自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的研究綜述

柴麗慧　廖婷　徐芳

（浙江師范大學(xué)杭州幼兒師范學(xué)院浙江杭州310000）

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自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的研究綜述

柴麗慧廖婷徐芳

（浙江師范大學(xué)杭州幼兒師范學(xué)院浙江杭州310000）

如廁技能是一項至關(guān)重要的生活自理能力。自閉癥兒童的如廁訓(xùn)練具有其特殊性，掌握獨立的如廁技能事關(guān)他們的生活品質(zhì)和生命尊嚴。文章介紹了自閉癥兒童如廁主要存在的問題，總結(jié)了國外近50年來有關(guān)自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的主要方法：快速如廁訓(xùn)練法（RTT）、生活自理流程圖、錄像示范法和社會故事法，以期為在國內(nèi)開展自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的進一步研究和實踐提供參考。

自閉癥兒童；如廁訓(xùn)練；生活自理能力

一、如廁技能的重要性

如廁技能是一項獨立生活所必需的關(guān)鍵技能。兒童與發(fā)展心理學(xué)認為，2～4歲是幼兒生活自理能力培養(yǎng)以及健康生活、衛(wèi)生習(xí)慣初步養(yǎng)成的關(guān)鍵時期。獨立如廁在個體的發(fā)展史上具有里程碑意義，掌握良好的如廁技能不僅有利于提高兒童的自我服務(wù)能力，培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，更有助于促進兒童參與社區(qū)活動，對促進幼兒獨立性和自信心的形成都具有非常重要的作用。

如廁問題是兒童期最常見的困擾兒童和家長的問題之一，缺乏獨立如廁的技能會給個體帶來一系列的消極結(jié)果。首先是對生活質(zhì)量的影響，主要體現(xiàn)在降低個人的衛(wèi)生狀況和生理舒適度，也會給家庭生活、家庭成員帶來一定程度的沖擊，造成時間、精力和經(jīng)濟上的壓力，更在一定程度上阻礙了個體融入學(xué)校和社區(qū)活動，從而使個體遭受消極的社交體驗，甚至限制他們的社會化以及職業(yè)安置，這會給有障礙的個體及其家庭帶來極大的焦慮和挫敗。

二、自閉癥兒童如廁問題的特殊性

如廁問題給有特殊需要的兒童帶來了顯著的障礙，國內(nèi)外現(xiàn)有的有關(guān)針對智力障礙兒童如廁訓(xùn)練的研究較為豐富。但已有研究者提出，不管從訓(xùn)練所需的努力程度還是時間上來看，自閉癥兒童的如廁訓(xùn)練甚至比重度智力障礙兒童更為艱巨，自閉癥兒童是最難接受如廁訓(xùn)練的人群之一。研究者（1992）對100名平均年齡為19.5歲的自閉癥個體的家長進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，39%的個體有持續(xù)性的如廁問題。另一項研究（1996）發(fā)現(xiàn)82%的自閉癥兒童家長表明孩子有如廁障礙。因此，在普通兒童已經(jīng)逐步掌握調(diào)控自身功能之時，自閉癥兒童可能正面臨著巨大的挑戰(zhàn)，在對自閉癥兒童進行如廁干預(yù)之前，極為重要的是了解影響如廁訓(xùn)練的自閉癥特征及其具體表現(xiàn)。

最新的《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版》(DSM-V)中明確了自閉癥的兩大核心癥狀：社會交流和社會互動缺陷以及重復(fù)性行為、興趣和活動。社會性情感互動能力的缺陷導(dǎo)致兒童在理解和享受社會關(guān)系上存在障礙，普通2～3歲的兒童想要掌握如廁技能以取悅自己的父母，獲得“大人”的社會地位，這一社會動機是決定如廁訓(xùn)練“準備”的關(guān)鍵因素，而自閉癥兒童顯然缺乏這種動機。自閉癥兒童的信息整合能力存在障礙，在猜測他人想法與意圖，并以此來解釋和預(yù)期他人行為方面存在障礙。一方面，這會導(dǎo)致兒童難以理解有關(guān)如廁訓(xùn)練的言語和手勢，從而無法做出滿足社會規(guī)則期望的行為；另一方面，在組織和排序信息上存在困難，難以集中注意力參與到同一件事情，從而影響與如廁有關(guān)的序列學(xué)習(xí)。在行為方面，偏愛常規(guī)或儀式致使自閉癥兒童難以接受日常流程的改動，如在如廁訓(xùn)練中停止使用尿布可能會使自閉癥難以適應(yīng)。如廁訓(xùn)練中還存在一個非常普遍的問題，即感覺加工障礙，有些自閉癥個體可能對感覺反應(yīng)過度，廁所的沖水聲、皮膚接觸馬桶的感覺或馬桶底部的洞都讓他們無所適從；而有些人則對感覺反應(yīng)過低，他們可能忽視了自己的感知覺，不知道自己已經(jīng)排泄了；尋求感覺刺激也是自閉癥的行為表現(xiàn)，涂抹糞便、拒絕更換尿布等都影響了如廁訓(xùn)練的開展。研究表明，自閉癥者存在視覺加工優(yōu)勢，相比迅速消逝的語音等方式，更能接受圖卡文本、圖片、照片和錄影等圖像符號，因此在如廁訓(xùn)練中需要提供視覺支持系統(tǒng)。

以上所闡述的自閉癥的特征對如廁訓(xùn)練產(chǎn)生的主要影響，有助于我們了解自閉癥如廁訓(xùn)練的特殊性，以便采取針對性的措施來應(yīng)對和干預(yù)。

三、自閉癥如廁訓(xùn)練的主要方法

（一）快速如廁訓(xùn)練法。行為主義的原理在自閉癥兒童或者是其他特殊兒童的的訓(xùn)練與干預(yù)中居于首要地位，基于行為主義的如廁訓(xùn)練方法中，最為主要的就是Azrin和Foxx(1971)設(shè)計的快速如廁訓(xùn)練法（Rapid method oftoilet training，簡稱RTT）。RTT最早是針對極重度智障的成人進行的如廁訓(xùn)練法，它的高效性和簡易性使之很快應(yīng)用到了中重度的智力障礙、自閉癥和多重障礙等多種障礙類型和不同年齡個體的如廁訓(xùn)練上，成為了發(fā)展障礙個體如廁訓(xùn)練的標準方法。RTT有以下幾點內(nèi)容：（1）通過人為地增加液體的攝入增加排尿的頻率（如每半小時喝一次水）；（2）對正確如廁行為的積極強化：食物、表揚等；（3）對“如廁意外事故”的抑制，包括：口頭責(zé)罰和環(huán)境恢復(fù)(在突發(fā)的或者不恰當?shù)娜鐜袨橹髠€體會被要求清理身體、臟衣服和現(xiàn)場)、罰時出局（撤銷食物、罰站等）；（4）使用自動裝置來發(fā)出排泄信號，如尿液警報器；（5）習(xí)慣培養(yǎng)：要求個體每半小時坐在馬桶上直到出現(xiàn)合適的排泄行為或等待固定的時間（如20分鐘），形成到廁所如廁的意識和習(xí)慣；（6）塑造獨立、自發(fā)的如廁行為；（7）穿衣技能的訓(xùn)練；（8）模仿學(xué)習(xí)。

后續(xù)的很多研究大多是基于RTT并對其進行了調(diào)整，包括在夜間進行的干床訓(xùn)練法（DryBedTraining，簡稱DBT），反應(yīng)限制法，配合使用促進程序、語言溝通訓(xùn)練等來提高效率等。近年來的研究越來越重視研究的倫理化和道德化，一些具有侵入性的裝置，如尿液警報器被加以改進或移除，越來越多的研究移除了環(huán)境恢復(fù)、積極操練等懲罰措施[11]。RTT也逐步被推廣和應(yīng)用，訓(xùn)練的實施者從由專業(yè)人員為主到由教師、父母實施干預(yù)，并且訓(xùn)練的地點也從最初的機構(gòu)擴展到家庭、學(xué)校及幼托中心等，呈現(xiàn)出良好的生態(tài)性。

因此，RTT作為使用最為廣泛的如廁訓(xùn)練方法，操作簡便，經(jīng)濟成本低，其最大的特點就是高效性，訓(xùn)練所需的時間短。但是，RTT中的一些懲罰措施也存在一些倫理問題，長期跟蹤的數(shù)據(jù)也表明自我發(fā)起的如廁技能很難保持，這也應(yīng)引起我們的重視。不論怎樣，RTT經(jīng)過40年的發(fā)展歷史已相對成熟，其中很多要素也被其他的方法所借鑒。

（二）生活自理流程圖。生活自理流程圖，是結(jié)構(gòu)化教育（TEACCH）內(nèi)容之一，TEACCH是當前在美國和世界較為流行的、影響較大的自閉癥兒童治療及教育模式。該理論認為，自閉癥患者中大多數(shù)的社會功能（人際交往）缺陷、孤僻和刻板行為，都是由知覺的特異性引起的。因此，基于自閉癥兒童這種知覺特異的理論，利用視覺象征對環(huán)境作結(jié)構(gòu)化處理，把語言的交際功能訓(xùn)練置于視覺的背景之中，從而發(fā)展個體的生活自理能力。

生活自理流程圖就是基于結(jié)構(gòu)化教育的原理和自閉癥個體的視覺優(yōu)勢，利用詳細的流程圖卡來培養(yǎng)兒童獨立的自我服務(wù)能力。在如廁訓(xùn)練中的應(yīng)用包括：（1）制定如廁日程表：使用一份日間記錄表格來記錄個體大小便的具體時間和日期，經(jīng)過大約兩周的觀察記錄，制定個人的如廁日程表。以便能夠在最可能的排泄的時間內(nèi)進行訓(xùn)練，同時增強訓(xùn)練的可預(yù)測性，減少反抗行為。（2）物理環(huán)境的結(jié)構(gòu)化：主要包括明確的界限和較少地干擾。明確的界限是指幫助孩子認識到如廁行為與廁所之間的聯(lián)系，把尿布、清潔用品、如廁相關(guān)的衣物搬到廁所里；另外一個途徑是“概念的隔離”，使廁所與浴室、洗漱臺、化妝間、洗衣房等區(qū)分開來。較少地干擾則是要建立一個安全和沒有過多刺激的環(huán)境，如增加一些腳墊、兩側(cè)扶手或其他的一些物理支持物，同時也要考慮使用吸聲材料來減少抽水馬桶的聲音，或者播放輕音樂。（3）如廁流程的視覺化：利用自閉癥個體的視覺優(yōu)勢和具象思維，使用任務(wù)分析的方法把如廁活動劃分為幾個小步驟，把每個小步驟用圖片表示出來，并附上獎勵的內(nèi)容的圖像，通過圖片提示的方法教他們完成整個任務(wù)，并以此來增加自閉癥兒童對未來事件的預(yù)測感。（4）替代的溝通方式：替代溝通系統(tǒng)以自閉癥人士已有的技能和優(yōu)勢為基礎(chǔ)，為他們提供能增強理解和表達的有效途徑，如，實物交換、圖片交換或印刷文字等。

生活自理流程圖充分考慮到了自閉癥個體如廁訓(xùn)練的特殊性，針對自閉癥個體的視覺優(yōu)勢，對常規(guī)和儀式的偏愛，以及對可預(yù)測性的強烈渴望，設(shè)計和開發(fā)個別化的訓(xùn)練方案。個體如廁日程表、任務(wù)的分解和替代溝通方式的選擇都是基于個體的現(xiàn)狀和需求，有利于建立規(guī)律的生活流程、提高如廁訓(xùn)練的可預(yù)測性從而減少反抗行為，提高訓(xùn)練的效果。

（三）錄像示范法。錄像示范法（videomodeling）是基于行為主義和社會學(xué)習(xí)理論，是將要培養(yǎng)的目標行為過程錄制成視頻，供自閉癥個體反復(fù)觀看、模仿學(xué)習(xí)，從而獲得目標行為的過程。隨著科技的發(fā)展以及多媒體設(shè)備的普及，錄像已成為一種有效的教學(xué)工具。研究表明，錄像示范能有效提升自閉癥個體的社交、游戲、學(xué)業(yè)和自我服務(wù)等技能。利用錄像示范法進行如廁訓(xùn)練有以下幾個步驟：（1）初始技能評估：讓個體參與樣本匹配任務(wù)或模仿任務(wù)，了解個體注意錄像的能力、直接的和延時的模仿能力。（2）制定教學(xué)錄像：根據(jù)個體的模仿能力，對包含一系列如廁行為的錄像進行任務(wù)分解，小步子呈現(xiàn)。如廁程序的基本內(nèi)容包括六部分：走進廁所、脫衣物、在廁所中排泄、使用廁紙、穿好衣物、沖廁所。（3）實施干預(yù)：在計劃好的如廁時間之前給自閉癥個體看錄像，配合使用其他干預(yù)策略：如圖片提示、口頭提示、身體促進等，在恰當?shù)娜鐜袨楹笥枰詮娀?。?）記錄如廁行為的泛化和維持。

錄像示范法作為一種近年來應(yīng)用日益廣泛的方法，貼合了自閉癥個體的視覺優(yōu)勢，形象直觀，并且操作簡便，可反復(fù)觀看，有效地提高了自閉癥兒童的如廁技能。研究表明，相比較商業(yè)化的錄像，利用特別定制的錄像更符合學(xué)習(xí)者的興趣和技能水平。同時，利用動畫來克服真人版錄像中顯在的現(xiàn)實局限性，來描述如廁這種敏感而隱私的事件，有利于兒童更好地理解如廁這一行為，也避免了研究的倫理問題。錄像示范法為快速和有效的如廁訓(xùn)練方法提供了證據(jù)，但現(xiàn)有的相關(guān)研究數(shù)量有限，其適用性和如廁技能的泛化和維持還有待進一步的驗證。

（四）社會故事法。社會故事法是由CarolGray（1991）提出的自閉癥干預(yù)方法，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于提高自閉癥者的社會互動能力和生活技能的培養(yǎng)。在如廁訓(xùn)練中，是以兒童能夠理解的方式去撰寫一個故事，包括兒童如廁行為發(fā)生的時間、地點、如廁過程和注意事項等一系列內(nèi)容，通過學(xué)習(xí)這個故事幫助自閉癥者了解如廁的情境和行為規(guī)則。具體的實施步驟如下：（1）確定目標行為：在如廁訓(xùn)練中，目標行為即獨立的如廁行為，也可以重點選擇其中的某一不適當行為：如反復(fù)沖廁所，作為目標行為。（2）評定目標行為發(fā)生的原因和基線水平：通過系統(tǒng)的觀察和功能分析了解目標行為發(fā)生的主要原因從而為故事的編寫提供信息。同時記錄目標行為的初始水平以便對干預(yù)的效果進行比較。（3）編寫社會故事：根據(jù)社會故事編寫的原則和內(nèi)容要求，基于個體的認知水平編寫個別化的社會故事，同時也可以結(jié)合圖片、錄像等輔助方式。（4）實施干預(yù)：可以結(jié)合個體的如廁日程表，在預(yù)定的時間之前進行社會故事的閱讀。

社會故事法較好地彌補了自閉癥兒童信息整合上的缺陷，不同于其他方法中直接教授如廁技能，而是利用自閉癥兒童的視覺優(yōu)勢來促進他們對如廁程序的理解，從而發(fā)展出符合社會規(guī)范的如廁行為和技能，這為有效地訓(xùn)練自閉癥兒童獨立如廁提供了另一種可行路徑。同時，社會故事法操作靈活、簡便，可根據(jù)自閉癥兒童的實際情況編寫社會故事，訓(xùn)練模式也可以由訓(xùn)練師、教師、家長在學(xué)校、家庭中開展，呈現(xiàn)出良好的生態(tài)性。但是，社會故事法對個體的認知、語言水平有一定要求，對中等、高功能的自閉癥兒童的干預(yù)效果較好。另外，社會故事法更多地應(yīng)用于不適當行為的矯正，在教授新的適應(yīng)性行為方面的支持性證據(jù)略少[32]。綜上，社會故事法更適合干預(yù)如廁訓(xùn)練中存在的不適當?shù)男袨椋缭趲獾牡胤脚判?、用紙過度、不沖洗或反復(fù)沖洗廁所等，而對于教授程度較高的自閉癥兒童新的如廁行為，其適用性還有待驗證。

四、反思及展望

（一）現(xiàn)有自閉癥如廁訓(xùn)練方法的總結(jié)與展望。Kroeger等（2009）對有關(guān)自閉癥兒童如廁訓(xùn)練研究中的方法進行綜述后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用最廣泛的如廁訓(xùn)練策略分別為：分級指導(dǎo)、以強化為基礎(chǔ)的訓(xùn)練、習(xí)慣培養(yǎng)、排泄日程表、懲罰、水合作用、對刺激的操作控制、由夜間訓(xùn)練泛化到日間和錄像示范法。這表明，現(xiàn)有的關(guān)于孤獨癥和相關(guān)發(fā)展障礙人士如廁訓(xùn)練的研究中，大部分是采用基于行為主義的快速如廁訓(xùn)練方法（RTT）及其改編版，并呈現(xiàn)出精簡化的趨勢。而近年來，排泄日程表、錄像示范法等基于自閉癥者對常規(guī)的偏愛、視覺優(yōu)勢等特征的方法也日益受到關(guān)注，豐富了自閉癥者如廁訓(xùn)練的研究。

在研究中各種方法的運用并不都是孤立的，各種策略的融合與對比已成為研究的一大趨勢。因此，后續(xù)的研究仍需探索自閉癥如廁訓(xùn)練方法中的關(guān)鍵策略，并比較分析不同訓(xùn)練方法的干預(yù)效果及局限性，以優(yōu)化當前的訓(xùn)練方案并且有利于為個體選擇最為適合的干預(yù)方法。如廁訓(xùn)練也有助于穿衣技能、溝通能力和自我發(fā)起等能力的提升，今后的研究應(yīng)關(guān)注這些技能的發(fā)展，為如廁訓(xùn)練的有效性提供更豐富的證據(jù)。在干預(yù)對象的年齡、最低限制程度如認知水平上還未形成比較成熟的定論，后續(xù)的研究還應(yīng)進一步探索以保證干預(yù)實施的有效性。這些調(diào)查可以豐富自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的研究，為提高他們的生活質(zhì)量做出貢獻。

（二）國內(nèi)有關(guān)自閉癥兒童如廁訓(xùn)練相關(guān)研究的缺失。本文以“兒童如廁訓(xùn)練”“兒童如廁問題”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)（CNKI）進行文獻檢索，檢索結(jié)果以普通兒童的如廁訓(xùn)練科普類文章和兒童遺尿癥的醫(yī)學(xué)康復(fù)類文章為主，只檢索到特殊兒童如廁訓(xùn)練的相關(guān)文章3篇，其中針對智力障礙者2篇，針對腦癱患者1篇。從對象上來看，特殊兒童的如廁訓(xùn)練的相關(guān)研究并不多，而自閉癥群體如廁訓(xùn)練的特殊性也沒有引起關(guān)注。可能的原因是當前的如廁訓(xùn)練基本是由家長在家庭教育中實施，學(xué)術(shù)界較多地關(guān)注學(xué)前及學(xué)齡階段的兒童，家庭教育受到忽視。從內(nèi)容上來看，相關(guān)研究大多從理論上介紹國外的如廁訓(xùn)練方法，且以技能取向的干預(yù)方法為主，如RTT、干床訓(xùn)練和習(xí)慣培養(yǎng)等。但從自閉癥兒童的特征出發(fā)，使用錄像示范法、如廁流程圖來提供視覺支持，采用社會故事法以提升認知理解的研究仍少見于學(xué)術(shù)報告，理論探討與實證研究領(lǐng)域之間存在顯著差距。

隨著被診斷出的自閉癥患者的數(shù)量的增多，有關(guān)自閉癥群體的如廁訓(xùn)練的現(xiàn)狀、家長在訓(xùn)練過程中存在的困難及需求等方面的研究仍為空白，早期干預(yù)的有效性進一步證明了解其如廁現(xiàn)狀的重要性，以便為自閉癥的如廁訓(xùn)練提供幫助。

（三）在國內(nèi)開展自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的建議。長期以來，傳統(tǒng)RTT中的一些懲罰程序受到很多研究者的詬病，懲罰措施被認為不是如廁訓(xùn)練成功的關(guān)鍵而被撤除。Darden-Brunson等人（2008）則批判錄像示范不適合用來教授如廁這種敏感而隱私的事件，錄像中可能會出現(xiàn)不合適的內(nèi)容，如包含生殖器的鏡頭。這說明如廁訓(xùn)練極易涉及到的倫理及個體的隱私問題，應(yīng)引起研究者的重視。在國內(nèi)開展自閉癥如廁訓(xùn)練時，應(yīng)注重研究的倫理問題，遵循教育和科學(xué)研究的道德標準，避免使用一些懲罰手段侵犯自閉癥者的尊嚴和權(quán)益，保護自閉癥兒童及其家庭的隱私和權(quán)益。對自閉癥兒童進行如廁訓(xùn)練是一項艱巨的任務(wù)，其個體的差異性也會帶來一些棘手的問題，可以結(jié)合功能性評估等方式探討個體如廁困難背后的原因以采取針對性的策略。家長是自閉癥者如廁訓(xùn)練中的重要參與者，個體如廁技能的缺失或如廁訓(xùn)練的失敗可能會使家長承受時間、精力上的壓力，感受到巨大的焦慮和挫敗感，因此給家長提供專業(yè)解答和技術(shù)支持也有利于如廁訓(xùn)練的開展。同時，研究者也應(yīng)該關(guān)注到如廁的敏感性和私密性，充分發(fā)揮家長在其中的作用，有父母參與的干預(yù)會更有利于行為的保持和泛化，如對夜間如廁行為的干預(yù)就非常需要家長的配合。

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[責(zé)任編輯鄭麗娟]

G766

A

2095-0438（2016）04-0073-05

2015-11-13

柴麗慧（1992-），女，浙江衢州人，浙江師范大學(xué)杭州幼兒師范學(xué)院特殊教育學(xué)在讀碩士，研究方向：特殊兒童教育。