大黃、赤芍及其復方拮抗肝衰竭研究進展

張榮臻孫克偉王挺帥寧碧泉毛德文

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.湖南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001）

大黃、赤芍及其復方拮抗肝衰竭研究進展

張榮臻1孫克偉2王挺帥3寧碧泉3毛德文1

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.湖南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001）

肝細胞大量凋亡壞死進而引起肝臟功能嚴重損傷是肝衰竭的根本病因。近年來，我國對中醫(yī)藥防治肝衰竭進行了大量的研究，基本認可了“毒邪為肝衰竭的致病之因，貫穿疾病的始終，痰瘀為本，毒、痰、瘀互為因果”；運用活血、解毒、化瘀的方法治療肝衰竭成為廣大醫(yī)家的共識。大黃、赤芍均為傳統(tǒng)的活血化瘀類中藥。兩藥為相須配伍之藥，是治療熱毒、瘀血的要藥，與肝衰竭的中醫(yī)病因病機及癥候較為吻合。文章總結了近年來大黃、赤芍及其復方在治療肝衰竭中作用機制的研究成果，重點從調(diào)節(jié)機體免疫、改善內(nèi)毒素血癥、抗凝、促進肝細胞再生的角度來闡述。

大黃；赤芍；肝衰竭

肝衰竭是多種病因引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］。本病屬祖國醫(yī)學“急黃”、“臌脹”、“肝瘟”、“黃疸”、“血證”等范疇，具有發(fā)病急、病情變化快、起病重、變癥多、死亡率高等特點?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟［11］?！薄俺嗌种餍皻飧雇矗?，破堅結?！贝簏S、赤芍藥對始見于孫思邈《千金方》的神明度命丸，赤芍苦，性微寒，善走血分，清熱涼血，祛瘀止痛。大黃苦寒，清熱瀉火，涼血解毒，活血祛瘀。二藥合用，大黃得赤芍直入血分，而破血中之瘀滯，赤芍得大黃則祛瘀力強，共奏泄熱逐瘀，和營止痛之功［2-3］。

1 免疫調(diào)控作用

導致肝衰竭病因眾多，其發(fā)病機制異常復雜，且多種因素可相互影響。其主要機制包括兩種：一種是各種致病因素對肝細胞的直接損害，如藥物、肝炎病毒等對肝細胞的直接破壞作用，造成肝細胞不同程度損傷壞死；另一種為免疫機制，如通過細胞因子或內(nèi)毒素等調(diào)控介導的免疫損傷［4］。免疫應答，特別是Kupffer 細胞、自然殺傷細胞（NK 細胞）、調(diào)節(jié)性T細胞（ Treg）、樹突狀細胞（DC）、細胞毒性T淋巴細胞（CTL）等免疫細胞的活化和細胞因子的生成在肝衰竭的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用［5］。

血清IL-6主要由巨噬細胞和T淋巴細胞所產(chǎn)生，具有促炎和抗炎雙重特性。實驗發(fā)現(xiàn)，造模后血清IL-6水平顯著高于實驗前，實驗后血清ALT、AST、TB也顯著高于實驗前，且肝功能損傷程度與血清IL-6水平升高相一致，提示血清IL -6參與皮下注射硫代乙酰胺（TAA）誘導的肝損害，大黃則能部分阻止血清IL-6水平的升高，減輕肝功能損害程度，并在其作用效果上存在一定的量效關系，這表明大黃可能通過調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)來減輕肝臟損傷程度，大黃減輕TAA致急性肝衰竭大鼠的機理可能與其降低IL-6并增加c-met蛋白表達有關［6］。

Caspase是一組含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶，Caspase的活化是程序性細胞死亡的介導者及執(zhí)行者，在細胞凋亡級聯(lián)激活中處于核心地位［7］。研究表明，caspase-3的激活在肝細胞凋亡中起著重要的作用，Bcl-2可通過抑制Caspase-3的活性從而抑制肝細胞凋亡［8］。徐禮通通過研究發(fā)現(xiàn)，與正常組相比較，模型組大鼠肝組織中Bcl-2表達明顯降低，Caspase-3蛋白表達明顯提高（P<0.01），證實Bcl-2表達與肝細胞凋亡呈負相關關系，Caspase-3表達與肝細胞凋亡呈正相關關系；大黃組大鼠血清ALT、AST及TBIL含量明顯下降，細胞凋亡 AI、Caspase-3蛋白表達均明顯下調(diào)，而Bcl-2蛋白表達明顯上調(diào)，提示大黃可減輕急性肝衰竭大鼠肝功能損害及抑制細胞凋亡，其機制可能與上調(diào) Bcl-2表達及下調(diào)Caspase-3表達有關［9］。

一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷（NO-cGMP）信使體系是介導機體生理、病理過程的重要信號轉(zhuǎn)導通路。解毒化瘀顆粒由茵陳、赤芍、大黃、白花蛇舌草、石菖蒲、郁金組成，具有清熱解毒、活血祛瘀、豁痰醒神的作用。其中赤芍、大黃為君藥，均具有清熱解毒，涼血、化瘀、退黃之功效，被視為治療肝衰竭之良藥［11］。研究表明，解毒化瘀顆粒能提高肝衰竭大鼠肝組織在12h、24h NO-cGMP的含量（與模型組比較（P＜0.05），從而參與肝細胞再生過程及 iNOSmRNA表達，上調(diào)NO-cGMP信號轉(zhuǎn)導通路，促進肝細胞再生，發(fā)揮其治療肝衰竭的治療作用［12］。

胞漿信號分子Fas相關死亡結構域蛋白（Fas- associated death domain，F(xiàn)ADD）是TNFRl介導凋亡所必需的蛋白，當TNF-α與TNFR1 結合后，TRADD（TNF-R1相關死亡域蛋白）首先被招募到 TNFR1信號復合體上，通過其聚集的死亡結構域與FADD 的死亡結構域結合，轉(zhuǎn)導細胞凋亡信號［13］。毛德文教授通過研究發(fā)現(xiàn)，解毒化瘀顆?？蓮牡鞍姿矫黠@減少急性肝衰竭大鼠FADD的表達，提示解毒化瘀顆粒對肝組織FADD的表達有明顯的抑制作用，影響了蛋白酶級聯(lián)切割過程，從而抑制肝細胞壞死和凋亡，可能是其預防和治療急性肝衰竭的機制之一［14］。

2 保肝護肝，促進肝細胞再生

近年來研究［15-17］表明大黃具有促進肝衰竭術后大鼠肝細胞再生及改善肝功能的作用，赤芍具有保護肝細胞、調(diào)節(jié)血漿環(huán)化核苷酸及修復肝功能等多種作用［18］。赤芍還可促進肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生［19］。毛德文教授通過研究發(fā)現(xiàn)，大黃、赤芍可能是通過 NO信號調(diào)節(jié)促進肝衰竭大鼠殘存肝細胞的再生，提高大鼠肝組織中增殖細胞核抗原（PCNA）水平，促進血清中IL-6的水平上升，提高術后大鼠存活率，促進肝細胞再生作用［20-22］。朱清靜發(fā)現(xiàn)，增殖細胞核抗原（PCNA）在對照組肝細胞中表達較弱，在爆發(fā)性肝衰竭（FHF）組中表達增強，說明FHF組肝細胞處于G1和S期的比例增多，細胞增殖旺盛，在大黃組及PHGF組PCNA表達水平高于FHF組，同時大黃組的MI也明顯升高，說明中藥大黃有促進肝細胞再生的作用［23］。趙艷玲課題組［24-26］發(fā)現(xiàn)芍藥苷可通過降低肝組織丙二醛（MDA）、活性氧（ROS）、NO、NADPH氧化酶4（NOX4）的量及增加谷胱甘肽（GSH）的量達到避免肝氧化損傷的作用。赤芍水提取物可顯著提高小鼠血清 SOD和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性，降低MDA的量，從而發(fā)揮抗氧化作用，最終對CCl4誘導的肝損傷起一定的保護作用［27］。

3 改善凝血功能

赤芍中各苷類的總稱為赤芍總苷（TPG），是其主要有效成份。TPG抗凝血、抗血栓的作用可能與其降低大鼠血液黏度、紅細胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原量、血小板聚集等有關［28］。大黃、赤芍具有改善大鼠凝血功能和提高肝切除術后大鼠存活率的作用，且肝切除術后大鼠存活率的提高與改善大鼠凝血功能改善程度呈現(xiàn)一致性［29］。

4 內(nèi)毒素血癥

4.1 改善腸道屏障功能

急性肝衰竭時機體免疫功能降低，腸道微生態(tài)失衡，腸黏膜屏障作用減弱，腸道細菌易位，是肝衰竭發(fā)生、發(fā)展、維持、惡化的原因［30］。中醫(yī)認為大黃具有瀉下攻積、解毒止血、利濕退黃、活血化瘀、清熱瀉火等功效，即西醫(yī)所說的大黃可調(diào)節(jié)胃腸功能，清除腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)和腸源性內(nèi)（外）毒素，抗病原微生物，改善微循環(huán)，促進胃腸道新陳代謝等作用。大黃可以上調(diào)CD4水平和CD4/CD8之比，減輕腸黏膜屏障損傷，減少腸道細菌易位和降低血液內(nèi)毒素。武瑞等用大黃煎劑聯(lián)合谷氨酰胺干預 GalN致急性肝衰竭大鼠模型發(fā)現(xiàn)大鼠回腸絨毛高度和隱窩深度明顯高于其他組，發(fā)現(xiàn)早期應用大黃和谷氨酰胺均能保護腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位，而二者聯(lián)合應用效果更為明顯［31］。

4.2 抗炎抑菌

大黃有抗炎抑菌作用，能明顯抑制腸源性內(nèi)毒素的吸收，顯著降低血漿內(nèi)毒素的水平，抑制了腫瘤壞死因子的釋放，從而起到清除內(nèi)毒素、抑制腫瘤壞死因子、降低血漿氨、減少肝性腦病發(fā)生的作用［32］。芍藥苷是赤芍抗炎的主要化學成分。研究顯示［33-34］，芍藥苷亦可抑制β-抑制蛋白2抗體的表達，同時下調(diào)環(huán)磷酸腺苷-蛋白激酶 A（c AMP-PKA）信號，改善G蛋白偶聯(lián)受體信號轉(zhuǎn)導的過度脫敏，降低炎癥因子水平，從而抑制人類成纖維樣滑膜的增殖。張偉等用復方大黃煎劑高位灌腸，大黃是清熱解毒要藥，伍芒硝體現(xiàn)大承氣湯之意，蕩滌胃腸積聚，清除腸道毒濁；烏梅味酸，含大量檸檬酸、蘋果酸及超氧化物歧化酶，可調(diào)節(jié)腸道菌群，促進胃腸蠕動，保護胃腸黏膜，減少黏膜水腫。改變結腸堿性環(huán)境阻止氨的形成與吸收，以實現(xiàn)治療氨為主的代謝性肝性腦?。?5］。

5 總結

肝衰竭屬于中醫(yī)五衰之一，歸屬于中醫(yī)“急黃”、“瘟黃”等范疇，具有發(fā)病急驟、病情危重、進展迅速、并發(fā)癥多、病死率高等特點，為臨床上常見的急危重癥。目前有關大黃、赤芍及其復方的研究和開發(fā)方面，已經(jīng)做了大量的研究工作并且取得了一定的成果，但有關其具體作用機制、配伍用藥相互作用機制、配伍藥對用量對比等應進行進一步研究。

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Rhubarb, red paeony root and its compound antagonism liver failure is reviewed

The necrosis of liver cells apoptosis， in turn， led to severe liver function damage is the underlying cause of hepatic failure. Chinese medicine in recent years， our country a lot of research on prevention and treatment of hepatic failure， basic endorsed "because of pathogenic toxin factor for hepatic failure， throughout the course of the disease of phlegm and blood stasis and toxin， phlegm， blood stasis causal"； Using the method of activating blood， detoxification， blood treatment for liver failure become the consensus of the doctor. Rhubarb， red paeony root are the traditional kind of Chinese traditional medicine for activating blood circulation. Two for phase must be compatibility of medicines， is to medicine for the treatment of toxic heat and blood stasis， and TCM etiology and pathogenesis of hepatic failure and tallies with the symptoms. In recent years are summarized in this paper， rhubarb， red paeony root and its compound in the treatment of liver failure mechanism research， focus from regulate the body's immunity， improve the endotoxin concentration， the perspective of anticoagulation， promote the liver cell regeneration.

Rhubarb； red paeony root； hepatic failure

R575

A

1008-1151（2016）08-0066-03

2016-07-10

國家自然基金項目（81560752）；廣西中醫(yī)藥大學一般項目（YB14007）。

張榮臻（1979-），男，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝病科講師，湖南中醫(yī)藥大學博士，研究方向為中醫(yī)藥防治肝病。

毛德文（1968-），男，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝病科教授，研究方向為中醫(yī)藥防治肝病。