急重癥術(shù)后內(nèi)臟出血的介入治療

劉 臻，劉笑默，盧再鳴

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

?腹部影像學(xué)?

急重癥術(shù)后內(nèi)臟出血的介入治療

劉 臻，劉笑默，盧再鳴

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

目的：探討介入血管腔內(nèi)治療對有創(chuàng)操作術(shù)后內(nèi)臟出血急重癥的治療方法，評價其療效及安全性。材料與方法：34例有創(chuàng)操作術(shù)后出血的患者，回顧對其行動脈造影及介入治療。結(jié)果：34例患者共行35次造影及介入治療，造影明確出血部位陽性結(jié)果為24例，陰性11例。其中1例行覆膜支架植入，20例以彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞，6例單用明膠海綿顆粒栓塞。2例患者住院期間再出血死亡，1例出血減少但死于重癥感染，6例造影陰性但實(shí)施栓塞的患者，出血減少但均出現(xiàn)不同程度感染及肝腎功能異常，對癥治療后改善。結(jié)論：介入血管腔內(nèi)治療對術(shù)后出血急重癥是一種安全、有效的治療方法。

內(nèi)臟；手術(shù)后出血；栓塞，治療性

術(shù)后出血是有創(chuàng)操作的常見并發(fā)癥，包括醫(yī)源性血管損傷、術(shù)中止血不確切、術(shù)后炎癥侵蝕血管及其它不明原因的出血等。無論危及生命的大出血，還是出血程度尚可但保守治療無效的隱性出血，臨床上處理起來都很棘手。隨著介入診療技術(shù)及材料的發(fā)展進(jìn)步，血管腔內(nèi)治療有著微創(chuàng)、安全、見效快、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，在處理內(nèi)臟出血方面被廣大臨床醫(yī)師接受認(rèn)可。本文通過回顧總結(jié)經(jīng)本院治療的術(shù)后內(nèi)臟出血急重癥患者的資料，來探討血管腔內(nèi)治療的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧2014年11月—2016年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院介入科血管腔內(nèi)治療的內(nèi)臟出血患者34例，男19例，女15例，平均年齡56歲，均為有創(chuàng)操作術(shù)后，包括外科術(shù)后27例（普通外科和泌尿外科），婦產(chǎn)科術(shù)后4例，其它穿刺術(shù)后3例。 其中20例在介入術(shù)前出現(xiàn)不同程度休克 （心率84～145次/min，平均111次/min，收縮壓79～167mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），平均107mmHg），1例因假性動脈瘤壓迫腹脹腹痛，余14例均為不同程度出血（血紅蛋白24 h內(nèi)下降10～25 g/L，平均18 g/L）。

1.2 治療方法

經(jīng)術(shù)前備血等充分準(zhǔn)備后，采用Seldinger技術(shù)穿刺行股動脈插管。一般選用5F導(dǎo)管行動脈DSA造影，按照術(shù)前有創(chuàng)操作部位，或臨床醫(yī)生懷疑出血的部位，有目的造影，明確出血位置、程度、供血動脈及其側(cè)支走行情況。若血管走行復(fù)雜，則行多部位（斜位）或2.2F微導(dǎo)管超選擇性造影。若發(fā)現(xiàn)典型的假性動脈瘤或造影劑外滲等出血征象，則根據(jù)載瘤動脈及靶器官供血情況，決定行超選擇性插管栓塞治療或支架植入術(shù)；若未發(fā)現(xiàn)明顯出血征象，可結(jié)合有創(chuàng)操作過程，選用明膠海綿等中短期栓塞劑，行姑息性栓塞。治療后再次造影，觀察出血征象有無。

為獲得高質(zhì)量的造影圖像，若患者出現(xiàn)躁動等不能配合情況，可酌情給予杜冷丁、安定等止痛、鎮(zhèn)靜劑。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果

34例患者共行35次造影及介入治療，24例造影陽性（18例造影出血征象為假性動脈瘤，6例為造影劑滲漏、彌散），出血部位有6例在腸系膜上動脈分支，各有2例在肝右、胃十二指腸動脈，各有1例在肝總、肝左、胃左動脈，6例在右腎動脈分支，5例在左腎動脈分支；11例為造影陰性，其中4例為產(chǎn)后出血造影并栓塞雙側(cè)子宮動脈，1例肝右葉穿刺活檢出血造影并栓塞肝固有動脈，1例膽囊切除術(shù)后消化道出血依據(jù)臨床醫(yī)生要求造影并栓塞肝右動脈；上述6例依據(jù)有創(chuàng)操作部位及栓塞經(jīng)驗(yàn)，給予明膠海綿顆粒栓塞，5例未栓塞。

2.2 治療結(jié)果

24例造影陽性的患者中有1例行覆膜支架置入 （Viabahn Gore），20例行彈簧圈（Tornado、Hilal Cook）及明膠海綿栓塞，3例未行栓塞（2例因出血動脈纖細(xì)、插管困難，但明確出血位置，后轉(zhuǎn)回外科開腹止血）。24例患者中，2例住院期間再出血死亡，1例出血減少但死于重癥感染，1例失訪，余20例均生命體征平穩(wěn)。11例造影陰性患者中6例行明膠海綿栓塞，出血雖減少但均出現(xiàn)不同程度感染及肝腎功能異常，后對癥治療改善；5例造影陰性未栓塞患者中，有1例再次出血造影陽性給予栓塞，1例失訪，2例保守治療穩(wěn)定，1例出院后因出血、感染死亡。

圖1 胰十二指腸切除術(shù)后，腸系膜上動脈一級分支上的假性動脈瘤形成。Figure 1. There was a pseudoaneurysm located at first branch of superior mesenteric artery after pancreaticoduodenectomy.

圖2 置入Viabahn覆膜支架1枚后造影略有造影劑滲漏。Figure 2.The arteriography showed a little contrast agents leaking after placing Viabahn covered-stents.

圖3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，左腎動脈分支上的假性動脈瘤形成。Figure 3. There was a pseudoaneurysm located at the branch of left renal artery after percutaneous nephrolithotomy.

圖4 置入Hilal彈簧圈栓塞后無造影劑滲漏。Figure 4. The arteriography showed no contrast agents leakingafter using Hilal coils embolism.

圖5 胃癌根治術(shù)后，胃十二指腸動脈造影劑外溢、滲漏至腸腔。Figure 5.There were contrast agents leaking and overflowing to enteric cavity located at the gastroduode-nal artery after radical gastrectomy for cancer.

圖6 置入Tornado+Hilal彈簧圈栓塞后無造影劑滲漏。Figure 6. The arteriography showed no contrast agents leaking after using TORNADO+HI-LAL coils embolism.

圖7 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，右側(cè)子宮動脈造影未見確切造影劑滲漏及假性動脈瘤形成。Figure 7. There was no contrast agents leaking or pseudoaneurysm in the right uterine artery radiography after low-segment cesarean section.

圖8 注入明膠海綿顆粒栓塞后僅子宮動脈主干殘留。Figure 8. The arteriography showed only the trunk of uterus artery left after using gelatin sponge particles em-bolism.

3 討論

出血是有創(chuàng)操作常見的并發(fā)癥，盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平不斷升高，但術(shù)后出血仍存在較高的死亡率[1]。它涉及到肝、膽、胃腸道、腎臟、子宮等多個臟器，通常急性起病且病情危重，治療上常規(guī)給予對癥止血、液體復(fù)蘇、抗休克等治療，對于內(nèi)科保守治療無效者，以往需行急診手術(shù)止血，但手術(shù)探查具有盲目性，尤其是術(shù)后出血再開腹探查對于患者風(fēng)險大、術(shù)后恢復(fù)慢。目前作為一線方案，更多接受的是介入血管腔內(nèi)治療，它可有效控制出血，其次是動脈造影對出血有定位意義，一旦腔內(nèi)治療失敗還能給外科醫(yī)生手術(shù)探查指導(dǎo)方位[2-4]。本研究中病例均為外科術(shù)后或穿刺術(shù)后導(dǎo)致的出血、腹脹、腹痛等臨床急重癥，常規(guī)治療困難而選擇介入治療。

對于出血原因包括手術(shù)、穿刺等醫(yī)源性血管直接損傷、術(shù)中結(jié)扎血管不確實(shí)、術(shù)后炎癥侵蝕血管破裂、術(shù)后誘發(fā)血管炎等。出血征象多以假性動脈瘤形式存在，在增強(qiáng)CT或血管造影等影像學(xué)上常表現(xiàn)為造影劑瘤樣停滯、聚集[5]。若出血量較大，甚至可見造影劑大量外溢。臨床上患者常病情危重，往往首選動脈造影來明確出血情況。高質(zhì)量的血管造影，不僅是診斷假性動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是血管腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)。本文中假性動脈瘤者18例，造影劑滲漏、外溢6例，這些均為出血部位的直接征象。

介入血管腔內(nèi)治療出血的方法包括經(jīng)導(dǎo)管栓塞和覆膜支架植入，一般根據(jù)出血部位及材料、技術(shù)的可行性做出選擇。Boufi等[6]研究認(rèn)為腹部術(shù)后的大出血血管腔內(nèi)治療中，置入覆膜支架較栓塞止血更有效，且并發(fā)癥較少。原則上，側(cè)支豐富、阻斷后臟器不會出現(xiàn)梗死或不會影響臟器功能的出血責(zé)任支動脈，可以采用栓塞的辦法，如肝臟、腎臟的假性動脈瘤，包括“三明治”或“瘤囊填塞”技術(shù)；而對于重要臟器的供血動脈必須保留、栓塞后能出現(xiàn)臟器壞死的出血動脈，則適合植入覆膜支架，包括支架植入輔以彈簧圈填塞等[4]。本文中，對1例腸系膜上動脈一級分支行覆膜支架置入，以保證該支責(zé)任動脈遠(yuǎn)端臟器的血供，同時隔離假性動脈瘤出血破口，這與既往報道一致[7-8]。另20例分布在胃十二指腸、肝總、肝左、肝右、胃左動脈、腸系膜上動脈分支及雙側(cè)腎動脈分支，應(yīng)用彈簧圈、明膠海綿顆粒栓塞或聯(lián)合栓塞，對于出血的責(zé)任動脈，盡可能的將瘤體或出血部位的遠(yuǎn)、近兩端以彈簧圈栓塞，輔以明膠海綿顆粒鞏固，若不能準(zhǔn)確栓塞責(zé)任動脈遠(yuǎn)端，則于近端注入明膠海綿顆粒以栓塞遠(yuǎn)端側(cè)支，后補(bǔ)充彈簧圈，以保證該支動脈近端栓塞，這與之前的報道基本一致[5，9]。3例造影明確出血部位但未能栓塞者，其中2例因血管纖細(xì)、超選插管困難，后轉(zhuǎn)回外科行開腹探查止血，仍有臨床意義；1例因嘗試插管過程出現(xiàn)血管夾層而超選插管失敗，后保守治療有效，出院后失訪。

盡管Nusbaum的實(shí)驗(yàn)證明血管造影可檢出0.5 mL/min速度的出血，但后來大多臨床經(jīng)驗(yàn)證明，血管造影所能顯示的出血，速度須在1.0～1.5 mL/min以上[10]。在活動性出血期間造影，陽性結(jié)果概率較大，否則在出血間歇期可能收獲陰性結(jié)果。本研究11例造影未見確切出血征象，其中4例為婦產(chǎn)科術(shù)后陰道大出血，1例肝右葉穿刺活檢腹腔內(nèi)大出血，1例膽囊切除術(shù)后消化道出血，上述6例患者出血量均較大，已存在失血性休克，術(shù)中造影血管收縮、纖細(xì)，且伴有患者躁動不能配合，故依據(jù)有創(chuàng)操作部位及經(jīng)驗(yàn)，在保證安全的前提下，分別于雙側(cè)子宮動脈、肝固有動脈、肝右動脈給予明膠海綿顆粒行姑息性栓塞。因目標(biāo)臟器代償功能發(fā)達(dá)，且患者出血危重、止血要求亟待滿足，更是因?yàn)槊髂z海綿為中短期栓塞劑，栓塞后并發(fā)癥較少，相對安全[11]。

血管腔內(nèi)治療常見并發(fā)癥包括栓塞后感染、疼痛、臟器功能損傷、再出血等。在本文30例介入處置患者，其中6例完全應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞的患者均出現(xiàn)不同程度的感染，且有一過性肝腎功能異常，未出現(xiàn)顯著的臟器功能損傷，2例于近端注入明膠海綿顆粒、后補(bǔ)充彈簧圈的患者，因再出血死亡，1例死于重癥感染。這與國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)驗(yàn)類似[12-13]。對于栓塞后再出血，筆者認(rèn)為可能因栓塞前低血容量、血管纖細(xì)，栓塞劑停滯在上級分支位置，待血容量擴(kuò)充、血管擴(kuò)張，明膠海綿顆粒等栓塞劑移位導(dǎo)致栓塞不確實(shí)。

總之，介入血管腔內(nèi)治療對術(shù)后出血急重癥是一種安全、有效的治療方法，意義重大。

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Interventional treatments in the emergency and severe disease caused by postoperative visceral hemorrhage

LIU Zhen,LIU Xiao-mo,LU Zai-ming
(Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To discuss the interventional endovascular treatments in the emergency and severe disease caused by visceral hemorrhage after invasive manipulation,and evaluate the effect and safety.Methods:Reviewed the arteriographies and interventional treatments of 34 cases about visceral hemorrhage after invasive manipulation.Results:There were 35 times arteriographies and interventional treatments in 34 cases,24 cases of them were found out the bleeding position,or positive results,otherwise 11 cases were negative.Among them there was 1 case using covered stents,20 cases using coils combined with gelatin sponge particles,6 cases using gelatin sponge particles only.While 2 cases died from re-bleeding during hospitalization,1 case died from severe infection although bleeding was reduced,6 cases were radiography-negative and still performed embolization,despite the bleeding was reduced but different degree of infection and liver or kidney dysfunction were arised,while it received symptomatic improvement after treatments.Conclusion:Interventional endovascular treatments in the emergency and severe disease caused by postoperative visceral hemorrhage should be safe and effective.

Viscera;Postoperative hemorrhage;Embolization,therapeutic

R656；R619.1；R815

A

1008－1062（2016）11－0788－03

2016－03－17；

2016－03－30

劉臻（1986-），男，遼寧丹東人，醫(yī)師。E-mail：qq529995506@163.com

盧再鳴，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail：luzm@sj-hospital.org