腦卒中后血管性認知障礙影響因素的Meta分析

饒　穎,何小俊

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腦卒中后血管性認知障礙影響因素的Meta分析

饒穎,何小俊

摘要:[目的]評價腦卒中后血管性認知障礙的影響因素。[方法]應(yīng)用Meta分析對腦卒中后血管性認知障礙影響因素的研究結(jié)果進行定量綜合分析,運用Revman 5.0進行異質(zhì)性檢驗及計算合并OR值、95%置信區(qū)間(95%CI)。[結(jié)果]檢索到符合納入標準文獻10篇,共納入腦卒中病人3 343例,腦卒中后伴認知障礙病人1 221例,腦卒中后不伴有認知障礙病人2 122例。Meta分析結(jié)果顯示，高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、吸煙的OR值分別為3.34，2.68，1.85，1.86，3.80, 95%CI分別為(2.35～4.76)，(2.26～3.19)，(1.51～2.26)，(1.53～2.26)，(1.75～8.23),合并穩(wěn)定性較好；飲酒者OR值為1.19，95%CI為0.55～2.59。[結(jié)論]高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、吸煙是腦卒中認知障礙的影響因素,尚不能確定飲酒與腦卒中后認知障礙的關(guān)系。護理人員在護理腦卒中病人時,應(yīng)重視腦卒中認知障礙的影響因素。

關(guān)鍵詞：腦卒中；認知障礙；影響因素；Meta分析

Meta analysis of influencing factors of vascular cognitive impairment after stroke

Rao Ying,He Xiaojun(Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei 430060 China)

AbstractObjective:To evaluate influencing factors of vascular cognitive impairment after stroke.Methods:Meta analysis was used to analyze the influencing factors of vascular cognitive impairment after stroke,Revman 5.0 was used to do Heterogeneity test,ORvalue and 95% confidence interval(95%CI).Results:A total of 3 343 cases of stroke patients,1 221 patients with cognitive impairment after stroke and 2 122 patients without cognitive impairment after stroke were included in the 10 articles.Meta analysis results showed that theORvalues of hypertension,hyperlipidemia,diabetes,coronary heart disease,smoking were respectively 3.34,2.68,1.85,1.86,3.80；95%CIwere respectively(2.35-4.76),(2.26-3.19),(1.51-2.26),(1.53-2.26),(1.75-8.23) and stability was better;ORvalue of drinkers was 1.19,95%CIwas 0.55 to 2.59.Conclusion:Hypertension,hyperlipidemia,diabetes mellitus,coronary heart disease and smoking were the influencing factors of cognitive impairment in stroke patients,and the relationship between drinking and cognitive impairment after stroke was not determined.Nursing personnel should pay attention to the influencing factors of cognitive impairment in patients with stroke.

Key wordsstroke;cognitive impairment;influencing factors;Meta analysis

腦卒中后認知障礙屬于血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)[1],據(jù)統(tǒng)計,腦卒中后出現(xiàn)認知障礙病人高達64%[2]。隨著人口老齡化和腦卒中病人數(shù)量的逐年增加,腦卒中后認知障礙病人也逐漸增加[3]。腦卒中后認知障礙嚴重影響病人的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)[4-5],給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)[6-7]。目前,腦卒中后認知障礙已經(jīng)成為影響老年病人健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一[8]。因此,準確識別腦卒中認知障礙影響因素,阻止腦卒中認知障礙的發(fā)生是十分重要的。本研究采用循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法,對腦卒中認知障礙影響因素的研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價,著重探討高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙和飲酒對腦卒中后認知障礙的影響,為盡早采取護理干預(yù)、預(yù)防腦卒中認知障礙的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻選擇標準納入標準:①文獻研究對象均為腦卒中后認知障礙病人和腦卒中后不伴有認知障礙病人,符合腦梗死診斷標準[9]確診為腦卒中,本研究納入的文獻所選擇的腦卒中后認知障礙統(tǒng)一評估量表為簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[10]。②文獻研究目的為探討腦卒中后認知障礙的影響因素,暴露定義基本相似。③文獻的實驗設(shè)計為病例-對照研究或分為病例組和對照組,且按照兩組進行暴露因素比較的現(xiàn)況或回顧性研究。④納入文獻中有研究開展的年限或文章公開發(fā)表的時間。排除標準:①參考Lichtenstein等[11]標準和自定義標準對文獻進行質(zhì)量評估,質(zhì)量較差、報告重復(fù)、數(shù)據(jù)不完整及計算有誤的文獻；②文獻中腦卒中認知障礙評估時未采用MMSE作為評估工具；③原始研究中數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用。

1.2檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫包括萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普(VIP)期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺,同時輔以文獻追溯收集發(fā)表的以及學(xué)位論文等關(guān)于腦卒中認知障礙影響因素研究的文獻。國內(nèi)數(shù)據(jù)庫檢索將“認知障礙、影響因素、腦卒中、腦梗死、腦出血”之一作為檢索式,國外數(shù)據(jù)庫檢索將“cognitive disorder”“cognitive impairment”“cognitive”之一與“factor”,同時與“stroke”“cerebral infarction”“cerebral hemorrhage”之一作為檢索式,檢索時采用主題詞與關(guān)鍵詞結(jié)合的方法進行檢索。

1.3資料提取和文獻質(zhì)量評價由2名研究者分別獨立摘錄研究信息,并根據(jù)文獻選擇標準評價文獻質(zhì)量。文獻質(zhì)量采用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心對病例對照研究的真實性評價標準[12]進行評價。評價標準:①病例組的納入方法和樣本量是否恰當,能否代表研究群體；②對照組的納入方法和樣本量是否恰當,能否代表總體,與病例組是否匹配；③對暴露因素的測量是否準確,病例組與對照組的測量方式是否一致；④在研究設(shè)計和資料分析中是否考慮了所有重要的混雜因素。所得評價結(jié)果,當兩位研究者意見不一致時,通過重新核對和討論解決，或向相關(guān)專家咨詢解決。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計軟件Revman 5.0對數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗及合并OR值和95%CI計算。①異質(zhì)性檢驗,當P>0.1、I2<50%時,表明研究間異質(zhì)性較小,以固定效應(yīng)模型(fixed effects model)描述；若P≤0.1、I2>50%時,表明研究間存在異質(zhì)性,以隨機效應(yīng)模型(random effects model)描述。②應(yīng)用RevMan 5.0軟件Meta分析結(jié)果中,輸出合并的OR值及95%CI,若合并效應(yīng)量OR值95%CI包含了1,即在森林圖中95%CI的橫線與無效豎線(橫坐標刻度為1)相交,則表示合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義,不能確定該因素是腦卒中認知障礙的影響因素；當輸出合并的OR值的95%CI上下限均>1,即在森林圖中,其95%CI橫線不與無效豎線相交,且該橫線落在無效豎線右側(cè)時,則認為該因素是腦卒中認知障礙的危險因素；當輸出合并的OR值的95%CI上下限均<1,95%CI橫線不與無效豎線相交,但該橫線落在無效豎線左側(cè)時,則認為該因素是腦卒中認知障礙的有益因素。③運用敏感性分析檢測Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。將隨機效應(yīng)模型的結(jié)果與固定效應(yīng)模型的結(jié)果進行比較,當兩個統(tǒng)計學(xué)方法所得結(jié)果OR值相差較小時,說明該Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定,反之不穩(wěn)定。另外,剔除OR值偏離合并效應(yīng)量95%CI較大的文獻,重新進行Meta分析,將各因素的合并效應(yīng)量OR值與未剔除文獻時進行比較,以了解個別研究對合并結(jié)果的影響。

2結(jié)果

2.1納入文獻的基本情況根據(jù)檢索策略,檢索2000年1月—2014年12月公開發(fā)表的文獻。經(jīng)初步檢索共得到文獻592篇；通過不同數(shù)據(jù)庫間查重獲得文獻434篇；剔除綜述后獲得354篇；閱讀題目,剔除明顯不符合標準的文獻后獲得文獻135篇；閱讀摘要和全文,逐漸排除不符合納入標準及符合排除標準的文獻,最終進入本研究的文獻共10篇[13-22]。總共納入腦卒中病人3 343例,腦卒中后伴認知障礙病人1 221例,腦卒中后不伴有認知障礙病人2 122例。納入文獻的基本情況詳見表1。

2.2影響因素的Meta分析結(jié)果根據(jù)納入文獻的研究內(nèi)容以及各影響因素可參考的文獻數(shù)目,本研究選擇了腦卒中認知障礙血管性影響因素高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙和飲酒6個因素進行系統(tǒng)評價。

2.2.1異質(zhì)性檢驗結(jié)果對文獻的異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)糖尿病、高脂血癥和冠心病與腦卒中認知障礙的文獻一致性較好(P>0.1,I2<50%),使用固定效應(yīng)模型分析；高血壓、吸煙和飲酒與腦卒中認知障礙的文獻存在異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%),使用隨機效應(yīng)模型。

2.2.2各文獻Meta分析結(jié)果高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙合并OR值分別為3.34，2.68，1.85，1.86，3.80, 95%CI值分別為(2.35～4.76)，(2.26～3.19)，(1.51～2.26)，(1.53～2.26)，(1.75～8.23),即95%CI上下限均大于1,合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義,且經(jīng)過Z檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義,表明高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙是腦卒中血管性認知障礙的危險因素。飲酒的合并OR值為1.19,但是95%CI為0.55～2.59,包含“1”,即在森林圖中其95%CI的橫線與無效豎線相交,表明不能確定飲酒是腦卒中血管性認知障礙的影響因素。腦卒中發(fā)病危險因素的Meta分析見表2。

表2　腦卒中發(fā)病危險因素的Meta分析

2.2.3敏感性分析結(jié)果對研究資料分別采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型兩種統(tǒng)計分析方法進行計算,其結(jié)果的一致性在一定程度上反映合并結(jié)果的可靠性[23]。本研究結(jié)果顯示，高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙與腦卒中認知障礙的關(guān)系OR值差值的絕對值分別為0.03，0.04，0.01，0.08，0.90；兩種效應(yīng)模型所得結(jié)果相差均較小,表明以上幾個因素的各合并結(jié)果穩(wěn)定性較好。另外本研究將影響因素納入文獻數(shù)據(jù)所得OR值偏離合并效應(yīng)量95%CI較大的文獻剔除,重新進行Meta分析,結(jié)果顯示高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙所納入?yún)⒖嘉墨I異質(zhì)性消除；同時將各因素的合并效應(yīng)量OR值與未剔除文獻時進行比較,也顯示高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙的合并效應(yīng)量OR值變化較小，表明以上幾個因素的各合并結(jié)果穩(wěn)定性較好。固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型結(jié)果比較見表3，剔除部分文獻后的Meta分析結(jié)果見表4。

表3　固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型結(jié)果比較

表4　剔除部分文獻后的Meta分析結(jié)果

2.2.4Meta分析結(jié)果(見圖1～圖6)

圖1　是否高血壓對血管性認知障礙影響的隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果

圖2　是否高脂血癥對血管性認知障礙影響的固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果

圖3　是否糖尿病對血管性認知障礙影響的固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果

圖4　是否冠心病對血管性認知障礙影響的固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果

圖5　是否吸煙對血管性認知障礙影響的隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果

圖6　是否飲酒對血管性認知障礙影響的隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果

3討論

Meta分析將相同研究問題的多個研究結(jié)果視為一個多中心研究的結(jié)果,運用多中心研究的統(tǒng)計方法進行綜合分析和評價,可在節(jié)省研究費用和時間的情況下增大樣本含量,提高檢驗效能[24]。目前,國內(nèi)許多研究人員對腦卒中認知障礙的影響因素進行了研究,但各研究結(jié)果有所不同。許岱昀等[13，19-20]對腦卒中認知障礙的血管性影響因素進行了研究,一致認為腦卒中后認知功能障礙與高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病無關(guān)。而一些研究人員對腦卒中認知障礙的影響因素進行研究卻認為腦卒中后認知功能障礙與高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病呈正相關(guān)[16-17,25-26]。本研究在綜合以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,運用Meta分析的方法對腦卒中認知障礙的主要血管性影響因素進行了系統(tǒng)評價,顯示高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙是腦卒中認知障礙血管性影響因素；而不能確定飲酒是腦卒中認知障礙血管性影響因素。

3.1高血壓與腦卒中認知障礙的關(guān)系高血壓是指以血壓升高為臨床表現(xiàn)的綜合征[27]。本研究高血壓合并OR值及95%CI為3.34(2.35～4.76),95%CI上下限均大于1,合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義,且Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好,因此,認為高血壓是腦卒中認知障礙的影響因素。有研究認為，高血壓是通過影響腦部的新陳代謝和損害腦部結(jié)構(gòu)而影響認知障礙[3]。多個臨床研究表明，長期高血壓會導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成和心臟自我調(diào)節(jié)功能喪失,損害腦組織血流灌注導(dǎo)致腦白質(zhì)退化,隨后出現(xiàn)認知功能障礙[28-29]。研究顯示，高血壓對認知功能有一定的影響,與血壓是否有效控制相關(guān),中度以上高血壓組的認知功能損害相對明顯[26],與本研究結(jié)果一致。因此,臨床護理中及早識別和控制高血壓有利于降低腦卒中認知障礙的發(fā)生。

3.2高脂血癥與腦卒中認知障礙的關(guān)系高脂血癥是指血脂紊亂或血脂異常,即人體內(nèi)血清脂質(zhì)的水平超出了正常范圍；血清總膽固醇水平的升高、血清三酰甘油水平的升高、血清高密度脂蛋白膽固醇水平異常降低都可以診斷為高脂血癥[30]。高脂血癥可加速動脈硬化進展,亦可直接影響與認知功能障礙有關(guān)的神經(jīng)元變化,從而導(dǎo)致認知功能障礙[26]。Atzmnon等[31]對95歲以上老年人研究顯示,血漿高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平與MMSE評分呈正相關(guān),降低血漿三酰甘油水平后認知功能改善。高血脂病人的低密度脂蛋白(LDL)高于一般人群,氧化的LDL沉積是導(dǎo)致老年斑形成的重要因素,也是加速認知功能障礙病理發(fā)生過程的因素[32]。本研究顯示，高脂血癥的合并OR值及95%CI為2.68(2.26～3.19),95%CI上下限均大于1,合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義,且Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好,表明高脂血癥是腦卒中認知功能障礙的危險因素,與以上專家的研究結(jié)果一致,故護理人員應(yīng)對高脂血癥病人加強調(diào)脂服藥、合理飲食、適當運動指導(dǎo),有利于降低腦卒中認知功能障礙的發(fā)生。

3.3糖尿病與腦卒中認知障礙的關(guān)系糖尿病是在遺傳和環(huán)境因素相互作用下而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征[27]。有研究表明，血糖水平是腦卒中認知障礙的危險因素[33-34]。本研究中糖尿病的合并OR值及95%CI為1.85(1.51～2.26),95%CI上下限均大于1,在森林圖中,其95%CI橫線不與無效豎線相交,合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義,且Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好,故認為糖尿病是腦卒中認知障礙的血管性影響因素。有學(xué)者認為糖尿病引起血管基底膜增厚,導(dǎo)致腦部缺血缺氧[35-37]。糖尿病還可以導(dǎo)致各種新陳代謝和神經(jīng)生化紊亂,從而最終導(dǎo)致大腦認知障礙。而且糖尿病導(dǎo)致的長期高血糖引起機體厭氧代謝和酸中毒進一步加重缺氧腦組織損害，也許是糖尿病影響認知功能的機制[38-39]。另外，糖尿病病人更易出現(xiàn)海馬、杏仁核體積改變,同時患糖尿病和高血壓者腦萎縮風(fēng)險更大[26]。糖尿病病人活體腦影像研究和尸解病理也發(fā)現(xiàn)更多的阿爾茨海默病相關(guān)性神經(jīng)變性[40]。本研究通過綜合系統(tǒng)評價支持以上研究結(jié)果,與上述研究結(jié)果一致。由此提示探討糖尿病護理時對血糖值觀察的臨床意義更顯得重要,維持穩(wěn)定的血糖可以有效改善血管性影響因素所致的腦卒中認知障礙。

3.4冠心病與腦卒中認知障礙的關(guān)系冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,和(或)因冠張動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[27]。冠心病因其可以引起血管病變使腦組織長期缺血缺氧而發(fā)生腦萎縮、大腦皮質(zhì)變薄、腦回變窄腦溝變寬,病人可出現(xiàn)認知障礙,甚至發(fā)生血管性癡呆[26]。田佳等[16]認為冠心病病人冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄,或者部分血管分支發(fā)生阻塞時,冠狀動脈的擴張儲備能力減弱,血流量減少；當勞累、感染等誘發(fā)因素發(fā)生時,冠狀動脈供血就會不足,心肌缺血缺氧,泵出的血流量減少,導(dǎo)致腦組織血液供應(yīng)減少,從而發(fā)生認知功能障礙。本研究顯示冠心病的合并OR值及95%CI為1.86(1.53～2.26),合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義,且Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好,顯與上述研究結(jié)果相吻合,因此,認為冠心病是腦卒中認知障礙的血管性影響因素。護理人員大多認為冠心病是腦卒中的危險因素,但上述研究結(jié)果還表明冠心病與腦卒中認知障礙存在因果關(guān)系,故臨床護理中更應(yīng)該警覺冠心病血管損害導(dǎo)致的腦卒中認知障礙給病人帶來的護理問題。

3.5吸煙與腦卒中認知障礙的關(guān)系Meta分析結(jié)果表明吸煙的合并OR值及95%CI為3.80(1.75～8.23),合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義,且Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好,顯示吸煙是腦卒中認知障礙的影響因素,與韋永光等[17，19,41]研究報道一致。煙草中的尼古丁能夠明顯刺激人體交感神經(jīng),引起血管收縮。研究顯示，血壓升高、血小板聚集,促進動脈粥樣硬化的發(fā)生,是心血管動脈損傷的確切危險因素[42]。且研究還發(fā)現(xiàn),吸煙可促進腦白質(zhì)病變,并隨著年齡的增長而加重[43]。關(guān)于吸煙的危害既往都有大量的報道,戒煙過程中護理人員的參與可以有效幫助病人戒煙,對降低因吸煙引發(fā)的腦卒中認知障礙具有現(xiàn)實意義。

3.6飲酒與腦卒中認知障礙的關(guān)系通過系統(tǒng)的Meta分析結(jié)果顯示飲酒的合并OR值為1.19,但是95%CI為(0.55～2.59),95%CI包含1,即在森林圖中,95%CI橫線與無效豎線相交,合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義,故本研究不能確定飲酒是腦卒中認知障礙的血管性影響因素。研究顯示，每天飲酒增加缺血性腦卒中后罹患腦卒中后認知障礙的風(fēng)險[3,11]。但有調(diào)查研究卻發(fā)現(xiàn)適量的飲酒可能減少認知功能障礙的發(fā)生[44]。另一項研究結(jié)果表明,適量飲酒，也就是婦女每天飲酒<40 g和男性<80 g能使認知功能障礙的可能性減少[45]。雖然乙醇對認知功能的長期影響目前還不清楚,但許多研究認為乙醇與認知功能存在一種J型[46]的關(guān)系或U型[47]的關(guān)系。本研究結(jié)果與其一致,因此,筆者認為本研究結(jié)果不能確定飲酒是腦卒中認知障礙的血管性影響因素,可能與納入研究對象所飲酒的量不確定有關(guān)。

4小結(jié)

采用循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法,對腦卒中認知障礙影響因素的研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價,從數(shù)據(jù)研究的角度進一步明確了高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙是腦卒中認知障礙血管性影響因素,而不能確定飲酒是腦卒中認知障礙血管性影響因素。在臨床護理工作中,護理人員往往只是熟悉高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、吸煙和飲酒是腦卒中的危險因素,而極少了解高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、吸煙和飲酒與腦卒中認知障礙的關(guān)系。而通過探討腦卒中認知障礙血管性影響因素有利于臨床護理人員在護理腦卒中病人時,重視識別認知功能損害的血管性影響因素,及時預(yù)防和識別腦卒中病人出現(xiàn)認知障礙,加強早期護理干預(yù),減少認知障礙的發(fā)生,防止其發(fā)展,從而得到滿意的臨床療效。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-04-03;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.008

文章編號：1009-6493(2016)03C-1047-08

作者簡介饒穎,碩士研究生在讀,單位:430060，武漢大學(xué)人民醫(yī)院；何小俊(通訊作者)單位:430060，武漢大學(xué)人民醫(yī)院。

基金項目武漢市科技局課題，編號：2013062301010820。