該班長在工作過程中由于礦燈熄滅，于是猛烈拍打撞擊礦燈，使得已經(jīng)是非防爆礦燈的電池盒內(nèi)接線短路產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。

3.2因果連鎖理論分析

使用海因里希的因果連鎖理論分析發(fā)現(xiàn)，遺傳及社會(huì)環(huán)境、人的缺點(diǎn)兩個(gè)原因的分析結(jié)果十分模糊，海因里希將事故原因歸結(jié)于社會(huì)環(huán)境和人性問題使得事故似乎無法預(yù)防，分析結(jié)果見圖2。

圖2　海因里希因果連鎖理論事故分析結(jié)果

3.3行為安全“2-4”模型分析

使用行為安全“2-4”模型理論分析該起事故，得出事故發(fā)生的直接原因是“敲打、拆卸礦燈”等6條人的不安全動(dòng)作，此外還找到了安全知識(shí)、意識(shí)、習(xí)慣方面的人的習(xí)慣性原因、該組織的管理體系的缺欠以及該組織缺失的安全文化。從整個(gè)分析結(jié)果來看，顯然行為安全“2-4”模型的分析更加有效，不僅邏輯上更加清晰，更重要的是在事故發(fā)生的各層原因上都有與之對(duì)應(yīng)的預(yù)防策略，分析結(jié)果見圖3。

圖3　行為安全“2-4”模型事故分析結(jié)果4　結(jié)論

(1)分別介紹了海因里希事故因果連鎖理論和行為安全“2-4”模型。

(2)將現(xiàn)代事故致因鏈的代表行為安全“2-4”模型和古典事故致因鏈的代表因果連鎖理論進(jìn)行對(duì)比，從各原因的定義、組織概念的引入、鏈條內(nèi)部關(guān)系、事故預(yù)防策略等方面進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)行為安全“2-4”模型是在因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國事故發(fā)生的特點(diǎn)，繼承和發(fā)展因果連鎖理論，明確了各原因的定義，引入了組織的概念，形成了2個(gè)層面4個(gè)階段的內(nèi)部鏈條關(guān)系，并在各個(gè)階段都提出了事故預(yù)防的策略。

(3)通過對(duì)一起瓦斯爆炸事故的分析，證明行為安全“2-4”模型對(duì)事故案例分析更加有用，并特別適用于我國煤礦。

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[4]傅貴,楊春,殷文韜,等. 行為安全“2-4”模型的擴(kuò)充版[J]. 煤炭學(xué)報(bào),2014,39(6):994-999.

(收稿日期：2015-06-30)

作者簡介?？?，1989年生，安徽涇縣人，博士研究生，主要研究領(lǐng)域?yàn)榘踩芾怼⑿袨榘踩?、安全培?xùn)方法及信息系統(tǒng)等。

*基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(510741678)，2010年度高等學(xué)校博士科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金資助(20100023110005)，中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助(2010YZ04)。