經(jīng)人造血管內(nèi)瘺維持性血液透析43例護(hù)理體會(huì)

賴麗君 郁 蘇 鄭憶娣

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江省杭州市 310020

經(jīng)人造血管內(nèi)瘺維持性血液透析43例護(hù)理體會(huì)

賴麗君 郁 蘇 鄭憶娣

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江省杭州市 310020

人造血管的應(yīng)用解決了內(nèi)瘺閉塞或建立自體表淺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺困難的難題，很大程度的提高了血液透析患者的生活質(zhì)量。但是人造血管內(nèi)瘺也有很多不足，如價(jià)格昂貴，使用壽命較短，并發(fā)癥較多等等。因此如何合理的使用人造血管內(nèi)瘺，是延長(zhǎng)使用壽命、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

移植血管；內(nèi)瘺；護(hù)理

對(duì)于終末期腎衰竭施行血液透析治療，良好的血管通路是治療獲得成功的必要條件，然而由于種種原因，有時(shí)患者自身血管不具備建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的條件，人造血管的應(yīng)用解決了建立自體表淺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺困難以及內(nèi)瘺閉塞的難題，大大提高了血液透析患者的生活質(zhì)量。但是人造血管內(nèi)瘺也有很多不足，如價(jià)格昂貴，使用壽命較短，并發(fā)癥較多等等。因此如何合理的使用人造血管內(nèi)瘺，是延長(zhǎng)使用壽命、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 臨床資料

本院血透室從2007年6月接受第一例人造血管內(nèi)瘺患者以來，共接受人造血管內(nèi)瘺患者43例，其中男性24人，女性19人，年齡35-81歲，平均（65.5±8.2）歲，人造血管建立時(shí)間3-52個(gè)月，平均（18.7±7.2）月，發(fā)生并發(fā)癥14例次，其中移植物吻合口狹窄5例、出血4例、血栓形成4例及感染1例。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 穿刺方法

（1）穿刺時(shí)機(jī)。理論上認(rèn)為術(shù)后即可開始使用，但人造血管內(nèi)瘺建立后，因術(shù)中創(chuàng)面大，過多皮下組織受損，術(shù)肢有不同程度腫脹手綜合征，一般術(shù)后3-4周腫脹才能消退，新的內(nèi)膜才會(huì)逐漸形成，4-8周后血管雜音明顯。過早使用不僅穿刺困難，且易造成移植物吻合口狹窄、出血、感染及血栓形成，因此，一般選術(shù)后6-8W穿刺人造血管內(nèi)瘺為宜[1]。穿刺前摸清血管走向、深淺，確保一針見血。（2）穿刺前準(zhǔn)備。囑患者透析前清潔人造血管側(cè)手臂，準(zhǔn)備一次性內(nèi)瘺包，選擇16號(hào)鋒利的內(nèi)瘺穿刺針。對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估，用手觸摸血管是否有搏動(dòng)、震顫，或使用聽診器聽診“沙沙海浪聲”，判斷血管彈性和充盈度，再選擇合適的穿刺點(diǎn)。（3）穿刺點(diǎn)選擇。穿刺前必須認(rèn)真了解血管走向，不要在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位穿刺[2]，穿刺點(diǎn)采取階梯式不定點(diǎn)穿刺，輪流替換，沿著人造血管的平行軸每?jī)蓚€(gè)穿刺點(diǎn)應(yīng)距離0.5-1cm，動(dòng)靜脈穿刺間的距離應(yīng)在4cm以上，距吻合口處3cm內(nèi)的位置不能穿刺。入院時(shí)如能帶入手術(shù)醫(yī)生繪制的血管通路的“走形”圖，更加直觀了解血管走向。同時(shí)對(duì)人造血管制訂顯示穿刺點(diǎn)和穿刺日期的圖表，有助于穿刺點(diǎn)的使用。兩圖同時(shí)夾在該患者透析治療單前。（4）穿刺點(diǎn)皮膚消毒。以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒兩遍，直徑達(dá)到8cm。必須嚴(yán)格消毒，以免發(fā)生感染。（5）穿刺要領(lǐng)。請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專人進(jìn)行穿刺，爭(zhēng)取一次成功，靜脈針與血流方向一致，動(dòng)脈針則相反。穿刺針應(yīng)保持斜角向上45°的角度進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針后，針的角度應(yīng)保持45°進(jìn)入人造血管。以45°角度進(jìn)針，能夠產(chǎn)生皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點(diǎn)的出血。當(dāng)確認(rèn)回血情況良好后，針尖順勢(shì)向內(nèi)推進(jìn)0.3-0.5cm，用膠帶固定穿刺針，防止脫出。

2.2 透析中護(hù)理

透析過程中用無菌治療巾覆蓋穿刺部位皮膚，定時(shí)觀察針眼處有無滲血。手腕用繃帶固定于床旁．囑患者盡量減少手臂括動(dòng)?；颊呷嗽煅軅?cè)肢體禁止用于測(cè)量血壓、輸液、抽血，透析過程中定時(shí)觀察內(nèi)瘺情況，血流量保持在220-250ml/min。每小時(shí)測(cè)量血壓1次，必要時(shí)30分鐘/次。老年患者病情不穩(wěn)定、反應(yīng)遲鈍、不敏感，要勤巡視、多詢問，避免低血壓造成內(nèi)瘺血流量不足、血栓形成和內(nèi)瘺閉塞。

2.3 拔針技術(shù)

治療結(jié)束，針眼處給予創(chuàng)口貼覆蓋，墊無菌棉球2-3顆以穿刺點(diǎn)為中心人工按壓壓內(nèi)瘺，不在拔針過程中加壓，必須在拔針后加壓，以免穿刺針斜面切割血管；因人造血管內(nèi)瘺彈性差，缺乏血管內(nèi)皮的收縮功能，透析后的止血時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，壓迫時(shí)間應(yīng)在20-30min，壓力適中，大小應(yīng)根據(jù)既能維持兩端相近的波動(dòng)或震顫，又能控制出血的要求來調(diào)整，壓力過輕會(huì)導(dǎo)致出血，壓力過重則會(huì)導(dǎo)致人造血管栓塞。每次透析后均由家屬人工按壓，時(shí)間在15分鐘，之后予彈性繃帶包扎。

3 健康宣教

（1）患者瘺管保護(hù)。做好患者和家屬的溝通，指導(dǎo)患者及家屬正確掌握按壓瘺管的方法，教給患者和家屬如何判斷內(nèi)瘺是否正常的方法，以便及早發(fā)現(xiàn)異常。禁止使用造瘺側(cè)肢體進(jìn)行重體力勞動(dòng)，切勿穿緊身衣和袖口較小的衣服。要保持血紅蛋白濃度，定期隨訪抗凝指標(biāo)，使血紅蛋白濃度保持在100g/L左右。（2）保持內(nèi)瘺的清潔。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，需保持手臂清潔。血液透析后應(yīng)保持穿刺部位清潔，24小時(shí)內(nèi)避免接觸水，用彈性繃帶包扎6-8h，觀察無滲血后可松開彈性繃帶保留創(chuàng)可貼，尿毒癥患者大多都免疫力低下，人造血管周圍皮膚瘙癢時(shí)切勿用力搔抓，可用無菌干棉簽輕輕擦拭，以防止感染。透析24小時(shí)后給予內(nèi)瘺測(cè)肢體喜遼妥涂抹，如局部發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（3）內(nèi)瘺的長(zhǎng)期常規(guī)檢查。按規(guī)定每3個(gè)月進(jìn)行B超或CT等影像學(xué)檢查，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)有移植物內(nèi)瘺狹窄，應(yīng)及時(shí)處理，不要等到內(nèi)瘺完全閉塞再處理，那將增加手術(shù)的難度，降低成功率?；颊呙?個(gè)月常規(guī)去行人造血管內(nèi)瘺術(shù)的醫(yī)院檢查，必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)瘺擴(kuò)張術(shù)，保持內(nèi)瘺良好的功能。

4 小結(jié)

在應(yīng)用中體會(huì)到，提高內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)和對(duì)患者的健康宣教是延長(zhǎng)人造血管內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵。各護(hù)士對(duì)人造血管的使用嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，要不厭其煩的加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，如患者自理能力較差，各方面都需要得到了家屬的全面配合和關(guān)心。以便于預(yù)防人造血管內(nèi)瘺的并發(fā)癥，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，提高透析患者的生活質(zhì)量。

[1]吳春燕,王國紅,王文娟等.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(01):29-30

[2]徐玉冰,楊鳳芳.人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的護(hù)理1例[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2006,10(20):908.

賴麗君（1983-），女，浙江省慈溪市人。大學(xué)本科學(xué)歷?，F(xiàn)為浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作。