淺析社會辦醫(yī)的三大要素

劉俊宇

從經(jīng)濟學的角度分析，在醫(yī)療服務市場上，把醫(yī)療服務供給看作一個產(chǎn)出函數(shù)，則從廠商（供給者）的角度而言，社會辦醫(yī)的醫(yī)療服務的供給取決于多種因素，如同業(yè)競爭因素、規(guī)制因素、資本因素、勞動因素、管理因素等。上述五大因素中，公立醫(yī)院同業(yè)競爭和政府規(guī)制可視為社會辦醫(yī)的外部要素，資本、勞動、管理可視為社會辦醫(yī)的內(nèi)部要素。外部要素固然也很重要，內(nèi)部要素往往對供方在市場上的供給產(chǎn)生更直接的影響，供方也更容易控制和調(diào)配內(nèi)部要素的資源配比以期達到產(chǎn)出最大化。因此，本文擬結合外部要素來著重從資本、勞動、管理三個內(nèi)部要素方面開展分析。

一、資本要素

資本投入的現(xiàn)狀方面，若以非公立醫(yī)院為統(tǒng)計口徑來大致對應社會資本投入，根據(jù)衛(wèi)計委發(fā)布的統(tǒng)計年鑒，新醫(yī)改啟動后，2010年至2012年全國公立醫(yī)院總資產(chǎn)、凈資產(chǎn)分別從16368億元、11255億元增長到19977億元、12041億元，分別增加22%、7%，全國非公立醫(yī)院總資產(chǎn)、凈資產(chǎn)分別從1245億元、703億元增長到1571億元、774億元，分別增加26%、10%?？梢钥闯?，雖然非公立醫(yī)院資產(chǎn)、資本總量遠不及公立醫(yī)院，但其增長速度明顯要快于公立醫(yī)院。

消費結構升級和政策導向拉動社會資本辦醫(yī)。綜合國力、居民收入的持續(xù)增長帶來居民消費結構由溫飽需求向健康、文化等高層次需求的必然升級，這既符合馬斯洛的需求層次理論所揭示的內(nèi)在規(guī)律，也是我國經(jīng)濟社會全面發(fā)展的外在體現(xiàn)。據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，2014年我國人均GDP約7500美元，人均可支配收入20167元，扣除價格因素后分別同比增長7.5%，已超全面建成小康社會的指標要求，但涉及健康、貧富差距方面的指標卻落后很多。國務院《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》顯示，截至2013年底，我國每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位4.55張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.06名、注冊護士2.05名。若按本科水平衡量折算醫(yī)師數(shù)，每千人合格醫(yī)師數(shù)還不到1人，說明醫(yī)療健康離全面建成小數(shù)社會還有很長的路要走。我國健康服務業(yè)在2020年將達到8萬億元的市場規(guī)模。如此巨大的市場需求和相對貧乏的市場供給所形成的市場缺口，加上新醫(yī)改以來頻繁出臺的鼓勵、支持社會辦醫(yī)的政策導向，是社會資本辦醫(yī)的巨大拉力。

資本天生的逐利性推動社會資本辦醫(yī)。社會辦醫(yī)面臨著營利性醫(yī)院和非營利醫(yī)院的選擇，從資本的商業(yè)天性來看，選擇營利性醫(yī)院無可厚非。近年來，大健康概念、醫(yī)院概念在資本市場大興其道，PE資本紛紛涌入醫(yī)療服務的各個細分領域，在全國各地尋找合適的營利性醫(yī)院并購機會。一部分上市或非上市的產(chǎn)業(yè)整合資本，主要是一些醫(yī)藥集團或健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團，出于醫(yī)藥市場激烈競爭的現(xiàn)實和藥品改革的壓力需要打通從藥到醫(yī)的供應鏈，或是出于整自身集團旗下的其它醫(yī)療相關資產(chǎn)的目的，也急需要利用國家對非營性醫(yī)院的優(yōu)先鼓勵政策參與到非營利性醫(yī)院建設營運中來，通過整體一盤棋來實現(xiàn)自身的戰(zhàn)略目標。因此，不論是營利性醫(yī)院還是非營利醫(yī)院，都會有出于各種戰(zhàn)略考慮的商業(yè)資本參與其中。

二、勞動要素分析

勞動要素涉及醫(yī)護、行政等所有的醫(yī)院工作者，本文暫只分析醫(yī)生這一關鍵勞動要素。2010年到2012年，全國公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士分別從165萬人、179萬人增加到175萬人、215萬人，分別增加6.3%、20.1%，全國非公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士分別從32萬人、25萬人增加到38萬人、34萬人，分別增加19.2%、34.7%?？梢钥闯?，社會辦醫(yī)的勞動要素與資本要素基本配比，雖然都在總量上遠不及公立醫(yī)院，但其增長速度要明顯快于公立醫(yī)院。

多點執(zhí)業(yè)正式意見出臺將促進非公立醫(yī)院“兼職”醫(yī)生資源明顯改善。2014年11月衛(wèi)計委等五部門聯(lián)合發(fā)布的《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，為正式推廣多點執(zhí)業(yè)提供了依據(jù)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行注冊管理，并且有條件的地方探索醫(yī)師向第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構履行知情報備手續(xù)即可開展多點執(zhí)業(yè)試點，第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構應當支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并完善內(nèi)部管理，這對開展多點執(zhí)業(yè)支持力度較大。北京、浙江甚至改革力度更大，2014年8月起北京實施的多點執(zhí)業(yè)新政明確申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從過去要取得書面同意改為向第一執(zhí)業(yè)地點所在醫(yī)療機構報告即可，據(jù)該市衛(wèi)計委統(tǒng)計，截至2014年底，該市5個月受理注冊多點執(zhí)業(yè)人數(shù)1170人，同比增長4倍。2015年3月起浙江實施的多點執(zhí)業(yè)新政明確要求醫(yī)療機構應允許醫(yī)生在法定工作日每周可安排一天用于多點執(zhí)業(yè)，同時首次提出探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。對于副主任醫(yī)師以上職稱、重點或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員，允許其在浙江省內(nèi)任一醫(yī)療機構內(nèi)執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。這項新政的正式實施，將為社會辦醫(yī)提供重要的“兼職”醫(yī)生資源，幫助非公立醫(yī)院渡過人才不濟的困難時期。

機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革將促進非公立醫(yī)院“專職”醫(yī)生資源明顯改善。2015年1月國務院發(fā)布《關于機會事業(yè)單位人員養(yǎng)老保險制度改革的決定》，正式啟動機關事業(yè)單位的雙軌制養(yǎng)老保險并軌改革。這項改革措施影響深遠，將會促使一部分有志于市場的體制內(nèi)醫(yī)師加速下海，一部分原準備進入體制內(nèi)的優(yōu)秀醫(yī)師資源也會調(diào)整就業(yè)方向，非公立醫(yī)院會借此機會獲得寶貴的專職醫(yī)師資源。

三、管理要素

為分析方便，以診療人次、出院人數(shù)作為衡量管理水平的代替指標。根據(jù)衛(wèi)計委統(tǒng)計，2015年1至5月，診療人次上，公立醫(yī)院10.8億人次，同比提高4.9%;民營醫(yī)院1.3億人次，同比提高9.9%。出院人數(shù)上，公立醫(yī)院5579.2萬人，同比提高4.7%;民營醫(yī)院813.2萬人，同比提高13.2%。以上數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療服務提供量上，民營醫(yī)院增速明顯快于公立醫(yī)院，說明管理要素在社會辦醫(yī)中的組織作用明顯;但同時所占份額仍離“20%”的階段性改革目標相差較遠，說明管理要素還有巨大的作用提升空間。

機制優(yōu)勢是發(fā)揮管理要素協(xié)同作用的內(nèi)在動力。管理作為一項單獨的社會辦醫(yī)要素，在非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務水平、服務質(zhì)量、經(jīng)營效益上起到關鍵作用。社會辦醫(yī)在資本、勞動要素方面都不占優(yōu)，只有充分發(fā)揮機制優(yōu)勢，抓好管理，才有可能后來居上。針對公立醫(yī)院長期運作所顯露的行政化弊端，社會辦醫(yī)有條件在資方主導下按照現(xiàn)代企業(yè)制度的要求對醫(yī)院的管理流程進行全新設計，如實行醫(yī)療業(yè)務和經(jīng)營行政分離、對護士開展分級管理、全員科學績效考核等，把全體醫(yī)護人員的工作潛能激發(fā)出來，極大地提高醫(yī)療服務的供給效率。

外部監(jiān)管是社會辦醫(yī)進一步加強管理的外在動力。醫(yī)療服務的公益性要求行政部門對社會辦醫(yī)在降低準入門檻的同時開展嚴格的外部監(jiān)管，包括作為醫(yī)院所受到的行業(yè)監(jiān)管和作為企事業(yè)單位所受到的工商、稅務、物價等部門的經(jīng)營監(jiān)管。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點和復雜性，外部監(jiān)管必須對社會辦醫(yī)全程覆蓋，從投資者資質(zhì)、利潤流向、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、質(zhì)量安全等方面進行全方位監(jiān)管，并建立社會辦醫(yī)的退出機制。外部監(jiān)管越嚴，對內(nèi)部管理所提出的要求越高，使管理者有壓力、有動力進一步加強醫(yī)院的質(zhì)量、標準、安全管理。

資本、勞動、管理作為社會辦醫(yī)的三大內(nèi)部要素互相作用。資本是主導，與以醫(yī)師為代表的勞動相結合，聘請專業(yè)的管理者設計、執(zhí)行科學合理、正面激勵的管理機制，控制成本并提高服務質(zhì)量，為市場提供經(jīng)濟、高質(zhì)量的醫(yī)療服務。