T1期非小細胞肺癌肺葉切除和亞肺葉切除的臨床療效比較

馬千里 劉德若 郭永慶 石彬 田燕雛 宋之乙 梁朝陽

T1期非小細胞肺癌肺葉切除和亞肺葉切除的臨床療效比較

馬千里 劉德若 郭永慶 石彬 田燕雛 宋之乙 梁朝陽

目的探討肺葉切除和亞肺葉切除在T1期非小細胞肺癌（NSCLC）（腫瘤直徑≤3cm）外科治療中的應(yīng)用價值。方法收集2007年1月至2014年12月在北京中日友好醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的278例T1期NSCLC患者的臨床資料?；颊咂骄挲g（60.7±10.4）歲。其中亞肺葉切除61例（楔形切除35例，肺段切除26例），肺葉切除217例。腺癌占81.7%，鱗癌占12.9%，其他占5.4%；高分化癌占8.6%，中分化癌占27.0%，低分化癌占20.5%，不能確定占43.9%。在腺癌中，浸潤前病變占4.0%，微浸潤腺癌占7.5%，浸潤性腺癌占88.5%。T1N0M0占86.7%，T1N1M0占1.1%，T1N2M0占12.2%。結(jié)果與肺葉切除組比較，亞肺葉切除組患者年齡較大、手術(shù)時間較短、病變≤2cm的比例較高，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.496，P＝0.009；t＝8.082，P＝0.029；χ2＝2.105，P＝0.002）。但兩組間在1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、FEV1%，以及手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.065，P＝0.713；t＝2.12，P＝0.085；χ2＝0.399，P＝0.274；χ2＝0.438，P＝0.490）。對于T1N0M0的NSCLC患者，亞肺葉和肺葉切除組患者的5年生存率分別為73.9%和83.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.883）。亞肺葉切除組內(nèi)分析顯示：楔形切除組和肺段切除組患者的5年生存率分別為79.4%和70.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.979）。多因素分析顯示：僅有年齡和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2為預(yù)后不良的危險因素（HR＝1.07，P＝0.048；HR＝5.56，P＝0.011）。亞肺葉切除組患者的5年生存率與肺葉切除組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR＝1.38，P＝0.552）。結(jié)論對于T1N0M0的NSCLC患者，亞肺葉切除雖然不可能完全替代肺葉切除手術(shù)，但是對于肺功能儲備較差的老年患者可能逐漸成為主流術(shù)式。

非小細胞肺癌； 亞肺葉切除； 肺葉切除； 早期

無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，肺癌的發(fā)病率都呈現(xiàn)明顯上升的趨勢，在全球范圍而言，肺癌導(dǎo)致的病死率已經(jīng)超過其他惡性腫瘤，位居第一位［1］。根據(jù)組織病理學(xué)分類，肺癌可分為小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC），其中NSCLC比例接近80%［2］。盡管肺葉切除術(shù)自1995年起便已成為切除早期NSCLC的標準術(shù)式［3］，但是在過去的80年中肺癌疾病譜發(fā)生了很大的變化，影像學(xué)上表現(xiàn)為外周型肺磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）的早期肺癌越來越多。隨著老齡化社會的到來，肺功能儲備和肺癌復(fù)發(fā)風險較低以及生命預(yù)測值較少的70歲以上的老年患者也逐漸增多。另外，肺部同側(cè)、雙側(cè)多發(fā)病變的發(fā)生率以及肺部再發(fā)病變者也在增加，肺葉切除后這類患者有可能喪失了二次手術(shù)機會。基于以上問題，肺葉切除＋縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)還是這部分早期肺癌患者的標準術(shù)式嗎？近年來，能夠保留更多肺功能的亞肺葉切除術(shù)是否可以作為替代術(shù)式成為研究的熱點。

資料與方法

一、臨床資料

收集2007年1月至2014年12月在北京中日友好醫(yī)院胸外科接受治療的278例T1期NSCLC患者的臨床資料。其中男性165例，女性113例；年齡26～77歲，平均（60.7±10.4）歲。手術(shù)方式：亞肺葉切除61例，肺葉切除217例；亞肺葉切除組包括楔形切除35例，肺段切除26例。腺癌227例（81.7%），鱗癌36例（12.9%），其他15例（5.4%）；高分化癌24例（8.6%），中分化癌75例（27.0%），低分化癌57例（20.5%），不能確定122例（43.9%）。在腺癌中，浸潤前病變9例（4.0%）（非典型腺瘤樣增生AIH 2例，原位癌AIS 7例），微浸潤腺癌MIA17例（7.5%），浸潤性腺癌201例（88.5%）（亞型包括附壁生長為主型68例，腺泡型62例，乳頭型41例，微乳頭型10例，實體型20例）。術(shù)后病理TNM分期顯示：T1N0M0 241例（86.7%），T1N1M0 3例（1.1%），T1N2M0 34例（12.2%）。

二、術(shù)前評估和入組標準

（一）術(shù)前評估

所有患者有完整的病史及隨訪資料，包括年齡、性別、原發(fā)灶的部位、大小、手術(shù)日期、手術(shù)方式、腫瘤病理類型、術(shù)后病理TNM分期、輔助治療〔包括術(shù)前新輔助治療、術(shù)后化療和（或）放療〕、存活狀態(tài)（無瘤或帶瘤）及生存期。術(shù)前檢查包括胸部X線片、胸部CT、腹部B超（或CT）、支氣管鏡檢查、肺功能測定、頭顱磁共振、骨掃描、PET-CT和常規(guī)血液檢查。用縱隔鏡或支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）用來評估術(shù)前是否存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）。

（二）入組標準

1.納入標準：（1）術(shù)前檢查排除遠處轉(zhuǎn)移；（2）手術(shù)方式為肺葉切除、肺段切除或者楔形切除術(shù)；（3）按照國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）第七版TNM分期標準，術(shù)后病理分期為T1期（腫瘤直徑≤3cm）。

2.排除標準：（1）術(shù)后病理分期非T1期患者；（2）病理檢查顯示為小細胞肺癌患者。

（三）隨訪要求

術(shù)后通過門診或者住院復(fù)查、信件和電話等形式完成隨訪。觀察起點為手術(shù)日，終點為腫瘤復(fù)發(fā)或死亡，復(fù)發(fā)包括胸腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)和胸腔外轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間以初次復(fù)發(fā)病灶為準。隨訪時間自觀察起始點至末次隨訪或觀察終點。所有入組患者均簽署了知情同意書，此項目獲得北京中日友好醫(yī)院倫理委員會的批準。

三、麻醉、體位及手術(shù)步驟

手術(shù)在氣管雙腔插管、患側(cè)肺萎陷的條件下進行?；颊呷〗?cè)臥位，腋下墊枕，調(diào)整手術(shù)床為折刀位。胸腔鏡手術(shù)為KARL STORZ一體化手術(shù)室及高清胸腔鏡系統(tǒng)（德國KARL STORZ公司生產(chǎn)）。手術(shù)切口需依據(jù)病情難易程度以及術(shù)者習(xí)慣來選擇，可選擇2～4個切口。觀察孔一般位于腋中線第8肋間，長1.5cm；體重指數(shù)偏大者膈肌水平往往較高，可以根據(jù)胸部正位X線片將觀察孔提高至第7肋間。主操作孔位于腋前線第4或第5肋間，直徑4.0～5.0cm；左側(cè)主操作孔由于心臟的遮擋，可以向腋中線靠近。副操作孔的選擇可以根據(jù)術(shù)者習(xí)慣而定，一般選擇肩胛下角線第7或8肋間長1.5cm切口。探查明確病變位置后，如選擇楔形切除術(shù)則用腔鏡直線型切割縫合器切除病變；如選擇肺段或肺葉切除手術(shù)，則分別解剖段或葉靜脈、動脈、支氣管并以腔鏡直線型切割縫合器處理。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、肺葉切除組與亞肺葉切除組臨床特征比較

亞肺葉切除組患者年齡較肺葉切除組患者大7歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.496，P＝0.009。與肺葉切除組比較，亞肺葉切除組患者1秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）減少0.5L/s，F(xiàn)EV1%減少10%，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.065，P＝0.713；t＝2.12，P＝0.085）。與肺葉切除組比較，亞肺葉切除組手術(shù)時間縮短47min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝8.082，P＝0.029）；亞肺葉切除組病變≤2cm的比例顯著高于肺葉切除組，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.105，P＝0.002）。兩組在手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.399，P＝0.274；χ2＝0.438，P＝0.490）（表1）。兩組中的N2患者術(shù)后輔助治療策略無差異，均進行術(shù)后化療和縱隔放療；本組病例中，亞肺葉切除組沒有N1患者。兩組間局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)比例差異也無統(tǒng)計學(xué)意義差異（P＝0.668）。

二、生存率分析

對于T1N0M0的NSCLC患者，亞肺葉和肺葉切除組患者的5年生存率分別為73.9%和83.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.883）（圖1）。亞肺葉切除組內(nèi)分析顯示：楔形切除組和肺段切除組患者的5年生存率分別為79.4%和70.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.979）（圖2）。多因素分析顯示：僅有年齡和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2為預(yù)后不良的危險因素（HR＝1.07，P＝0.048；HR＝5.56，P＝0.011）。亞肺葉切除組患者的5年生存率于肺葉切除組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR＝1.38，P＝0.552）（表2）。

表1 肺葉切除組與亞肺葉切除組臨床特點比較

圖1 亞肺葉切除與肺葉切除組患者的生存曲線比較（5年生存率分別為73.9%和83.5%，P＝0.883）

圖2 楔形切除組與肺段切除組患者的生存曲線比較（5年生存率分別為79.4%和70.6%，P＝0.979）

表2 NSCLC患者單因素及多因素生存分析

討 論

相對于肺葉切除，亞肺葉切除的范圍畢竟有所縮小，理論上術(shù)后長期生存率應(yīng)該較肺葉切除差。但是，亞肺葉切除術(shù)比較容易掌握，手術(shù)時間短，患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥減少，術(shù)中大出血等因為解剖肺門結(jié)構(gòu)而引發(fā)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率有所減少。尤其是針對腫瘤體積小、肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低的早期NSCLC患者而言，亞肺葉切除術(shù)后長期生存率是否劣于肺葉切除仍存在著爭議。Yendamuri等［4］對早期NSCLC的亞肺葉切除和肺葉切除進行對比，結(jié)果顯示隨著時間的變化，與亞葉切除相比，肺葉切除術(shù)后的生存優(yōu)勢逐漸縮小，2005—2008年的數(shù)據(jù)顯示亞葉切除與肺葉切除的總生存率與無病生存期無明顯差異。Yang和D'Amico［5］報道，與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率、生存率相當，術(shù)后肺功能和活動能力明顯提高。日本學(xué)者Tsutani等［6］報道Ⅰa期肺腺癌患者可以行肺段切除，其生存率與行肺葉切除的患者無明顯差異。2012年Fan等［7］進行的Meta分析結(jié)果顯示，雖然Ⅰ期患者亞葉切除組生存率較低；而當腫瘤最大徑≤2cm時，亞葉切除組的生存率與肺葉切除組無明顯差異。

早期NSCLC亞肺葉切除病例選擇的標準和可能受益的人群應(yīng)該從患者的年齡、肺功能情況，以及病變的大小、部位、性質(zhì)來綜合分析，具體包括：（1）年齡＞75歲，術(shù)后肺功能代償程度有限；（2）心肺功能較差，F(xiàn)EV1%＜50%；（3）并發(fā)癥較多，預(yù)計無法耐受肺葉切除術(shù)；（4）作為肺葉切除術(shù)后再發(fā)癌的手術(shù)方式；（5）合并不同肺葉內(nèi)小結(jié)節(jié)需同期手術(shù)切除；（6）周圍型病變：最大徑≤3cm，位于肺外側(cè)1/3或局限于單一肺段內(nèi)（腫瘤距離段間平面超過2 cm）；（7）高分辨率CT顯示縱隔和肺門無腫大淋巴結(jié)，和（或）FDG-PET顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)無示蹤劑濃聚；（8）術(shù)中冰凍病理：N1、N2組淋巴結(jié)陰性，切除肺邊緣病理證實為陰性。禁忌證：（1）病變位于段間裂；（2）一般情況差，肺功能受限，全身麻醉風險大；（3）術(shù)中縱隔淋巴結(jié)活檢冰凍病理提示陽性；（4）肺切除邊緣冰凍病理提示陽性或者距離腫瘤小于1cm。

亞肺葉切除的手術(shù)方式依據(jù)其部位深淺決定，對于靠近肺臟層胸膜的外周型病灶，可以直接行肺楔形切除術(shù)；如果肺內(nèi)病灶遠離臟層胸膜而靠近肺門，距離支氣管、肺動脈、肺靜脈近，楔形切除困難的患者，則可以直接進行解剖性肺段切除術(shù)。亞肺葉切除的手術(shù)順序應(yīng)該首先對肺門及縱隔淋巴結(jié)進行采樣，下葉采集第7～9組，左側(cè)上葉采集第5、6組（第4組部分患者采集），右上葉采集第2～4組。而后送快速冰凍病理，若為陽性則行肺葉切除，若為陰性則行亞肺葉切除。切除的病變送冰凍病理，按照目前最新肺腺癌的分類，若為不典型腺瘤樣增生、肺原位腺癌、微小浸潤性腺癌和貼壁生長為主的浸潤性腺癌可以考慮行解剖性肺段切除。肺段的邊緣再次送冰凍病理確定是否有腫瘤細胞殘留，若有殘留，需要繼續(xù)切除肺葉。肺段切除方法通常從肺根部血管向遠端解剖，明確肺段的供應(yīng)血管后先處理肺段靜脈，然后依據(jù)不同肺段依次處理肺段動脈和支氣管，或者先處理肺段支氣管再處理肺段動脈，最后依據(jù)肺段范圍切斷肺組織，有些患者可以選擇肺段靜脈連同肺組織一并處理。由于下葉背段及舌段解剖比較固定、變異小，切除相對容易，最常用的肺段切除手術(shù)是左側(cè)舌段切除和雙側(cè)下葉背段切除，其次是左側(cè)固有上葉切除和基底段切除［8］。雖然上葉前段、后段切除較少用，但在技術(shù)上完全可行，單純的下葉某個基底段切除較為少用［9］。

綜上所述，隨著越來越多的早期NSCLC患者被發(fā)現(xiàn)，老齡化社會的到來以及同側(cè)或者雙側(cè)多發(fā)肺部小結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，亞肺葉切除雖然不可能完全替代肺葉切除手術(shù)，但是對于肺功能儲備較差的老年患者而言可能逐漸成為主流術(shù)式。

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Comparison of outcomes between sublobar resection and lobectomy for T1 non-small cell lung cancer

Ma Qianli，Liu Deruo，Guo Yongqing，Shi Bin，Tian Yanchu，Song Zhiyi，Liang Chaoyang.Department of Thoracic Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

Liu Deruo，Email：deruoliu＠vip.sina.com

ObjectiveTo compare the outcomes between sublobar resection and lobectomy for T1 non-small cell lung cancer（NSCLC）（tumor diameter≤3cm）.MethodsThe clinical data of 278patients with T1NSCLC undergoing surgery in Department of Thoracic Surgery in China-Japan Friendship Hospital between January 2007and December 2014were collected.The mean age of these patients was（60.7±10.4）years.Sixty-one patients received sublobar resection（wedge resection，n＝35；segmentectomy，n＝26），and the other 217underwent lobectomy.There was 81.7%of adenocarcinoma，12.9%of squamous cell carcinoma，and 5.4%of cancer of other types.High differentiated，moderate differentiated and poor differentiated cancer accounted for 8.6%，27.0%and 20.5%，respectively，and there were 43.9%cases with undermined differentiation status.In cases of adenocarcinoma，there were 4.0%preinvasive lesions，7.5%minimally-invasive lesions and 88.5%invasive adenocarcinoma.There were 86.7%cases with T1N0M0，1.1%cases with T1N1M0and 12.2%cases with T1N2M0.ResultsCompared with lobectomy group，patients were much elder，the duration of operation was much shorter，and the percentage of lesion≤2cm was significantly larger in sublobar resection group（t＝0.496，P＝0.009；t＝8.082，P＝0.029；χ2＝2.105，P＝0.002）.There was no significant difference in forced expiratory volume in one second（FEV1），F(xiàn)EV1%，surgical procedure and incidence of postoperative complications between two groups（t＝0.065，P＝0.713；t＝2.12，P＝0.085；χ2＝0.399，P＝0.274；χ2＝0.438，P＝0.490）.For NSCLC patients with T1N0M0，the 5-year survival of sublobar resection group and lobectomy group were 73.9%and 83.5%，respectively，with no significant difference（P＝0.883）.In sublobar resection group，the 5-year survival of patients undergoing wedge resection and segmentectomy were 79.4%and 70.6%，respectively，with no significant difference（P＝0.979）.Multivariate analysis indicated that only age and mediastinal lymph node metastasis N2were risk factors for poor prognosis（HR＝1.07，P＝0.048；HR＝5.56，P＝0.011）.There was no significant difference in 5-year survival between sublobar resection group and lobectomy group（HR＝1.38，P＝0.552）.ConclusionsFor NSCLC patients with T1N0M0，though sublobar resection can not totally substitute lobectomy，it may become a main surgical procedure for senior patients with poor pulmonary reserve.

Non-small cell lung cancer； Sublobar resection； Lobectomy； Early stage

2016-01-06）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.029

100029 北京中日友好醫(yī)院胸外科

劉德若，Email：deruoliu＠vip.sina.com

馬千里，劉德若，郭永慶，等.T1期非小細胞肺癌肺葉切除和亞肺葉切除的臨床療效比較［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2016，3（1）：29-34.