腫瘤患者合并肺結(jié)核治療依從性的護(hù)理干預(yù)及對策

刁燕顏 羅 萍

(廣州市胸科醫(yī)院腫瘤科,廣東 廣州 510095 )

·護(hù)理·

腫瘤患者合并肺結(jié)核治療依從性的護(hù)理干預(yù)及對策

刁燕顏*羅 萍

(廣州市胸科醫(yī)院腫瘤科,廣東 廣州 510095 )

目的:探討腫瘤合并結(jié)核患者支持治療依從性的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法:本研究采用描述性定性分析方法，從廣州市胸科醫(yī)院腫瘤科抽取20名醫(yī)師、護(hù)士，采用內(nèi)容分析法分析數(shù)據(jù)。結(jié)果:教育患者、藥物治療、監(jiān)督和隨訪、與患者積極溝通是護(hù)士能夠提高患者依從性的關(guān)鍵性職責(zé);治療中斷的原因包括由藥物引起的相關(guān)問題、貧困以及患者自律性差;患者的治療依從性也可能受醫(yī)患關(guān)系的影響;為患者提供教育和營養(yǎng)支持可以提高治療依從性。結(jié)論:護(hù)士監(jiān)督及支持治療在結(jié)核病治療中起關(guān)鍵作用。患者生活水平、護(hù)士支持治療情況、醫(yī)患關(guān)系、患者自律性以及性別是影響結(jié)核病患者治療依從性的重要因素。只有遵從合理及有效的護(hù)理對策及經(jīng)驗(yàn)，才能有效提高腫瘤患者合并肺結(jié)核治療的依從性 。

臨床護(hù)士；治療依從性；腫瘤合并結(jié)核，護(hù)理對策

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，結(jié)核病早已不是絕癥，經(jīng)過合理的治療，多數(shù)結(jié)核患者都可以治愈[1]。藥物敏感性結(jié)核的治療方法包括：藥物治療、知識教育、監(jiān)督和來自醫(yī)護(hù)人員的支持治療。結(jié)核病藥物治療的關(guān)鍵是長期足量服用藥物，過早中斷治療可引起耐藥反應(yīng)和復(fù)發(fā)幾率增加。因此為了確保結(jié)核患者按期堅(jiān)持服用藥物，監(jiān)督和支持治療必不可少。特別是對于合并腫瘤的結(jié)合病患者，由于身患腫瘤，對疾病預(yù)后不樂觀，進(jìn)一步導(dǎo)致對治療失去耐心和信心，此時，為了提高患者的依從性，醫(yī)務(wù)人員的支持更顯得重要。短期直接監(jiān)督治療(DOTS)就是良好地監(jiān)督服藥期間的患者，協(xié)助他們按時服藥，從而提高患者的治療依從性，同時也可防止結(jié)核發(fā)展為多重耐藥性結(jié)核(MDR-TB)[ 2 ]。本研究通過分析本院醫(yī)護(hù)人員對提高腫瘤合并肺結(jié)核患者治療依從性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及影響依從性的社會經(jīng)濟(jì)、臨床影響因素進(jìn)行分析，為制訂控制結(jié)核病對策提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利取樣法，從廣州市胸科醫(yī)院腫瘤科室抽取20名醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)師9名，護(hù)士11名，男性4名，16女性，年齡為23～48歲之間，她們一直從事結(jié)核腫瘤科醫(yī)護(hù)工作，年限為5～23年，從事結(jié)核醫(yī)護(hù)年限為3年至18年。均有醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并在結(jié)核病治療方面具有至少3年的工作經(jīng)歷。其中10年以上中高年資醫(yī)師4名，護(hù)士4名，研究生2名，本科4名，大專2名；10年以下年資醫(yī)師5名，護(hù)士7名，本科8名，大專4名。

1.2 數(shù)據(jù)采集過程

首先，采用自行設(shè)計問卷， 內(nèi)容包括：①醫(yī)師、護(hù)士一般情況，包括年齡、性別、科室、工作年限、職稱、學(xué)歷；②對結(jié)核病合并腫瘤患者依從性認(rèn)知情況。共涉及3個主題:治療依從性的認(rèn)識，包括依從性的總體認(rèn)識及性別因素對依從性的影響；對支持治療的認(rèn)識，包括對患者的教育工作的情況、藥物供應(yīng)情況、DOTS療法及后續(xù)治療情況以及醫(yī)患關(guān)系；中斷治療原因的認(rèn)識。其次，收集填寫的調(diào)查表(表1)及2015年7月間為期2個星期的采訪數(shù)據(jù)。面談的目的是充分了解參與者的看法及工作經(jīng)驗(yàn)。采訪者備有問題指南，并記錄采訪內(nèi)容。每名醫(yī)護(hù)人員每次面談15～40 min。所有采訪問題都是簡潔、通俗易懂的。

1.3 數(shù)據(jù)的處理和分析

使用EpiData 3．02軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各因素構(gòu)成比的分析，使用Logistic回歸分析抗TB治療依從性的影響因素。

2 結(jié) 果

本研究共計調(diào)查問卷 20份，收回有效問卷 20份，調(diào)查訪問有效回收率 100%。采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析的分析顯示中高年資醫(yī)護(hù)人員和低年資醫(yī)護(hù)人員對本調(diào)查表認(rèn)知差異無統(tǒng)計學(xué)意義。80%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為性別對依從性有影響。大部分醫(yī)護(hù)人員對支持治療(教育患者、DOTS療法、良好的醫(yī)患關(guān)系)對患者依從性的重要性持肯定態(tài)度。大部分醫(yī)護(hù)人員對患者中斷治療的原因持一致看法，認(rèn)為癥狀緩解、患者生活貧困、自律性差及身患腫瘤從而對治療失去信心是導(dǎo)致中斷治療的重要原因。具體結(jié)果見表1。

表1 依從性調(diào)查結(jié)果

3 討 論

3.1 影響患者治療依從性的因素分析

3.1.1 性別對治療的影響 結(jié)果顯示女性依從性情況比男性更好。解釋這種差異的原因可能是女性比男性更感性，她們更關(guān)心家庭，不愿意將疾病傳染給家人。女性在治療方面也表現(xiàn)出比男性更大的堅(jiān)持性。

3.1.2 教育對治療的影響 醫(yī)護(hù)人員將教育和提供信息作為支持患者工作中重要的事情。醫(yī)護(hù)人員還積極告知患者藥的不良反應(yīng),治療期間絕對禁止酗酒及吸毒。加強(qiáng)與患者主動溝通。

3.1.3 監(jiān)督對治療的影響 為了給患者的治療提供支持，醫(yī)護(hù)人員敘述了一系列有用的措施。所有的護(hù)士都跟蹤了治療的過程，觀察患者的治療情況及同時觀察患者的依從性。13名醫(yī)護(hù)人員提到，要及時和患者電話聯(lián)系以便了解不繼續(xù)治療的原因,去做家訪很重要。

3.1.4 醫(yī)患關(guān)系對治療的影響 大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為作為一名醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該十分清楚如何接收患者。應(yīng)該對所有人是平等，在任何情況下都應(yīng)該與患者保持良好溝通,保持冷靜、耐心。

3.2 中斷治療的原因

雖然醫(yī)護(hù)人員們說大多數(shù)的患者依從性比較好，還是有些患者因?yàn)楦鞣N原因依從性差。影響依從性的因素如下：

3.2.1 由于癥狀減輕中斷治療 15名醫(yī)護(hù)人員還指出,一旦藥物緩解癥狀治療可能會中斷。當(dāng)患者覺得臨床癥狀正在緩解或者消失時，他們會停止服用藥物。

3.2.2 貧困 中斷治療的一大原因是貧困?；颊咴緦ψ陨淼哪[瘤治療已花費(fèi)大量的財力，現(xiàn)在相比于離就診地點(diǎn)較遠(yuǎn)和藥物治療這些因素，更重要的是為其家庭提供支持。10名醫(yī)護(hù)人員表示如果患者因?yàn)榧彝ナ杖氲投貌坏缴钪С?，可能會?dǎo)致他們中斷治療。

3.2.3 自律性差 自律性差是中斷治療的一個重要原因，一些男性患者經(jīng)常不聽醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑，其中8名醫(yī)護(hù)人員提到酗酒及吸煙是導(dǎo)致患者依從性差的一個重要原因。

3.2.4 身患腫瘤導(dǎo)致治療中斷 大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為當(dāng)結(jié)核患者得知自己同時身患腫瘤，尤其是肝癌、肺癌及惡性淋巴瘤一類腫瘤時，認(rèn)為自己身患絕癥，會對結(jié)核病的治療失去信心；或者將目光放在治療腫瘤上，而不是結(jié)核上，所以結(jié)核治療依從性將大打折扣。

3.3 對腫瘤患者合并肺結(jié)核患者的治療依從性的護(hù)理對策及干預(yù)

3.3.1 積極有效的健康教育，加強(qiáng)治療指導(dǎo) 醫(yī)院可以充分地利用壁報欄廣泛開展健康教育，開展社區(qū)醫(yī)學(xué)教育或者開辦用藥依從性短期培訓(xùn)班，使患者自覺地采取有利于健康的行為，提高對自身疾病的認(rèn)識，正確理解治療方案，促使患者家屬積極配合，支持和監(jiān)督患者依從性地接受治療[7]。另外，提高患者的依從性，醫(yī)生在其中起著關(guān)鍵的作用。醫(yī)生指導(dǎo)患者應(yīng)該以患者能夠理解的方式來進(jìn)行，使用親切的語言使患者感到寬慰，根據(jù)患者醫(yī)療需求和受教育程度提供淺顯易懂的口頭和書面信息；另外，醫(yī)護(hù)人員要闡明藥物的作用，使患者了解藥物的重要性，藥物何時產(chǎn)生療效，治療需要多長時間，療程多長；給患者講解如何服藥、何時服藥；一次漏服的可能結(jié)果，能否補(bǔ)救，如何補(bǔ)救；如何發(fā)現(xiàn)或鑒別不良反應(yīng)，一旦發(fā)生，應(yīng)采取哪些措施；給患者講解日常行為和飲食以及吸煙、喝酒對藥物和疾病的影響；交代患者把藥物放在使用方便的地方，并標(biāo)明用法用量；及時認(rèn)真地解答患者提出的問題。

3.3.2 減少不良反應(yīng)及減少藥物因素的影響 在患者條件許可的情況下，盡量選擇速效、高效、長效、低毒、方便應(yīng)用且色香味俱佳，患者樂于接受的新制劑產(chǎn)品，正確指導(dǎo)患者用藥，向患者宣傳藥品知識，消除疑慮，提高患者的依從性。積極開展治療藥物監(jiān)測工作，督促患者依從。

3.3.3 改善服務(wù)態(tài)度，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系 患者由于疾病的折磨，尤其是腫瘤患者合并了肺結(jié)核，往往心境不佳，多數(shù)患者醫(yī)學(xué)知識局限，情緒波動較大，精力不集中，醫(yī)護(hù)人員熱情、耐心、良好的服務(wù)態(tài)度及規(guī)范化的語言會給患者帶來很大的安慰，取得患者的信任，能在一定程度上提高患者用藥的依從性。

3.4.4 促進(jìn)家庭和社會的支持 許多研究提示，支持系統(tǒng)的好壞與某些疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有一定關(guān)系。支持系統(tǒng)作為一種社會心理刺激因素會影響患者的身心健康，通過提供正確、合理的家庭社會支持，改善家庭和社會環(huán)境，是提高治療依從性的重要措施。

本研究的發(fā)現(xiàn)表明，生活水平、醫(yī)護(hù)人員支持治療情況、醫(yī)患關(guān)系、患者自律性及患者是否知情身患腫瘤是影響依從性的重要因素。DOTS對這類患者是一種提高依從性的重要策略方法。外來人口結(jié)核病的管理給廣東省結(jié)核病控制帶來巨大的壓力[6]。所以醫(yī)護(hù)人員們的關(guān)鍵作用就是給社區(qū)、護(hù)工及患者提供健康教育，提供的營養(yǎng)支持治療可以改善患者的依從性。良好的醫(yī)患關(guān)系對患者的依從性有積極的意義，聯(lián)系到中斷治療和不規(guī)則服藥的的患者，有利于有效控制結(jié)核病，應(yīng)為個人量身定做治療方案?；颊呔凭砂a是缺乏自律的表現(xiàn)。本研究的結(jié)果還顯示,性別因素對治療依從性是有差異的。大部分醫(yī)護(hù)人員觀察報告女性比男性有更好的依從性。另外，醫(yī)患關(guān)系變緊張時，會影響護(hù)士為患者提供支持治療。然而，本項(xiàng)研究可能還存在一些局限性，采訪時間、受訪護(hù)士的數(shù)量是有限的。

總之，醫(yī)護(hù)人員在腫瘤合并結(jié)核患者完成治療的過程中起關(guān)鍵性作用。她們提供了一系列的護(hù)理服務(wù)及多層面的關(guān)于腫瘤合并結(jié)核治療依從性的認(rèn)識。生活水平、護(hù)士支持治療情況、醫(yī)患關(guān)系、患者自律性是影響依從性的重要因素。我們應(yīng)該嚴(yán)格遵從對腫瘤患者合并肺結(jié)核患者的護(hù)理對策及對策，提高患者治療的依從性。

[1] WHO.“Global Tuberculosis Report” 2013,http://www.who.int/tb/publications/global report/en/.

[2] Larsson LO,Bennet R,Normann B.“Tuberculosis” Lungs Medicine[M].Sweden,2009，33：85-100.

[3] Ghebrehiwet T.Nurses in the forefront of tuberculosis prevention,care and treatment[J].International Nursing Review，2006，53(4)：239-240.

[4] Sagbakken M,Frich JC ,Bjune GA,et al.Ethical aspects of directly observed treatment for tuberculosis:a cross-cultural comparison[J].BMC Medical Ethics,2013，14(1):1-10.

[5] Kirkevold M. NursingTheories: Analysis and Evaluation[M].Lund Studentlitteratur,2000，12:13-16

[6] 鐘 球，楊應(yīng)周．廣東省深圳市外來人口結(jié)核病DOTS管理現(xiàn)狀與展望[J]．中國防癆雜志，1998，20(2)：61-64.

[7] 姚菊峰,付菊芳,孫 靜,等.護(hù)理優(yōu)勢及前景[J]．解放軍護(hù)理雜志,2005,35(5):17-20.

(本文編輯:鄭穎)

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.05.26

廣東省中醫(yī)藥局課題(20161008)

*通訊作者：Email:yanjianhao@163.com

R521

A

2095-9664(2016)05-0095-03

2016-08-15)