妊娠早期完全性葡萄胎的MRI診斷

黎昕，代海洋*，涂建新

妊娠早期完全性葡萄胎的MRI診斷

黎昕1，代海洋1*，涂建新2

目的 探討妊娠早期葡萄胎的磁共振影像學表現(xiàn)及診斷要點。材料與方法回顧性分析9例經病理確診為完全性葡萄胎的臨床及磁共振影像學資料，總結其診斷及鑒別要點。結果早期葡萄胎的磁共振表現(xiàn)具有一定的共性，9例均出現(xiàn)子宮體積增大，子宮肌層增厚，子宮肌層和宮旁內見增粗、迂曲的血管信號，增強后呈明顯不均勻強化，宮腔內見條片狀T1WI等、稍高混雜信號，T2WI表現(xiàn)為不均勻高、稍低混雜信號，增強后輕度強化。所有病例的子宮內膜低信號基質帶均示完整，但局部模糊。臨床經吸宮術后復查，所有患者血HCG逐漸下降，子宮肌層及宮旁異常血管亦逐漸縮小、消失。結論早期葡萄胎具有相對特異的磁共振影像學表現(xiàn)，對葡萄胎的診斷應密切結合臨床病史。

葡萄胎；磁共振成像

Received 12 Jan 2016, Accepted 26 Mar 2016

ACKNOWLEDGMENTSThis study was supported by Medical Science and Technology Research Foundation of Guangdong Province (No. A2015536) and the key support project of Huizhou Municipal Central Hospital (No. 2015).

葡萄胎屬于良性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，為妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫而形成的水泡樣物。葡萄胎在臨床并不少見，影像學檢查以超聲為主，因孕婦來診時間一般較晚，且病變具有典型的影像學表現(xiàn)，診斷并不困難。但妊娠2個月內的早期葡萄胎的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)均不典型，容易引起誤診，MRI的診斷經驗更是較少。本組收集經病理確診為完全性葡萄胎且具有完整MRI影像學資料的病例共9例，均為妊娠2個月內早期發(fā)現(xiàn)的完全性葡萄胎，通過對其MRI影像學表現(xiàn)特點及良惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的病理進程和轉歸的分析，總結早期葡萄胎的臨床和MRI影像學征象及鑒別要點，提高對本病影像表現(xiàn)的認識及診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2010年1月至2014年6月在本院及本市第二婦幼保健院確診為葡萄胎且有完整MRI影像學資料的病例共9例，年齡16～32歲，其中初次妊娠3例，再次妊娠6例，2例有剖宮產手術史。所有病例均以停經后陰道流血就診，停經時間為6～8周，5例伴有腹痛，3例訴陰道排出水泡樣物。實驗室檢查測得血HCG均持續(xù)高值，范圍在20～190 kIU/L不等。

1.2 檢查方法

磁共振掃描采用荷蘭飛利浦公司Philips 1.5 T (Achieva)超導MR成像系統(tǒng)，所有病例行橫斷面T1WI、T2WI、STIR、冠狀面及矢狀面T2WI平掃。掃描參數：T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 125 ms；STIR：TR 4000 ms，TE 125 ms。4例同時行增強掃描，增強采用通過肘靜脈注射釔噴酸葡胺(Gd-GDTA)0.1 ml/kg，增強采集T1WI橫斷面、冠狀面及矢狀面圖像，參數同上。所有圖像采集層厚及層間隔均為5 mm，圖像采集矩陣為256×256。

1.3 術后隨訪

所有病例在進行吸宮術后均進行了定期隨訪，隨訪內容包括臨床病史詢問、專科檢查、血HCG定量測定和B超檢查等。

2 結果

2.1 子宮改變的MRI表現(xiàn)

所有病例均表現(xiàn)為子宮體積增大，宮腔內見條片狀異常信號灶，表現(xiàn)為T1WI等、稍高混雜信號，T2WI表現(xiàn)為以高信號為主的不均勻高、稍低混雜信號，但未呈現(xiàn)典型的水泡樣或葡萄狀改變，增強后呈輕度強化，或無明顯強化；所有病例的子宮內膜基質低信號帶完整，子宮肌層明顯增厚，子宮肌層內見多發(fā)蜂窩狀異常信號，T1WI呈等、稍低信號，T2WI呈高信號，并于肌層內發(fā)現(xiàn)增粗、迂曲的線條樣流空信號影，增強后均呈現(xiàn)明顯不均勻強化(圖1)。

2.2 宮旁改變的MRI表現(xiàn)

所有病例均出現(xiàn)雙側宮旁結構模糊，見多發(fā)增粗、迂曲的流空血管影，增強后明顯強化。1例發(fā)現(xiàn)合并右側附件區(qū)囊性灶，考慮為卵巢黃素化囊腫，隨訪過程中囊灶逐漸縮小。

2.3 臨床及病理結果

臨床采用吸宮術，手術記錄描述為吸出水泡狀物不等，大小自直徑數毫米至數厘米不等，混有血塊及蛻膜碎片。鏡下見滋養(yǎng)細胞重度增生，絨毛體積增大、水腫，間質內胎源性血管消失，病理診斷為完全性葡萄胎。

2.4 術后隨訪情況

所有患者均進行了術后定期隨訪復查，1例在隨訪第10個月再次懷孕，余8例HCG逐漸下降并有4例恢復正常。超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)逐漸恢復正常，宮體及宮旁的異常回聲區(qū)亦逐漸縮小或消失。

3 討論

葡萄胎是妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的一種，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，一般分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌以及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤[1]。各種滋養(yǎng)細胞疾病的發(fā)生分別與胎盤或配子形成的不同階段的病理改變有關，相互之間存在一定的聯(lián)系，所以在妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的診斷中密切結合臨床及實驗室檢查尤為重要，影像學檢查尤其是超聲和磁共振作為其輔助手段，在惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的分期中有重要價值[2-3]。葡萄胎在臨床并不少見，影像學檢查多以超聲為主，典型的超聲表現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)宮腔內水泡樣或葡萄樣的低回聲區(qū)，診斷并不困難。但妊娠早期尤其是停經2個月內的葡萄胎因臨床癥狀表現(xiàn)不典型，或未引起病人足夠重視等原因較為少見，MRI診斷經驗更是較少。如果對葡萄胎和滋養(yǎng)細胞腫瘤的病理進程及轉歸不熟悉或脫離臨床病史，極有可能發(fā)生誤診。

通過對本組病例的分析，我們發(fā)現(xiàn)早期葡萄胎的宮腔、宮體以及宮旁的MRI影像學表現(xiàn)具有一定的特性。本組病例中，所有病例均發(fā)現(xiàn)宮腔內小片異常信號，T1WI呈等、稍高混雜信號，T2WI表現(xiàn)為以高信號為主的不均勻高、稍低信號，增強后宮腔內病灶呈輕度強化，部分病變區(qū)無強化[4-5]。本組病例從停經至就診時間均小于或等于8周，MRI所見宮腔內小片異常信號證實為吸宮術后大體所見的葡萄樣水泡狀物，在T1WI表現(xiàn)為高信號的為宮腔內積血。所有患者的子宮內膜低信號基質帶完整，此征象是從影像學上區(qū)分良惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的重要鑒別點[6]。本組病例中均發(fā)現(xiàn)子宮肌層增厚，子宮肌層內見多發(fā)蜂窩狀異常信號，表現(xiàn)為T1WI等、稍低信號，T2WI呈高信號，并于肌層內發(fā)現(xiàn)增粗、迂曲的線條樣流空信號影，增強后均呈現(xiàn)明顯強化，在宮旁亦出現(xiàn)多發(fā)增粗、迂曲的流空血管影，此MRI征象可能是子宮肌層內增粗、增多的供血血管以及子宮壁動靜脈瘺形成所致。既往文獻報道認為此征象多見于惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，且與惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的惡性程度相關[7]。通過本組對葡萄胎的分析，我們發(fā)現(xiàn)此征象在良性葡萄胎中也可以出現(xiàn)，且可能與妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者體內的HCG激素水平有關。研究證明妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者可大量合成HCG激素，異常持續(xù)高水平的HCG可刺激黃體分泌大量的雌、孕激素，使得妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者的子宮正常血管層次消失、數目增加、分支增多以及子宮壁動靜脈瘺形成，此征象已經在滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的盆腔血管造影與子宮血管鑄型的研究所證實[8-10]。葡萄胎與惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤具有類似的激素水平變化，因此良、惡性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的子宮肌層和宮旁改變亦可出現(xiàn)相似的影像學表現(xiàn)。在吸宮術后的定期隨訪復查，患者在清宮后激素水平逐漸下降的過程中，子宮肌層及宮旁的異常改變亦逐漸恢復、消失，進一步說明葡萄胎的子宮及宮旁改變和HCG水平有關。

圖1 完全性葡萄胎。圖A～D為同一患者：女性，16歲，停經后陰道流血，訴排出水泡樣物，血HCG：190 KU/L。T1WI橫斷面(A)平掃示子宮體積增大，宮腔內片狀稍高信號灶，宮旁見增粗、流空血管信號。T2WI矢狀面(B)示宮腔內不均勻高、低混雜信號，子宮肌層明顯增厚并見多發(fā)高信號影。橫斷面(C)及矢狀面(D)增強T1WI示宮腔內無明顯強化，子宮內膜信號尚完整，子宮肌層呈“亮斑樣”強化，宮旁血管增粗迂曲、強化。圖E～H為同一病人：女性，27歲，停經后腹痛，血HCG：110 kIU/L。橫斷面T1WI(E)和冠狀面T2WI(F)平掃示子宮體積增大，宮腔內見小片狀T1WI等、T2WI稍高信號影，宮體多發(fā)斑點狀T1WI稍高信號，宮體及宮旁多發(fā)T2WI低信號灶；橫斷面(G)和冠狀面(H)增強掃描示宮腔內病灶無強化，右側附件區(qū)見囊性無強化灶Fig. 1 Pathology proved complete hydatidiform mole. Figure A—D: Female, 16y. History of vaginal bleeding after menopause with bubble like substance discharged. The HCG was 190 KU/L in blood. A: Axial T1WI shows enlargement of the uterus with patchy high signals in uterine cavity and thick void vessels around the uterus. B: Sagittal T2WI shows heterogeneous high and low signals in the uterine cavity, and diffused high signals in the thickened uterus wall. C and D: Axial and sagittal T1WI shows no lesion was markedly enhanced in the uterine cavity, and the endometrium was intact. The uterus wall was spot-like enhanced and the enlarged and tortuous vessels around the uterus was markedly enhanced. Figure E—H: Female, 27y. Hypogastric pain after menopause with HCG 110 kIU/L in blood. Axial T1WI (E) and coronal T2WI (F) show enlargement of the uterus with isointensity signals on T1WI and moderate high signals on T2WI in the cavity. There appears patchy like high signals on T1WI and low signals on T2WI in the uterus and adjacent. The lesion was not markedly enhanced in the cavity, and the cyst in the right adnexal has not enhanced.

要特別指出的是，在葡萄胎以及其他妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的診斷及鑒別診斷中，結合臨床病史以及熟悉妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的病理進程及轉歸對其診斷至關重要，磁共振在不同臨床病史患者中的應用價值亦不同。通過對本組病例的總結及文獻復習[11-12]，筆者認為：(1)對初次妊娠者，有停經后陰道流血、子宮異常增大變軟伴腹痛、妊娠反應以及排出水泡樣物等典型臨床癥狀者，結合HCG等實驗室檢查，經臨床即可診斷為葡萄胎，不存在轉化為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的可能，影像學可作為其輔助檢查，意義不大。(2)對有葡萄胎排空后病史或繼發(fā)于流產、足月妊娠或異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和(或)轉移灶以及相應的癥狀和體征者，應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的可能，結合HCG測定等輔助檢查可確診；對于葡萄胎排空后一年以上者一般臨床可診斷為絨癌，半年以內者多為侵蝕性葡萄胎，半年至1年者，絨癌和侵蝕性葡萄胎均有可能，且間隔時間越長，絨癌的可能性越大。MRI檢查在此階段對病灶的范圍、侵犯程度以及轉移灶的判斷具有顯著優(yōu)勢。(3)對繼發(fā)于流產、足月產和異位妊娠者臨床可直接診斷為絨癌，不存在考慮侵蝕性葡萄胎的可能；在此階段MRI在判斷原發(fā)灶的范圍、侵犯程度及轉移情況等具有優(yōu)勢。

綜上所述，早期葡萄胎的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，熟悉妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的病理進程及轉歸、密切結合臨床病史、實驗室檢查和影像學輔助檢查對葡萄胎及其他妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的診斷具有重要意義。

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MRI diagnosis of complete hydatidiform mole in early pregnance

LI Xin1, DAI Hai-yang1*, TU Jian-xin21Department of Medical Imaging, Huizhou Municipal Central Hospital, Guangdong Province, Huizhou 516001, China
2Department of Medical Imaging, Huizhou the Second Women's and Children's Healthcare Hospital, Guangdong Province, Huizhou 516001, China

Objective:To investigate the MRI imaging features and diagnostic points of complete hydatidiform mole in the early stage of pregnancy. Materials and Methods: The clinical and MRI imaging data of 9 cases of complete hydatidiform mole confirmed by pathology were retrospectively analyzed, the diagnostic and differentiate points were summarized. Results: There are some common features of hydatidiform mole on MRI. All of the 9 cases showed enlargement of the uterus, thickness of the uterus wall and appeared abnormal enlarged and tortuous vessels in the uterus wall and around the uterus, which was markedly heterogeneous enhanced after contrast medium administrated. There appeared patchy abnormal signals in the uterine cavity, which showed iso- or hypo-intensity on T1WI and inhomogeneous hyper- or hypo-intensity on T2WI, and showed slight enhancement after injection of contrast medium. All the low-intensity endometrium was integrated. During the follow up visits after uterine aspiration in clinic, the HCG value gradually decreased in all cases, and the abnormal vessels in the uterus wall as well as adjacent spaces also shrinked or diminished. Conclusions: There are some specific imaging features of hydatidiform mole on MRI. The diagnosis of hydatidiform should take full consideration of the clinic history.

Hydatidiform mole; Magnetic resonance imaging

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金項目(編號：A2015536)；惠州市中心人民醫(yī)院重點扶持科研項目(編號：2015)

1. 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院影像科，惠州 516001

2. 廣東省惠州市第二婦幼保健院磁共振室，惠州 516001

代海洋，E-mail: d.ocean@163.com

2016-01-12

接受日期：2016-03-26

R445.2；R737.33

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.05.012

黎昕, 代海洋, 涂建新. 妊娠早期完全性葡萄胎的MRI診斷. 磁共振成像, 2016, 7(5): 379–382.

*Correspondence to: Dai HY, E-mail: d.ocean@163.com