基底動(dòng)脈彎曲對(duì)老年腦橋缺血性腦卒中患者的影響

向　平

(南寧市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西　南寧　530001)

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基底動(dòng)脈彎曲對(duì)老年腦橋缺血性腦卒中患者的影響

向平

(南寧市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧530001)

〔摘要〕目的探討基底動(dòng)脈彎曲對(duì)老年腦橋缺血性腦卒中患者的影響。方法根據(jù)84例急性腦橋缺血性腦卒中老年患者的磁共振血管造影(MRA) 檢查基底動(dòng)脈是否彎曲，分為彎曲組(43例)和未彎曲組(41例)。選取40例同期住院的基底動(dòng)脈彎曲但無(wú)腦橋缺血性腦卒中的眩暈或頭暈患者作為對(duì)照組。詳細(xì)記錄三組患者的臨床資料、血管危險(xiǎn)因素等，測(cè)量基底動(dòng)脈理論長(zhǎng)度(BAL)、基底動(dòng)脈彎曲長(zhǎng)度(BL)、雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑。結(jié)果①?gòu)澢M伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的比例顯著高于未彎曲組、對(duì)照組，其BAL、BL顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。②吸煙(χ2=10.091，P=0.001)、糖尿病(χ2=8.174，P=0.004)、高血壓(χ2=7.641，P=0.006)、高膽固醇血癥(χ2=5.852，P=0.016)、高同型半胱氨酸血癥(χ2=5.208，P=0.022)、BL分級(jí)(3級(jí)：χ2=4.817，P=0.028)是基底動(dòng)脈彎曲患者發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。③BL 3級(jí)合并高血壓、高同型半胱氨酸血癥的比例高于BL 1、2級(jí)，BL 3級(jí)患者的右椎動(dòng)脈直徑短于BL 1級(jí)(P<0.05)。④BL與椎動(dòng)脈直徑呈正相關(guān)(r=0.302，P<0.05)。結(jié)論基底動(dòng)脈彎曲能夠增加老年患者腦橋缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，BL 3級(jí)是腦橋缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。

〔關(guān)鍵詞〕腦橋缺血性腦卒中；基底動(dòng)脈彎曲

自從磁共振成像應(yīng)用于臨床，腦橋缺血性腦卒中的診斷率明顯增加，腦橋缺血性腦卒中患者主要是老年人，并常伴有高血壓〔1〕。近年來(lái)，隨著顱內(nèi)外血管評(píng)估技術(shù)的不斷發(fā)展，檢出許多事實(shí)上不是基底動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲癥的健康體檢者或基底動(dòng)脈彎曲患者〔2〕，但在臨床上往往被忽視。基底動(dòng)脈彎曲對(duì)老年群體血管疾病的發(fā)生是否有影響仍不清楚，是否是發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因子也存爭(zhēng)議〔3〕，臨床研究應(yīng)多關(guān)注此問(wèn)題。本研究采用磁共振血管造影(MRA)檢查證實(shí)急性腦橋缺血性腦卒中老年患者的基底動(dòng)脈是否彎曲，探討基底動(dòng)脈彎曲對(duì)老年患者發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的影響。

1資料與方法

1.1一般資料自2010年1月至2013年3月選擇本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦橋缺血性腦卒中患者84例，男53例，女31例，年齡65～84〔平均(70.82±5.76)〕歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)MRI證實(shí)為急性腦橋缺血性卒中；②符合中國(guó)缺血性腦卒中亞型(CISS)〔4〕，發(fā)病機(jī)制為小血管病變或不明原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎基底動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲癥、基底動(dòng)脈呈斜線型；②頭顱MRI檢查未能完成。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及將患者與家屬的知情同意。經(jīng)MRA檢查證實(shí)患者的基底動(dòng)脈是否彎曲，將84例患者分為彎曲組(n=43)和未彎曲組(n=41)。同時(shí)，選取40例同期住院的基底動(dòng)脈彎曲但未有腦缺血性卒中的眩暈或頭暈，并有頭頸部的MRA檢查結(jié)果的患者作為對(duì)照組。三組患者在吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、基底動(dòng)脈理論長(zhǎng)度(BAL)、基底動(dòng)脈彎曲長(zhǎng)度(BL)上差異顯著(P<0.05)。彎曲組伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的人口比例顯著高于未彎曲組、對(duì)照組(P<0.05)，其BAL、BL顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

1.2研究方法

1.2.1臨床信息的采集于患者病后1 w內(nèi)，給予影像學(xué)檢查，并記錄患者的性別、年齡等人口學(xué)資料以及糖尿病、高血壓、高甘油三酯血癥(>1.71 mmol/L)、高膽固醇血癥(>5.17 mmol/L)、高低密度脂蛋白膽固醇血癥(>2.60 mmol/L)、高同型半胱氨酸(>15.0 μmol/L)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病以及飲酒、吸煙等既往血管危險(xiǎn)因素。同時(shí)，記錄入院時(shí)患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)的評(píng)分。采用德國(guó)西門子公司Marconi Medical System(Eclipse)3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，采用三維時(shí)光飛躍技術(shù)成像進(jìn)行MRA檢查，及行頸部對(duì)比增強(qiáng)MRA檢查時(shí)使用的是含釓造影劑，MRA圖像的獲得是在掃描后經(jīng)最大密度投影法與多層面重建。采用西門子Angiovia 5.2軟件進(jìn)行測(cè)量。由2位從事影像診斷的資深醫(yī)師分別評(píng)估MRA圖像上的椎基底動(dòng)脈信息。

表1　三組患者的臨床指標(biāo)比較〔n(%)〕

1.2.2臨床指標(biāo)的測(cè)量與判定標(biāo)準(zhǔn)①測(cè)量血管直徑:原點(diǎn)取椎動(dòng)脈匯合點(diǎn)，每隔3 mm測(cè)量基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈直徑，連續(xù)測(cè)量3段，三次測(cè)量的平均值作為基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈直徑的測(cè)量值。②基底動(dòng)脈彎曲與椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑差異≥0.3 mm，或當(dāng)兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑相當(dāng)時(shí)，一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的連接更緊密?；讋?dòng)脈彎曲的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：基底動(dòng)脈頂點(diǎn)與椎動(dòng)脈匯合點(diǎn)之間連一條線，以此判定基底動(dòng)脈彎曲的方向。若椎動(dòng)脈未匯合(如一側(cè)椎動(dòng)脈在MRA上不顯影)，評(píng)定者則需基于假想線來(lái)判定基底動(dòng)脈是否彎曲。彎曲形態(tài)有C形和S形彎曲，若基底動(dòng)脈呈S形，需判定哪側(cè)的彎曲為主。③基底動(dòng)脈理論長(zhǎng)度與彎曲長(zhǎng)度:BAL是指雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈處中點(diǎn)與基底動(dòng)脈頂端中點(diǎn)的直線距離。BL是基底動(dòng)脈最大彎曲處與基底動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)線之間的垂直距離。當(dāng)彎曲呈S形時(shí)，BL則是最大彎曲處距基底動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)線之間的垂直距離。根據(jù)血管直徑的測(cè)量值，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)并基底動(dòng)脈彎曲患者(59例)，將其BL值分3級(jí)：1級(jí)-1.02～2.68 mm(21例)，2級(jí)-2.69～3.76 mm(19例)，3級(jí)-3.77～7.25 mm(19例)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS16.0軟件行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。采用逐步Cox回歸進(jìn)行多因素分析。

2結(jié)果

2.1基底動(dòng)脈彎曲老年患者發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的影響因素分析將吸煙(是=0，否=1)、糖尿病(是=0，否=1)、高同型半胱氨酸血癥(是=0，否=1)、高血壓(是=0，否=1)、高膽固醇血癥(是=0，否=1)、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)并基底動(dòng)脈彎曲患者BL分級(jí)(1級(jí)=2，2級(jí)=1，3級(jí)=0)作為自變量，基底動(dòng)脈彎曲患者是否發(fā)生腦梗死(是=0，否=1)為因變量，進(jìn)行Cox模型分析結(jié)果，見(jiàn)表2，吸煙(χ2=10.091，P=0.001)、糖尿病(χ2=8.174，P=0.004)、高血壓(χ2=7.641，P=0.006)、高膽固醇血癥(χ2=5.852，P=0.016)、高同型半胱氨酸血癥(χ2=5.208，P=0.022)、BL分級(jí)(3級(jí)：χ2=4.817，P=0.028)是基底動(dòng)脈彎曲老年患者發(fā)生腦橋缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。

表2　基底動(dòng)脈彎曲老年患者發(fā)生腦橋缺血性卒中

2.2不同BL分級(jí)的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)并基底動(dòng)脈彎曲老年患者臨床資料分析由表3可見(jiàn)，BL 3級(jí)合并高血壓、高同型半胱氨酸血癥的比例高于BL 1、2級(jí)，BL 3級(jí)患者的右椎動(dòng)脈直徑短于BL 1級(jí)。經(jīng)Pearson相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BL與椎動(dòng)脈直徑呈顯著正相關(guān)(r=0.302，P<0.05)， BAL與椎動(dòng)脈直徑無(wú)相關(guān)(P>0.05)。

表3　不同BL分級(jí)的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)并基底動(dòng)脈彎曲老年患者臨床資料比較〔n(%)〕

3討論

由于老年群體各項(xiàng)身體功能衰退，因而老年群體多數(shù)伴有高血壓、靜脈粥樣硬化等，其次部分老年患者還伴有高脂血癥、糖尿病、肥胖癥、長(zhǎng)時(shí)間飲酒、長(zhǎng)時(shí)間吸煙、血液病等，會(huì)誘發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生。近年來(lái)，研究〔6〕發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑大小的差異，即椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，左椎動(dòng)脈的直徑較右椎動(dòng)脈的大，這可引起雙側(cè)椎動(dòng)脈的血流對(duì)血管壁的作用力大小不同，長(zhǎng)期作用會(huì)使基底動(dòng)脈向著直徑較小的椎動(dòng)脈彎曲，最終形成基底動(dòng)脈彎曲〔7〕。可能是因椎動(dòng)脈發(fā)育不良導(dǎo)致的，而椎動(dòng)脈發(fā)育不良與后循環(huán)腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，而且腦梗死發(fā)生的部位一般位于椎動(dòng)脈發(fā)育不全的一側(cè)〔8〕。

本研究表明合并糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥，BL3級(jí)以及吸煙的基底動(dòng)脈彎曲患者則易發(fā)生腦橋缺血性腦卒中。糖尿病是腦橋缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)檠巧咭l(fā)腦缺血時(shí)腦組織有氧代謝障礙，無(wú)氧糖酵解增多、乳酸生產(chǎn)過(guò)多，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，加大了腦梗死的面積。對(duì)腦梗死分型的研究中，糖尿病引發(fā)的腔隙性梗死多數(shù)位于橋腦、丘腦、基底節(jié)、小腦的矢狀旁穿通動(dòng)脈分布區(qū)，且病灶小而多發(fā)〔9〕。研究〔10,11〕發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀性基底動(dòng)脈彎曲患者伴有較多的心血管危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓和小的梗死灶，這表明血管危險(xiǎn)因素在基底動(dòng)脈彎曲引發(fā)臨床病癥中起重要作用。而且，因前循環(huán)與后循環(huán)的血管塑形模式與所支配的交感神經(jīng)不同，后循環(huán)血管易于受累于糖尿病，從而引發(fā)腦干梗死〔12〕。動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥與吸煙等，在一定程度上，動(dòng)脈粥樣硬化能夠?qū)е卵苡厍?，迂曲的血管則又加重了動(dòng)脈粥樣硬化的形成〔13〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BL 3級(jí)是基底動(dòng)脈彎曲老年患者發(fā)生腦橋缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步分析不同BL分級(jí)的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)并基底動(dòng)脈彎曲臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)BL3級(jí)合并高血壓、高同型半胱氨酸血癥的比例高于BL 1、2級(jí)，BL 3級(jí)老年患者的右椎動(dòng)脈直徑短于BL 1級(jí)。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，BL與椎動(dòng)脈直徑差異呈顯著正相關(guān)。這表明椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)并基底動(dòng)脈彎曲與后循環(huán)腦梗死的發(fā)生有關(guān)。BL不同程度的增加反映了基底動(dòng)脈彎曲的程度，彎曲程度嚴(yán)重的血管內(nèi)血流慢，易形成微血栓。可能原因是在基底動(dòng)脈彎曲處血流發(fā)生了血流動(dòng)力學(xué)的改變，降低了彎曲的基底動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁所受到的血流切力，在基底動(dòng)脈彎曲處易形成血栓〔14〕。基底動(dòng)脈的牽拉腦橋供血血管，使其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引發(fā)腦梗死〔15〕。

綜上所述，基底動(dòng)脈彎曲的老年患者，在伴有糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、BL 3級(jí)以及吸煙史等常見(jiàn)血管危險(xiǎn)因素時(shí)，腦橋缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提高，BL 3級(jí)是腦橋缺血性卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

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〔2014-09-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)05-1091-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.032

第一作者：向平(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床研究。