不同亞型注意缺陷多動(dòng)障礙男童自我意識(shí)和行為問(wèn)題特征研究☆

趙方喬沈惠娟易陽(yáng)吳婷霍舒寧

·論 著·

不同亞型注意缺陷多動(dòng)障礙男童自我意識(shí)和行為問(wèn)題特征研究☆

趙方喬*沈惠娟*易陽(yáng)**吳婷***霍舒寧*

目的 探討注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）男性患兒中注意缺陷型（predominantly inattentive type，PI）、多動(dòng)/沖動(dòng)型（predominantly hyperactive/impulsive type，HI）和混合型（combined type，CT）自我意識(shí)和行為問(wèn)題的特征，以及兩者關(guān)系。方法 對(duì)68例8～11歲ADHD兒童（PI 31例，HI 12例，CT 25例）和70名正常兒童采用Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表（the Piers-Harris children’s self-concept scale，PHCSS）、Achenbach兒童行為量表（Achenbach child behavior checklist，CBCL）進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 PHCSS中，三亞型組總分和因子分均低于對(duì)照組（P＜0.01），PI組ADHD患兒自我意識(shí)總分高于HI組和CT組（P＜0.05），PI組軀體與外貌屬性因子分和幸福與滿足因子分高于HI組和CT組（P＜0.05），智力與學(xué)校情況因子分HI組低于PI組和CT組（P＜0.05）。CBCL中，三亞型ADHD患兒與對(duì)照組的總分及抑郁性、多動(dòng)、攻擊性、違紀(jì)因子分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），交往不良因子分HI組高于PI組（P＜0.01），社交退縮因子分HI組高于PI組（P＜0.01）。ADHD患兒自我意識(shí)總分與CBCL總分（r=-0.64）、抑郁（r=-0.47）、交往不良（r=-0.50）、社交退縮（r=-0.12）、多動(dòng)（r=-0.66）、攻擊性（r=-0.41）均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 不同亞型ADHD患兒行為問(wèn)題均較正常兒童多，與其自我意識(shí)水平偏低關(guān)系密切。多動(dòng)沖動(dòng)型和混合型較注意缺陷型自我意識(shí)水平低，行為問(wèn)題更突出。

注意缺陷多動(dòng)障礙 亞型 自我意識(shí) 行為問(wèn)題

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）可依據(jù)癥狀維度分為注意缺陷型（predominantly inattentive type，PI）、多動(dòng)/沖動(dòng)型（predominantly hyperactive/impulsive type，HI）和混合型（combined type，CT）三個(gè)亞型[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者尚煜等[2]研究發(fā)現(xiàn)不同亞型ADHD兒童具有不同臨床表現(xiàn)及行為問(wèn)題特征。目前關(guān)于ADHD行為問(wèn)題促發(fā)及維持因素的研究主要集中在家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式等外在因素等方面，而不同臨床亞型自我意識(shí)、人格特質(zhì)等內(nèi)因的相關(guān)性研究有待深入。DERMITZAKI等[3]和GNIWOSZ等[4]研究一致認(rèn)為自我意識(shí)對(duì)兒童青少年的行為和學(xué)習(xí)成就有導(dǎo)向作用。BARKLA等[5]認(rèn)為ADHD兒童在許多情境存在過(guò)低的自我評(píng)價(jià)及行為自我覺(jué)察能力低下，反映其自我意識(shí)水平低下[5]。因男童ADHD患病率明顯高于女童[6-7]，本研究以男性患兒為研究對(duì)象，比較不同亞型ADHD患兒行為問(wèn)題和自我意識(shí)特點(diǎn)，探討自我意識(shí)對(duì)于其行為問(wèn)題的影響，為不同亞型ADHD患兒采取不同的教育策略和臨床干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 ADHD組來(lái)自2015年3月至2015年11月常州市兒童醫(yī)院多動(dòng)癥門(mén)診就診的兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition，DSM-5）中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②男性，年齡8～13歲；③未接受ADHD藥物治療及非藥物治療；④中國(guó)修訂版韋氏智力量表（Chinese-Wechsler intelligence scale for children，C-WISC）[8]總智商≥70。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)患有兒童精神分裂癥、情感障礙、孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲滯、癲癇；②既往或現(xiàn)患有嚴(yán)重軀體疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)異常、意識(shí)障礙等；③有物質(zhì)濫用或依賴史。入組患兒按DSM-5分為3組，符合A1（注意障礙）6項(xiàng)及以上條目者為PI組，符合A2（多動(dòng)/沖動(dòng)）6項(xiàng)及以上條目者為HI組，同時(shí)符合A1和A2診斷標(biāo)準(zhǔn)者為CT組。

對(duì)照組為2015年9月至11月期間在常州市兒童醫(yī)院體檢的健康小學(xué)生，均為自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性，年齡8～13歲；②ADHD癥狀評(píng)定量表中注意障礙和多動(dòng)/沖動(dòng)條目中陽(yáng)性的條目≤4項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同ADHD組。

所有入組被試的家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由家長(zhǎng)填寫(xiě)，內(nèi)容包括患兒年齡、居住地、家庭類型、家庭收入及父母文化程度等社會(huì)人口學(xué)資料。

1.2.2 Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表（the Piers-Harris Chilren’s Self-Concept Scale，PHCSS） Piers E和Harris D于1969年編制的兒童自評(píng)量表，蘇林雁等[9]1994年修訂，適用于8～16歲兒童青少年自我意識(shí)的評(píng)價(jià)。該量表共80項(xiàng)是否選擇的條目，包括行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌屬性、焦慮、合群、幸福與滿足6個(gè)因子，得分越低說(shuō)明在該方面對(duì)自己的評(píng)價(jià)越差。量表重測(cè)信度r為0.74[9]。

1.2.3 Achenbach兒童行為量表（Achenbach child behavior checklist，CBCL） 該量表由Achenbach TM于1976編制，蘇林雁等[10]1996年修訂，是評(píng)定兒童廣譜的行為和情緒問(wèn)題及社會(huì)能力的他評(píng)量表，由家長(zhǎng)填寫(xiě)。CBCL分為行為問(wèn)題和社會(huì)能力兩部分，本研究只選用行為問(wèn)題分量表。行為問(wèn)題分量表共120項(xiàng)條目，包括分裂性、抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、體訴、社交退縮、多動(dòng)、攻擊性、違紀(jì)9個(gè)維度。各條目按0～2三級(jí)評(píng)分，計(jì)算總分和各維度因子分，分值越高，行為問(wèn)題越嚴(yán)重。該分量表重測(cè)信度r為0.77[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各亞型組ADHD患兒與對(duì)照組兒童自我意識(shí)和行為問(wèn)題的量表評(píng)分比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊選擇LSD法，方差不齊選擇Tamhane’s法。ADHD組自我意識(shí)與行為問(wèn)題相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 ADHD組共納入ADHD男性患兒68例，平均年齡（9.38±1.17）歲，PI型31例、HI型12例、CT型25例。對(duì)照組共納入健康男童70名，平均年齡（9.44±1.23）歲。各組年齡（F=0.16，P= 0.87）、家庭類型（χ2=0.36，P=0.62）、居住地（χ2= 0.41，P=0.35）、家庭收入（χ2=0.53，P=0.12）及父母文化程度（χ2=0.39，P=0.15）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 不同亞型ADHD男性患兒及對(duì)照兒童自我意識(shí) 4組間比較，各亞型ADHD患兒與對(duì)照組PHCSS總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=62.89，P＜0.01），行為（F=34.02，P＜0.01）、智力與學(xué)校情況（F=47.34，P＜0.01）、軀體與外貌（F=30.43，P＜0.01）、焦慮（F=12.65，P＜0.01）、合群（F=25.90，P＜0.01）及幸福與滿足（F=25.28，P＜0.01）因子分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩兩比較，各亞型組PHCSS總分及各因子分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。各亞型間比較，PI組總分高于HI組（P=0.01）和CT組（P=0.02），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；行為因子各亞型組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；智力與學(xué)校情況因子，PI組（P= 0.04）和CT（P=0.03）組高于HI組；軀體外貌屬性因子，PI組高于HI組（P＜0.01）和CT組（P＜0.01）；焦慮因子，各亞型組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；合群因子，PI組高于HI組（P=0.03）；幸福與滿足因子，PI組高于HI組（P＜0.01）和CT組（P＜0.01）；其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同亞型ADHD男性患兒與對(duì)照組PHCSS及其各因子評(píng)分（x±s）

2.2 不同亞型ADHD男性患兒及對(duì)照兒童行為問(wèn)題 4組間比較，不同亞型ADHD患兒與對(duì)照組兒童CBCL行為問(wèn)題分量表總分與分裂性、抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、社交退縮、多動(dòng)、攻擊性及違紀(jì)因子分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），體訴因子差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.27，P=0.07）。

兩兩比較，各亞型組CBCL行為問(wèn)題分量表總分及除外體訴的其他因子分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。不同亞型之間，總分PI組低于HI組（P＜0.01）和CT組（P＜0.01）；分裂性因子，三亞型組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；交往不良因子，HI組高于PI組（P＜0.01）和CT組（P＜0.01），CT組高于PI組（P＜0.01）；抑郁、強(qiáng)迫性、社交退縮、多動(dòng)、攻擊性和違紀(jì)因子，PI組低于HI組和CT組（均P＜0.01）；其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ADHD男性患兒自我意識(shí)與行為問(wèn)題相關(guān)性ADHD患兒PHCSS總分與CBCL中除分裂性、體訴之外其他因子均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；PHCSS中行為與CBCL中攻擊性（r=-0.47，P=0.04）和違紀(jì)（r=-0.25，P=0.04）呈負(fù)相關(guān)；PHCSS中智力與學(xué)校情況因子與CBCL中抑郁（r=-0.25，P=0.03）、交往不良（r=-0.40，P=0.04）、社交退縮（r=-0.50，P= 0.04）呈負(fù)相關(guān)；PHCSS中軀體外貌屬性因子與CBCL中抑郁（r=-0.16，P=0.02）交往不良（r=-0.32，P=0.01）、強(qiáng)迫性（r=-0.45，P=0.04）、社交退縮（r=-0.12，P=0.03）及違紀(jì)（r=-0.12，P=0.03）呈負(fù)相關(guān)；PHCSS中合群與CBCL中抑郁（r=-0.31，P= 0.02）、交往不良（r=-0.26，P=0.04）、社交退縮（r=-0.29，P=0.04）、攻擊性（r=-0.34，P＜0.01）及違紀(jì)（r=-0.40，P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)。PHCSS中幸福與滿足因子與CBCL中抑郁（r=-0.30，P=0.02）、強(qiáng)迫性（r=-0.69，P=0.02）呈負(fù)相關(guān)。其他相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 不同亞型ADHD男性患兒與對(duì)照組CBCL行為問(wèn)題分量表及其各因子評(píng)分（±s）

表2 不同亞型ADHD男性患兒與對(duì)照組CBCL行為問(wèn)題分量表及其各因子評(píng)分（±s）

1）與對(duì)照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05；2）與HI組比較，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05；3）與CT組比較，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05

組別PI組HI組CT組對(duì)照組n 31 12 25 70總分34.94±9.741)2)3)56.58±8.731)56.68±14.501)12.54±7.70分裂性6.23±4.501)4.50±2.391)4.48±2.651)1.38±1.47抑郁5.20±2.641)2)3)8.58±4.851)7.84±3.471)1.30±1.54交往不良2.25±1.671)2)3)6.00±3.881)3)4.28±2.771)1.15±1.25強(qiáng)迫性2.87±1.911)2)3)7.08±3.941)6.20±3.191)1.18±1.54組別PI組HI組CT組對(duì)照組體訴4.23±3.17 3.08±2.5 2.60±2.83 0.74±1.24社交退縮1.65±1.901)2)3)4.25±2.561)3.48±2.841)0.67±0.94多動(dòng)4.26±4.581)2)3)8.25±2.801)8.64±4.511)2.40±2.33攻擊性8.42±4.961)2)3)13.67±5.381)16.08±7.161)3.38±2.52違紀(jì)1.81±1.991)2)3)5.50±3.031)5.08±2.941)0.73±1.02

表3 ADHD男性患兒自我意識(shí)與行為問(wèn)題的相關(guān)性（r）

3 討論

兒童中后期（8～13歲）是整合自我價(jià)值感及形成客觀積極自我評(píng)價(jià)等自我意識(shí)發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折時(shí)期，其對(duì)于行為控制、指向及反省的發(fā)展具有里程碑意義[11]。自我意識(shí)偏高會(huì)產(chǎn)生不合實(shí)際的“理想自我”，在與現(xiàn)實(shí)自我形成較大沖突時(shí)產(chǎn)生挫折感，從而導(dǎo)致社交退縮、交往不良等社會(huì)功能受損，以及內(nèi)向性的情緒問(wèn)題，如焦慮抑郁強(qiáng)迫等；而自我意識(shí)水平偏低則不能正確樹(shù)立合理的自我價(jià)值感，在某些特定領(lǐng)域內(nèi)勝任感缺失，導(dǎo)致動(dòng)機(jī)缺乏。因此，自我意識(shí)水平偏失將會(huì)對(duì)兒童行為表現(xiàn)及心理健康造成不利影響。

本研究發(fā)現(xiàn)三種亞型ADHD男性患兒無(wú)論在整體自我意識(shí)，還是行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌屬性、焦慮、合群及幸福與滿足方面得分都比同齡對(duì)照男性兒童偏低，與國(guó)內(nèi)此類研究結(jié)果一致[12]。王夢(mèng)龍等[13]研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童低自我意識(shí)水平人數(shù)明顯高于正常兒童。說(shuō)明ADHD兒童在整體自我價(jià)值感以及具體領(lǐng)域的勝任感較差。SALEHYAN等[14]認(rèn)為兒童好的自我形象、自我效能感能促進(jìn)社交中的樂(lè)觀態(tài)度，形成更好的社會(huì)適應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于自我意識(shí)，HI型和CT型ADHD患兒在軀體外貌屬性和幸福感方面均低于PI型，而在智力與學(xué)校、合群方面HI型ADHD患兒自我意識(shí)水平相較其他兩型低。說(shuō)明具有明顯多動(dòng)沖動(dòng)行為的ADHD患兒可能在在整體自我評(píng)價(jià)、自我形象、情感體驗(yàn)上的態(tài)度，比起PI型患兒更為消極，在人際交往方面的自我效能感差。本研究發(fā)現(xiàn)各亞型ADHD患兒在行為和焦慮方面自我意識(shí)未表現(xiàn)出明顯差異，而丁軍等[15]的研究認(rèn)為CT型焦慮問(wèn)題比其他兩亞型多。結(jié)果的差異可能是因?yàn)锳DHD患兒，無(wú)論是PI型、HI型，還是CT型，都缺乏對(duì)行為的自我反省，對(duì)行為后果的他評(píng)內(nèi)化和自我評(píng)價(jià)不良，因此在自我意識(shí)的行為因子上差異不顯著。此外，還考慮本研究存在ADHD兒童來(lái)源較單一及樣本量較少等不足，有待進(jìn)一步深入研究。

本研究結(jié)果表明在行為問(wèn)題方面，HI型和CT型患兒在抑郁、社交退縮、強(qiáng)迫性、多動(dòng)、違紀(jì)方面相對(duì)于PI型更為嚴(yán)重，而兩者間無(wú)明顯差別。鄭惠等[16]研究表明PI型的焦慮及心身問(wèn)題突出，認(rèn)為PI型ADHD患兒以學(xué)業(yè)成就不良等導(dǎo)致的焦慮、抑郁等內(nèi)指性問(wèn)題突出[17]。而多動(dòng)沖動(dòng)行為對(duì)于ADHD患兒的內(nèi)向性和外向性行為問(wèn)題均有促發(fā)或誘發(fā)的作用，更容易產(chǎn)生抑郁情緒、強(qiáng)迫性思維和行為，以及社會(huì)交往問(wèn)題，因此，HI與CT型在上述方面的行為問(wèn)題更多。COELHO等[18]認(rèn)為ADHD兒童沖動(dòng)、多動(dòng)性質(zhì)社交背景下的失調(diào)行為會(huì)給其人際關(guān)系帶來(lái)消極后果，引起的反饋往往與患兒愿望表達(dá)相反。由此可見(jiàn)，HI型比CT型表現(xiàn)出更多的社會(huì)交往不良和社交退縮等人際交往方面問(wèn)題。

ADHD兒童自我意識(shí)和行為問(wèn)題的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，自我意識(shí)與抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、社交退縮、攻擊性、違紀(jì)行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān)，而與分裂性、體訴和多動(dòng)相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自我意識(shí)中行為因子與攻擊性和違紀(jì)行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān)，合群因子與抑郁、社交退縮及違紀(jì)行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān)。該結(jié)果可能由于ADHD患兒對(duì)于行為的自我覺(jué)察和反省不足，以及對(duì)他人評(píng)價(jià)和反饋的認(rèn)識(shí)缺乏客觀性，導(dǎo)致心理社會(huì)地位的自我評(píng)價(jià)消極，從而促使社會(huì)適應(yīng)不良行為的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步影響人際關(guān)系，繼而產(chǎn)生一系列內(nèi)指性行為問(wèn)題，如焦慮、抑郁等。而ADHD患兒自我意識(shí)中智力與學(xué)校情況因子及軀體外貌與屬性因子與自我表征的人際化程度有關(guān)，外在的不良評(píng)價(jià)往往會(huì)讓患兒自己貼上病理化標(biāo)簽，從而表現(xiàn)出交往不良、社交退縮及違紀(jì)[19]。此外，自我意識(shí)中幸福與滿足因子與抑郁、強(qiáng)迫性行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān)。據(jù)此結(jié)果推測(cè)可能由于ADHD兒童在與正常兒童社會(huì)化比較中，對(duì)自己的特質(zhì)認(rèn)識(shí)不良，生活滿意度低下，更易產(chǎn)生憂郁、焦慮及害怕等負(fù)面情感體驗(yàn)[20]，以及對(duì)這些體驗(yàn)缺乏有效的自我調(diào)適和應(yīng)對(duì)方式。

綜上所述，ADHD患兒行為問(wèn)題較正常兒童突出，與其自我意識(shí)水平偏低關(guān)系密切。不同亞型患兒的自我意識(shí)特點(diǎn)和行為問(wèn)題表現(xiàn)不同，HI型和CT型在自我形象、不良情緒的自我體驗(yàn)、幸福感相較PI型更為消極，行為問(wèn)題表現(xiàn)為社會(huì)適應(yīng)差、社會(huì)交往不良及違紀(jì)等更為突出。因此改善ADHD患兒自我意識(shí)水平對(duì)于行為問(wèn)題的干預(yù)是不可或缺的，可以通過(guò)代幣式行為管理、自我指導(dǎo)語(yǔ)運(yùn)用及社交技能訓(xùn)練等方法[21]，減少ADHD兒童在社會(huì)、學(xué)校、生活和家庭中的多動(dòng)沖動(dòng)等行為，提高自我價(jià)值感、自我表達(dá)和自我效能感等自我意識(shí)水平，從而減少內(nèi)指性和外化性行為問(wèn)題的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。

本研究不足之處主要在于納入的ADHD患兒未能排除共患疾病，而常見(jiàn)的如抽動(dòng)障礙、品行障礙等對(duì)患兒的自我意識(shí)和行為有影響。此外，各亞型樣本量較小。因此，今后要更加純化樣本，擴(kuò)大樣本量，并結(jié)合電生理等研究成果對(duì)認(rèn)知機(jī)制進(jìn)一步討論。

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A

2016-07-01）

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