手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療在瘢痕疙瘩治療中的應(yīng)用

王維佳　謝亦欣　楊斌　何仁亮　喜雯婧　章一新

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手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療在瘢痕疙瘩治療中的應(yīng)用

王維佳謝亦欣楊斌何仁亮喜雯婧章一新

【摘要】目的觀察手術(shù)聯(lián)合淺層X線放療在瘢痕疙瘩中的治療效果。方法共200例瘢痕疙瘩患者，其中瘢痕疙瘩直徑10 cm以下166例（83%），直徑10 cm以上34例（17%）；病程＜5年132例（66%），＞5年68例（29%）。采取手術(shù)切除后立即照射121例（60.5%），拆線后照射58例（29%），切口痊愈后照射21例（10.5%）。所有患者放療后均隨訪2年，觀察瘢痕大小、病程長短、術(shù)后不同時間點進(jìn)行放療對療效的影響。結(jié)果本組患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)31例（15.5%），總有效率80%以上。術(shù)后立即照射及拆線后照射的有效率分別為97%及90%，切口痊愈后照射的治療有效率為58%。直徑10 cm以下瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率6.63%，直徑10cm以上的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率23.5%。病程＜5年的患者中復(fù)發(fā)率為8.3%，＞5年的復(fù)發(fā)率為11.7%。本組中僅有1例發(fā)生放射性潰瘍（0.5%），未見放射性皮炎等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論瘢痕疙瘩手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療是一種安全的治療方式，療效明顯。術(shù)后即刻或拆線后立即開始放療可有效降低復(fù)發(fā)率，小面積或短病程的患者療效更為明顯。

【關(guān)鍵詞】瘢痕疙瘩X線放射治療復(fù)發(fā)率

瘢痕疙瘩對患者的心理健康和生活質(zhì)量造成影響，瘢痕患者中以有色人種更為普遍，與皮膚所含色素細(xì)胞呈正關(guān)系，部分患者有家族史[1]。瘢痕疙瘩的病因尚不明確，目前已有的治療方法如手術(shù)切除、術(shù)后放療、去炎松注射等都應(yīng)用較為普遍，也有組合治療方法得到推廣，但療效不確切，且復(fù)發(fā)率高。單獨手術(shù)切除瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率為80%～100%。結(jié)合其他輔助治療如加壓療法、注射皮質(zhì)類固醇等，其復(fù)發(fā)率仍可高達(dá)50%以上。淺層X線放射治療已被證明是一種安全有效的治療瘢痕的方法。淺層X線放射治療可直接損害瘢痕成纖維細(xì)胞,并對膠原的組織交聯(lián)造成影響，同時可增加瘢痕疙瘩組織中成纖維細(xì)胞的凋亡,并重新調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量平衡,有效地減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率[2-3]。我院自2012年至2014年間，采用手術(shù)切除方式聯(lián)合淺層X線放療治療瘢痕疙瘩患者200例，效果良好。

1　資料及方法

1.1臨床資料

本組共200例瘢痕疙瘩患者，其中男123例（61.5%），女77例（38.5%）；年齡12～65歲；瘢痕疙瘩直徑＜10 cm者166例（83%），直徑＞10 cm者34例（17%）；病程＜5年者132例（66%），＞5年68例（34%）。

1.2方法

全部患者均接受手術(shù)切除瘢痕疙瘩聯(lián)合術(shù)后淺層X線放射治療（表1）。采用淺層X線治療系統(tǒng)（Sensus Healthcare，SRT－100，美國），電壓50～100 KV，電流為10 mA，距離15 cm，穿透組織深度0.9～1.2 cm，總劑量16 Gy。照射范圍應(yīng)包括手術(shù)縫線的針孔，照射野不必太大，周邊擴(kuò)大3～5 mm即可?；颊呓邮芊暖煏r，應(yīng)注意對甲狀腺、胸腺等進(jìn)行保護(hù)；如果有大片植皮，應(yīng)只照射植皮的周邊縫線區(qū)。

表1　不同手術(shù)方式結(jié)合X線治療比例Table 1The distribution of patients according to different surgical treatment

本組中部分患者在切除聯(lián)合放療的同時給予局部注射治療，主要針對以下情況的患者：①瘢痕較大，病程較長，內(nèi)切術(shù)后保留的0.1～0.2cm瘢痕較陳舊；②手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的患者。

本組患者中早期采用大劑量近距離放射（HDR），后因放療技術(shù)的改良，改用小劑量近距離放射（LDR）。按照術(shù)后開始放療的實踐，200例患者分為術(shù)后立即照射組、拆線后照射組和切口痊愈后照射組。

術(shù)后立即照射在術(shù)后24 h內(nèi)照射第一次，電壓100 KV，4～5 Gy的初始每次劑量（后期可根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整）。每3天照射1次（較大瘢痕且張力大）或每周1次（較小瘢痕且張力?。?，4次為一個療程，總照射量16 Gy。由于是在手術(shù)后的24 h內(nèi)照射，應(yīng)注意傷口的清潔消毒，防止感染。照射后需加壓包扎，并延長拆線時間10～14 d，期間注意盡量避免手術(shù)切口部位的劇烈伸張及運動，拆線后應(yīng)避免太陽暴曬治療區(qū)域。

拆線后照射組為拆線當(dāng)天行首次放療，間隔3 d照射1次，共4次，電壓為100 KV，總照射量16 Gy。立即照射或拆線后照射主要與皮膚愈合程度有關(guān)，對于愈合緩慢且傷口較大的患者可選擇拆線后照射，以保證傷口的愈合。

切口痊愈后照射的患者均為外院行瘢痕疙瘩切除的患者，就診當(dāng)天進(jìn)行首次放療，間隔3 d照射1次，共4次，電壓為100 KV，總照射量16 Gy。我們原則上不建議切口痊愈后照射。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]

①治愈：痛癢癥狀消失，皮損變平，1年后無復(fù)發(fā)；②有效：痛癢癥狀消失或基本消失，皮損有60% ～70%變平變軟，1年后無復(fù)發(fā)；③無效：痛癢癥狀有所減輕或無變化，或達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)但在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

2　結(jié)果

200例患者均隨訪2年，復(fù)發(fā)31例（15.5%），總有效率80%以上。

術(shù)后立即照射組無效率3.31%，手術(shù)拆線后照射組無效率10%，切口痊愈后照射組無效率42%（表2）。

表2　手術(shù)結(jié)合X線不同方式照射的療效Table 2Different time points of radiotherapy after surgery

瘢痕疙瘩直徑＜10 cm的患者無效率為6.63%，直徑＞10 cm的無效率為23.5%（表3）。

表3　瘢痕大小對X線照射效果的影響Table 3Influence of the size of the scar on the treatment effect

病程＜5年的無效率為8.3%，病程＞5年的無效率為11.7%（表4）。

表4　瘢痕形成時間對X線照射效果的影響Table 4Influence of the duration of the scar on the treatment effect

3　典型病例

病例1，男，32歲，病程10年，瘢痕疙瘩大小為4 cm×1 cm；曲安奈德局部注射后復(fù)發(fā)，瘢痕疙瘩增大。手術(shù)切除后立即照射第1次，以后每周1次，共4次，隨訪發(fā)現(xiàn)效果良好（圖1）。

圖1　典型病例1 Fig.1Typical case 1

4　討論

目前主要的瘢痕疙瘩治療方法，包括皮質(zhì)類固醇局部注射、手術(shù)切除、冷凍治療、CO2激光治療、壓迫療法等，復(fù)發(fā)率高達(dá)80%～100%，患者疼痛明顯，療程長[5]。局部長期使用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致皮下組織萎縮，皮膚變薄，人體激素紊亂等并發(fā)癥。本患者的總有效率達(dá)80%以上，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，證實了切除術(shù)后淺層X線放射治療是有效且安全的。但是，X射線影響瘢痕疙瘩的機(jī)制尚不明確，其對細(xì)胞的殺滅作用無法解釋明顯并長久地控制瘢痕增生，可能與照射后細(xì)胞有絲分裂即刻延遲有關(guān)[6]。

已經(jīng)成型或“老化”的瘢痕瘤，顏色暗褐，質(zhì)地很硬，完全由已經(jīng)成熟的纖維細(xì)胞、膠原細(xì)胞組成，對放射線很不敏感，單純放射治療效果欠佳，應(yīng)手術(shù)切除后再行放射治療。因X射線可抑制手術(shù)縫線處肉芽組織增生和炎癥細(xì)胞的趨化，從而減少炎癥介質(zhì)的分泌，而后者直接影響成纖維細(xì)胞的趨化、增殖及膠原等細(xì)胞外基質(zhì)的合成，最終使得創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝達(dá)到一個相對平穩(wěn)狀態(tài)[7]。

手術(shù)后即刻照射可達(dá)到較好的控制復(fù)發(fā)率；拆線后照射主要需要控制縫線孔瘢痕，我們在拆線當(dāng)天照射1次，有效避免了線孔瘢痕。術(shù)后放射的開始時間、每次劑量、照射次數(shù)和總照射量，目前尚無定論。Arthur等[9]分析了過去25年間大量接受術(shù)后放療的患者資料后認(rèn)為，放療總劑量較開始時間、次數(shù)、結(jié)束時間以及瘢痕疙瘩部位等因素更為重要。本組患者遵循“寧少勿多，寧淺勿深”的原則，給予電壓100 KV，4～5 Gy的初始每次劑量（后期可根據(jù)病人的情況進(jìn)行調(diào)整），每3天或每周1次，總計16 Gy。少數(shù)患者可能出現(xiàn)皮膚紅腫，色素沉著等并發(fā)癥，一般2-3個月后自行消褪。本組患者中未出現(xiàn)放射性皮炎等并發(fā)癥。

本組患者中在總照射量相同的情況下，病程＞5年的患者復(fù)發(fā)率明顯高于病程＜5年的患者；瘢痕疙瘩直徑＞10 cm的患者，其復(fù)發(fā)率明顯高于直徑較小的患者。

本組患者產(chǎn)生的放射不良反應(yīng)中，紅斑伴發(fā)癢共32例，其中HDR治療出現(xiàn)19例（60%），LDR治療出現(xiàn)13例（40%）；皮膚色素沉著共98例，其中HDR治療出現(xiàn)63例（64.3%），LDR治療出現(xiàn)35例（35.7%）；紅腫伴水泡共19例，其中HDR治療出現(xiàn)17例（89.5%），LDR治療出現(xiàn)2例（10.5%）；放射性潰瘍共1例，其中HDR治療出現(xiàn)1例（100%），LDR治療未出現(xiàn)（0%）。LDR的不良反應(yīng)明顯低于HDR，在皮膚色素沉方面尤為明顯。很多文獻(xiàn)都表示放射治療后瘢痕療效明顯，但是不良反應(yīng)也非常明顯，導(dǎo)致患者滿意度低。從本組患者中可以看出，總照射量不變的情況下，增加治療次數(shù)，減小分次照射量，是減少不良反應(yīng)的較好方法。本組患者中80%以上出現(xiàn)了色沉，45%出現(xiàn)過度色沉，且膚色越黑者色沉越嚴(yán)重，消退時間更長。當(dāng)我們將HDR改成LDR方法

后，該現(xiàn)象明顯降低，且不影響放療效果[9]。

為了減少輻射對于患者的影響，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，放療過程中應(yīng)注意對患者的防護(hù)，尤其是對甲狀腺、胸腺、青年女性的乳腺等進(jìn)行防護(hù)，減少放療對器官的影響。皮膚張力是造成瘢痕過度增生不可忽視的因素，手術(shù)后加壓包扎可降低皮膚張力。

綜上所述，瘢痕疙瘩的手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療是一種安全的治療方式，治療效果明顯。術(shù)后即刻或拆線后立即放療可有效降低復(fù)發(fā)率，瘢痕疙瘩直徑小或病程短的患者療效尤為明顯。本方法值得在臨床推廣應(yīng)用。

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·綜述·

The Application of Surgical Excision Combining Shallow X-ray Radiation in the Treatment of Keloids

WANG Weijia1,XIE Yixin2,YANG Bin1,HE Renliang1,XI Wenjing2,ZHANG Yixin2

1 Guangdong Provincial Dermatology Hospital, Guangdong 510000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:YANG Bin(E-mail:609959008@qq. com).

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of surgical excision combining shallow X-ray radiation in the treatment of keloids.MethodsTwo hundreds cases with keloids were enrolled,including 166 cases with the diameter less than 10 cm(83%)and 34 cases with the diameter more than 10 cm(17%).In 132 cases,the duration was less than 5 years (66%),while in 68 cases,the duration was more than 5 years(34%).121 cases received X-ray radiation immediately after surgery(60.5%),58 cases after clearing(29%)and 21 cases after incision healed(10.5%).All the patients were followed up for 2 years after radiotherapy,and the clinical effects were observed.ResultsThe keloids recurred in 31 cases within 2 years(15.5%),the effective rate was more than 80%.The effective rate of radiotherapy immediately after surgery,after clearing and after incision healed were 97%,90%and 58%respectively.The recurrence rate was 6.63%in the keloids with the diameter less than 10 cm,and 23.5%in the keloids with the diameter more than 10 cm.The recurrence rate was 8.3%in the patients with the duration less than 5 years,and 11.7%in the patients with the duration more than 5 years.Radiationinduced ulceration was observed only in one case,and no other severe complication was observed.ConclusionSurgical excision combining shallow X-ray radiation is a safe and effective method for the treatment of keloids.Early postoperative radiotherapy can reduce the recurrence rate.The effect in the patients with less diameter and shorter duration is more obvious.

【Key words】Keloids;X-ray radiation therapy;Recurrence rate

收稿日期：（2015年12月3日；修回日期：2015年12月19日）

通訊作者：楊斌（E-mail：609959008@qq.com）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.011

【中圖分類號】R619+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673－0364（2016）01－0041－04

作者單位：510000廣東省廣州市廣東省皮膚病醫(yī)院（王維佳，楊斌，何仁亮）；200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（謝亦欣，喜雯婧，章一新）。