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      MRI診斷肥厚型梗阻性心肌病繼發(fā)感染性心內膜炎二尖瓣穿孔一例

      2016-04-17 05:43:18相世峰楊素君
      磁共振成像 2016年5期
      關鍵詞:心內膜炎肥厚型梗阻性

      相世峰,楊素君

      XIANG Shi-feng, YANG Su-jun

      作者單位:

      河北省邯鄲市中心醫(yī)院CTMRI室,邯鄲 056001

      Department of CTMR, the Central Hospital of Handan, Hebei Province, Handan 056001, China

      MRI診斷肥厚型梗阻性心肌病繼發(fā)感染性心內膜炎二尖瓣穿孔一例

      相世峰,楊素君

      XIANG Shi-feng, YANG Su-jun

      作者單位:

      河北省邯鄲市中心醫(yī)院CTMRI室,邯鄲 056001

      Department of CTMR, the Central Hospital of Handan, Hebei Province, Handan 056001, China

      Received 28 Dec 2015, Accepted 30 Jan 2016

      患者 女,56歲,咳嗽、咳痰,發(fā)熱3個月。患者于2015年1月31日受涼后出現咳嗽、咯黃痰,伴發(fā)熱,當地診所給予對癥治療;2015年2月3日因意識障礙,就診當地醫(yī)院,測體溫達40℃,后出現昏迷,經過抗感染治療,于2015年2月26日后未出現發(fā)熱,2015年3月27日再次出現咳嗽、咯黃痰,伴有胸悶,夜間不能平臥來我院就診。體格檢查:體溫38.5℃,口唇蒼白。胸部CT示兩肺炎性病變。實驗室檢查:白細胞總數10.60×109/L,中性粒細胞絕對值7.83×109/L,淋巴細胞百分率18.60%,紅細胞總數3.44×1012/L,血紅蛋白濃度89.00 g/L,血培養(yǎng)結果示表皮葡萄球菌陽性(1次),再次血培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌陽性(1次)。 B超檢查:室間隔明顯增厚并向左室流出道凸出,室間隔最厚處約28 mm;左室流出道狹窄,最窄處位于室間隔基底部,可見二尖瓣前葉SAM征現象,二尖瓣前葉可見數條甩動條索樣回聲,A1、A2區(qū)葉面回聲似中斷,瓣葉關閉不攏;明顯收縮期二尖瓣前向運動現象,前葉房面及室面可探及多個贅生物;B超診斷示肥厚型梗阻性心肌病,二尖瓣贅生物形成,二尖瓣前葉穿孔可能。MRI檢查:室間隔近中段及毗鄰前壁、下壁基底段增厚(室間隔最厚約30 mm),左室流出道可見梗阻征象(圖1,2),收縮期可見高速血流及SAM 征,峰值流速356 cm/s,延遲強化室間隔與右室游離壁交界處可見斑片狀強化(圖3),二尖瓣前葉可見多個贅生物(圖4),中部連續(xù)性中斷可見裂口,寬約6 mm,收縮期可見大量血流進入左心房(圖5,6),并可見大量反流信號。MRI診斷肥厚型梗阻性心肌病,繼發(fā)感染性心內膜炎并二尖瓣前葉穿孔。

      患者行手術治療,術中證實MRI所見,切除前葉、后葉及瓣下結構,植入機械瓣。術后患者病情穩(wěn)定。

      討論近年來心臟MRI技術已被臨床醫(yī)生廣泛認可,由于MRI檢查能夠準確的顯示心臟形態(tài)、結構和功能,并對心肌活性進行定性及定位分析,已成為原發(fā)性心肌病診斷的金標準。肥厚型心肌病臨床常見類型是非對稱性左心室心肌肥厚(以室間隔增厚為主),常伴有左室流出道梗阻,MRI評價標準:(1)舒張末期左心室壁厚度≥15 mm;(2)左室流出道狹窄(面積<2 cm2),可見高速血流;(3)受累節(jié)段左心室舒張功能受限;(4)延遲強化明確心肌纖維化部位及程度[1]。本病例MRI可以明確診斷肥厚型梗阻性心肌病,左室流出道峰值流速達356 cm/s,并能明確判斷心肌纖維化部位及程度。

      肥厚型梗阻性心肌病較非梗阻患者亞急性心內膜炎發(fā)生率高,由于左室流出道由室間隔和二尖瓣前葉構成,流出道梗阻的高速血流會造成二尖瓣前葉損傷,所以感染性心內膜炎贅生物發(fā)生于二尖瓣前葉受損部位。本例MRI電影可清晰顯示瓣膜贅生物,部位發(fā)生于二尖瓣前葉多發(fā)(3枚),贅生物隨瓣膜啟閉而擺動。另外在心內膜炎基礎上,二尖瓣前葉進一步損傷可發(fā)生穿孔,國內有個案報道,大部分為超聲報道,但由于二者常同時伴發(fā)并于房側血流很快混疊,加之左室流出道高速血流的干擾,超聲較難將二者準確進行鑒別,延誤臨床最佳治療時機[2]。而MRI檢查通過電影序列與血流成像可以清晰顯示二尖瓣前葉結構,明確穿孔的位置及血流方向,準確測量穿孔面積,較容易與關閉不全引起返流鑒別,并通過血流成像可見測量穿孔血流流速,為臨床治療提供了可靠影像數據。

      本例為肥厚型梗阻性心肌病繼發(fā)感染性心內膜炎二尖瓣穿孔病例,MRI能明確診斷肥厚梗阻型心肌病,清晰的顯示贅生物及附著部位、形態(tài)、大小、活動,并能準確發(fā)現二尖瓣穿孔的部位、大小及血流流速,是影像診斷最為準確的方法[3-4]。MRI由于能直接觀察到贅生物及穿孔引起的血流動力學改變,因此有助于臨床更恰當地選擇手術時機,并可用于預后判斷,進行風險預測,對臨床具有非常重要指導意義。

      圖1 四腔心電影示室間隔近中部非對稱性肥厚,舒張末期厚30 mm (箭) 圖2 左室流出道電影示流出道明顯狹窄(箭) 圖3 為短軸位延遲強化示室間隔與右室游離壁交界處斑片狀強化(箭) 圖4 流出道電影示二尖瓣前葉多發(fā)贅生物(3枚),隨二尖瓣運動而擺動(箭)圖5 收縮期左室血流經過二尖瓣前葉破孔進入左心房(箭) 圖6 血流成像清晰顯示血流經二尖瓣破孔進入左心房(箭)Fig. 1 The left ventricle four cavity surface film series.left ventricul ar wall thickening generally,The end-diastolic 30 mm thick (arrow). Fig. 2 Left ventricular outflow tract film outflow in obvious stenosis (arrow). Fig. 3 Left ventriclar short axis plane delayed enhancement. Muscle intramural ventricular septal and adjacent to the left ventricular wall free article flake reinforcwment (arrow). Fig. 4 Outflow is the anterior mitral valve multiple vegetations (3 pieces),swinging with mitral valve movement (arrow). Fig. 5 Systolic left ventricular anterior chamber after mitral valve blood flow broken holes into the left atrium (arrow). Fig. 6 Blood flow imaging clearly showed the mitral valve broken holes into the left atrium (arrow).

      [References]

      [1]Zhao SH. Cardiovascular magnetic resonance imaging. Beijing: People’s Military Medical Press, 2010: 106.趙世華. 心血管病磁共振診斷學. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2010: 106.

      [2]Yang SN. Echocardiographic findings of mitral valvular perfortion in patients with left ventricular outflow tract obstruction. Chin J Ultrasound Med, 2005, 21(7): 548-550.楊松娜. 左室流出道梗阻繼發(fā)感染性二尖瓣穿孔的超聲心動圖2例. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2005, 21(7): 548-550.

      [3]Zhao SH, Wan JY, Lu MJ, et al. Fabry’s disease: clinical features and imaging findings. Chin J Magn Reson Imaging, 2014, 5(5): 348-351.趙世華, 萬俊義, 陸敏杰, 等. Fabry病累及心臟的臨床和影像學特征. 磁共振成像, 2014, 5(5): 348-351.

      [4]Yuan SS, Li ZW, Xia LM. Comparing cardiac magnetic resonance with echocardiogram on diagnosis of apical hypertrophic cardiomyopathys. Chin J Magn Reson Imaging, 2014, 5(5): 348-351.袁思殊, 李志偉, 夏黎明. 心尖肥厚型心肌病的MRI與超聲心動圖對比研究. 磁共振成像, 2015, 6(3): 187-193.

      MRI findings of mitral valvular perfortion in patients with left ventricular outflow tract obstruction one case report

      Magnetic resonance imaging; Cardiomyopathy, hypertrophic; Mitral valve

      磁共振成像;心肌病, 肥大性;二尖瓣

      10.12015/issn.1674-8034.2016.05.013

      2015-12-28 接受日期:2016-01-30

      R445.2;R542.4

      B

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