案主自決原則的實(shí)踐困境及規(guī)范性操作設(shè)想

王琳

摘 要：案主自決原則受到西方個(gè)人主義的深遠(yuǎn)影響，與我國(guó)傳統(tǒng)的集體主義價(jià)值規(guī)范不相符，在我國(guó)的社會(huì)工作具體應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)價(jià)值兩難的困境。本文以一個(gè)真實(shí)的案例來(lái)思考案主自決原則的實(shí)踐困境。面對(duì)這種困境，社會(huì)工作者需要根據(jù)具體的案主和情景進(jìn)行分析，從社會(huì)工作通用流程的規(guī)范性操作等方面進(jìn)行設(shè)想，促進(jìn)案主自決的實(shí)現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：案主自決 角色定位 困境 干預(yù)

案主自決原則是社會(huì)工作助人自助價(jià)值觀的重要體現(xiàn)之一，是社會(huì)工作實(shí)踐中的核心守則。案主自決原則主張案主有能力決定自己的事情，社會(huì)工作者在幫助解決案主的問(wèn)題時(shí)應(yīng)充分尊重案主的自我決定權(quán)利。但在實(shí)際操作的過(guò)程中，與案主自決原則相關(guān)的“價(jià)值兩難”選擇時(shí)常發(fā)生。

一、案主自決原則的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)

根據(jù)1996年8月由美國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì)會(huì)員大會(huì)通過(guò)的美國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì)（NASW）倫理守則：自決（Self-determination）是社會(huì)工作者協(xié)助案主確認(rèn)他們的目標(biāo)，并通過(guò)專(zhuān)業(yè)手段保障案主自決權(quán)的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，當(dāng)案主的自我決定在可預(yù)見(jiàn)的情況下會(huì)傷害或威脅自己或他人的安全時(shí)，社會(huì)工作者可以限制案主的自決權(quán)?？梢钥闯黾词故敲鞔_的自我決定權(quán)利也是需要社會(huì)工作者的干預(yù)的。

（一）案主自決原則的理論基礎(chǔ)

根據(jù)德西和瑞安的自決理論：自我決定是人類(lèi)的權(quán)利和自由。這是一種人類(lèi)先天性的生理需求。通過(guò)這種生理需求的滿足，自我可以實(shí)現(xiàn)成長(zhǎng)。如果這種自我決定的需求得不到滿足，就無(wú)法維持正常的心理健康。就像人們的饑餓感得不到滿足的話會(huì)驅(qū)使人盡更大的努力去滿足這種需求，以保證生命體征的穩(wěn)定。自我決定的需求持續(xù)得不到滿足，雖然不會(huì)危及生命，但會(huì)使個(gè)人自我成長(zhǎng)的動(dòng)機(jī)削弱，產(chǎn)生無(wú)助和喪失控制感等心理問(wèn)題。為了維護(hù)人的心理健康，促進(jìn)整個(gè)機(jī)體的發(fā)展，自我決定權(quán)利需要被尊重和維護(hù)。

（二）案主自決原則的實(shí)踐基礎(chǔ)

案主自決原則作為西方社會(huì)工作的重要原則之一，主要受20世紀(jì)20 —30年代三個(gè)環(huán)境因素的影響①：一是當(dāng)時(shí)反集權(quán)政治現(xiàn)實(shí)，如反德國(guó)納粹與意大利墨索里尼的獨(dú)裁；二是美國(guó)堅(jiān)守民主的意識(shí)形態(tài)。在這種意識(shí)形態(tài)下，個(gè)人自由與自我導(dǎo)向的價(jià)值被肯定；三是專(zhuān)業(yè)主義。美國(guó)社會(huì)工作作為一門(mén)職業(yè)為了取得在案主人群間的合法性，以及得到權(quán)力的制度化，而積極推動(dòng)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)化，選擇的自由被社會(huì)工作認(rèn)為既是尊重人的尊嚴(yán)，也是個(gè)別化社會(huì)工作實(shí)施的重要元素。②

二、案主自決原則在實(shí)踐中的困境

（一）宏觀環(huán)境中的困境

起源于西方的社會(huì)工作在中國(guó)本土化的過(guò)程中受到中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，中國(guó)傳統(tǒng)的“集體主義”重視“關(guān)系本位”，講究“人情”和“差序”，人們遇到困難時(shí)主要是接受來(lái)自親人朋友的幫助，同樣，也主要去幫助自己的親人和朋友。而對(duì)于非集體中的陌生人毫無(wú)目的的幫助總是心存戒堤，這樣的現(xiàn)實(shí)狀況不利于社會(huì)工作的開(kāi)展。

受儒家“克己復(fù)禮”思想的影響，個(gè)人在做任何決定的時(shí)候都要考慮家庭或家族的利益，很多時(shí)候?yàn)榱思彝セ蚣易謇鎸幙煞艞壸约旱男腋?。案主自決原則在這樣的環(huán)境下受到很大的挑戰(zhàn)，案主每次做出的與傳統(tǒng)觀念不符的決定就意味著對(duì)世俗的挑戰(zhàn)，意味著受到循規(guī)蹈矩的眾人的指責(zé)與非難，付出的代價(jià)要比在西方社會(huì)多得多。

腫瘤科病人張某臨終前就曾遇到這樣的困境。張某，男，34歲，無(wú)固定工作，肝癌晚期，現(xiàn)已死亡。其母親在他兒時(shí)因肝癌去世，父親沒(méi)有再婚，父子兩人相依為命。張某身體健康時(shí)靠打零工維持生活，住院后沒(méi)有了收入來(lái)源。所有的住院治療費(fèi)用都靠父親一個(gè)人不足三千元的退休金供應(yīng)，如今已經(jīng)負(fù)債累累。

在張某四年住院治療期間，家中所有的積蓄以及房產(chǎn)都被父親變賣(mài)供給其手術(shù)費(fèi)和住院費(fèi)。社會(huì)工作者了解到張某的情況后，提供如下服務(wù)內(nèi)容：（1）初步接觸，需求評(píng)估。了解到張某的家庭情況及為人豪爽大方的心理特征。（2）陪伴、關(guān)懷張某，在征得張某的同意后，社會(huì)工作者每天固定時(shí)間陪伴案主，滿足張某歸屬與愛(ài)的心理需求，消除張某孤獨(dú)感。（3）多途徑籌集資金。在征得張某同意后，社會(huì)工作者多方打聽(tīng)募捐及救助的事情，最終向慈善總會(huì)申請(qǐng)了一筆救助金。由于其貧困的家庭現(xiàn)狀，張某父親希望用這筆救助金償還債務(wù)，而張某認(rèn)為自己臨終前受到社會(huì)的關(guān)注已經(jīng)十分感激，表示要把這筆錢(qián)回報(bào)給社會(huì)，捐獻(xiàn)給更需要的人，有自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的心理需求。如此，父子二人的意見(jiàn)產(chǎn)生分歧。

在中國(guó)傳統(tǒng)的“百善孝為先”觀念的影響下，張某似乎應(yīng)該先孝敬父母，才能稱(chēng)得上一個(gè)善良的人。將這筆錢(qián)交由父親支配是符合情理的，但違背了張某內(nèi)心真正的動(dòng)機(jī)和愿望。如同喂一個(gè)行將就木的人吃飯也是為了維持做人的尊嚴(yán)和體面。病入膏肓的身軀得到的些許補(bǔ)償也無(wú)法滿足內(nèi)心的需求，使張某喪失自我價(jià)值感。

（二）微觀環(huán)境中的困境

即使在宏觀環(huán)境非常寬容的情況下，案主在做出自我決定時(shí)仍舊會(huì)遇到一定的問(wèn)題。作為案主，相對(duì)社會(huì)絕大多數(shù)未接受社會(huì)工作服務(wù)的人員來(lái)說(shuō)他們更處于弱勢(shì)地位，如老人、兒童、智障者。他們或者是身體上、心理上、精神上、人格上存在一定缺陷，或者是掌握的經(jīng)濟(jì)資源有限，不良家庭背景，未受過(guò)良好的教育或經(jīng)驗(yàn)積累不足等都會(huì)影響到他們做決定的正確性。即使案主做了決定，在實(shí)際的履行過(guò)程中能否完全按照案主的決定執(zhí)行還缺乏制度和程序的保證。如張某的案例中，由于張某身體極度虛弱，只能由其親屬即張某父親代為領(lǐng)取救助金，社會(huì)工作者無(wú)權(quán)代領(lǐng)。這樣張某父親就有了這筆救助金的實(shí)際處決權(quán)。

三、 案主自決原則在實(shí)踐中的規(guī)范操作設(shè)想

為了使案主自決原則在社會(huì)工作實(shí)踐中有效的運(yùn)行，將案主自決原則鑲嵌到社會(huì)工作服務(wù)的通用流程中，形成規(guī)范性操作技巧。

（一） 接案階段

接案階段的主要任務(wù)是了解服務(wù)對(duì)象的需要，初步評(píng)估服務(wù)對(duì)象的問(wèn)題，在社會(huì)工作者介紹完自己的專(zhuān)業(yè)性質(zhì)及澄清角色責(zé)任義務(wù)之后，由服務(wù)對(duì)象自主決定是否接受專(zhuān)業(yè)服務(wù)。如果是服務(wù)對(duì)象自主求助的情況，就表明其愿意接受服務(wù)。如果是轉(zhuǎn)介和外展的服務(wù)對(duì)象，社會(huì)工作者鼓勵(lì)和引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象進(jìn)入案主角色，這并不與案主自決原則相矛盾，因?yàn)榇藭r(shí)的服務(wù)對(duì)象并不是真正意義上的案主，雙方都是在接觸和了解的過(guò)程中。社會(huì)工作者通過(guò)對(duì)服務(wù)對(duì)象設(shè)身處地的傾聽(tīng)和理解，表達(dá)愿意協(xié)助服務(wù)對(duì)象的態(tài)度，是否要接受協(xié)助，決定權(quán)還是在服務(wù)對(duì)象，但并不排除社會(huì)工作者對(duì)自殺或威脅別人生命安全的服務(wù)對(duì)象的緊急介入的情況。在張某的案例中，社會(huì)工作者在與張某第一次接觸時(shí)征得了張某的同意確立了服務(wù)關(guān)系。

（二） 預(yù)估階段

在預(yù)估階段，社會(huì)工作者開(kāi)始對(duì)真正愿意接受服務(wù)的案主進(jìn)行問(wèn)題的初步評(píng)估，收集整理形成案主問(wèn)題現(xiàn)狀的主客觀原因。此時(shí)特別注意的是了解案主的生命歷程和人格特征，案主與環(huán)境的互動(dòng)情況等，依此來(lái)判斷案主是否有能力進(jìn)行自我決定，以及進(jìn)行自我決定可依賴的資源有哪些，妨礙案主自決的潛在因素有什么。并根據(jù)充權(quán)理論，發(fā)掘案主長(zhǎng)處，尋找案主的優(yōu)勢(shì)資源。在張某的案例中，社會(huì)工作者先與醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、張某的親屬那里了解了案主的基本情況，預(yù)估到案主的局限性在于身體的極度衰弱，很多活動(dòng)都無(wú)法開(kāi)展，只有陪伴能滿足案主的心理需求。案主的強(qiáng)項(xiàng)是其樂(lè)觀開(kāi)朗的性格，可以很快和社會(huì)工作者建立關(guān)系。

（三）計(jì)劃階段

這一階段要肯定案主的自我價(jià)值和自決能力，與案主協(xié)商制定服務(wù)計(jì)劃。在社會(huì)工作的過(guò)程中，因?yàn)樯鐣?huì)工作者擁有比案主更多的資源、經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)技巧，與案主相比往往處在強(qiáng)勢(shì)地位，社會(huì)工作者很容易企圖控制操縱案主的決定，讓案主接受自己的價(jià)值觀念和道德標(biāo)準(zhǔn)。案主也容易把社會(huì)工作者當(dāng)成權(quán)威和專(zhuān)家，產(chǎn)生過(guò)度依賴，喪失自主能力。在張某的案例中，社會(huì)工作者可以支持張某的決定，以資源鏈接者的角色與張某父親進(jìn)行協(xié)談，迫使其接受張某的決定。也可以以幫助者的角色勸說(shuō)張某同意其父親的安排。無(wú)論何種介入行為，都會(huì)產(chǎn)生過(guò)度干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，社會(huì)工作者應(yīng)堅(jiān)持對(duì)案主人格的尊重，以幫助案主解決困境為目的為案主提供有限適當(dāng)?shù)慕ㄗh，并且強(qiáng)調(diào)最終決定權(quán)在案主的手中，希望案主做出發(fā)自內(nèi)心決定。

另一方面是在強(qiáng)調(diào)案主自決的情況下，又容易引起社會(huì)工作者干預(yù)的不足。在涉及價(jià)值觀人生觀問(wèn)題上，社會(huì)工作者不便于用自己的價(jià)值觀去改變案主的價(jià)值觀，但可以提出自己的價(jià)值觀供案主思考，并幫案主分析不同選擇的后果。特別是案主的某些決定明顯有失偏頗，社會(huì)工作者就不能聽(tīng)任案主的決定。如案主決定自殺或殺人，對(duì)自己或他人的人身安全造成威脅，社會(huì)工作者必須采取相應(yīng)的干預(yù)，以減輕事故的發(fā)生。

（四） 介入階段

在這一階段開(kāi)始具體實(shí)施和案主制定的服務(wù)計(jì)劃。社會(huì)工作者在介入案主的問(wèn)題的每個(gè)階段每個(gè)環(huán)節(jié)都要對(duì)案主履行告知責(zé)任，使案主知曉并同意社會(huì)工作者的行動(dòng)。特別是在介入案主的家庭、組織、社區(qū)的過(guò)程中，社會(huì)工作者是代表案主采取行動(dòng)，要經(jīng)過(guò)案主的授權(quán)，尊重案主的意愿，加上社工的技巧，促進(jìn)案主環(huán)境的改善。在張某的案例中，社工的行動(dòng)是根據(jù)約定定期探訪張某，為患者提供情感支持，通過(guò)幫助張某回顧往事，緩解案主的心理壓力和對(duì)死亡的恐懼。

并征得張某同意后組織募捐、申請(qǐng)救助資金等方式為張某申請(qǐng)救助金。

（五） 評(píng)估階段

在具體的服務(wù)過(guò)程中，可以分為過(guò)程評(píng)估和結(jié)果評(píng)估，是考察社會(huì)工作者是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)的過(guò)程。評(píng)估可以請(qǐng)案主對(duì)社會(huì)工作者的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并反思服務(wù)未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的原因。在張某的例子中，案主自決未能順利實(shí)踐的原因是案主的公民角色和兒子角色產(chǎn)生沖突。社會(huì)工作者鏈接社會(huì)資源對(duì)案主的幫助無(wú)形推動(dòng)了案主對(duì)社會(huì)的回報(bào)期望，降低了案主作為兒子的責(zé)任感。又在案主臨終的特定場(chǎng)景之下，基于自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的期望，做出奉獻(xiàn)出救助金的決定。這與父親對(duì)兒子的期望產(chǎn)生沖突，父親期望無(wú)法盡孝的兒子可以給予其部分補(bǔ)償，也是符合中國(guó)傳統(tǒng)文化的。社會(huì)工作者在關(guān)懷案主張某的過(guò)程中，也會(huì)對(duì)其父親進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)和安慰，無(wú)形中形成兩個(gè)案主。

在這種情況下，社會(huì)工作者可以進(jìn)行角色扮演和換位思考，把自己的幫助者角色轉(zhuǎn)變?yōu)楸粠椭?，在助人自助理念指?dǎo)下，分別從張某和其父親的角色進(jìn)行定位和考量，并根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，就低不就高，滿足兩者中較低層級(jí)的需求。馬斯洛認(rèn)為生理需要是最基本的需求，即維持個(gè)人生存和種族繁衍的需要。安全的需要是指對(duì)安全的環(huán)境、穩(wěn)定的秩序的需求。第三個(gè)層次歸屬與愛(ài)的需求就是指?jìng)€(gè)體希望獲得別人的愛(ài)和愛(ài)別人的需要。個(gè)人在前三個(gè)需要基本滿足之后，就會(huì)產(chǎn)生尊重的需要，即個(gè)體追求體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的需要，包括自尊和他尊。在前四項(xiàng)需求都得到滿足之后，個(gè)體就會(huì)產(chǎn)生自我實(shí)現(xiàn)的需求，即最大限度實(shí)現(xiàn)自己潛能的需求。在張某的案例中，張某的前四個(gè)需求在醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者的干預(yù)和介入下有一定程度的實(shí)現(xiàn)，奉獻(xiàn)救助金的決定更多層面是為了實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，屬于較高層次的需要。而其父親的決定是試圖用這筆錢(qián)清償債務(wù)，獲得自己人格的獨(dú)立和自尊，屬于自尊的需要，是低于張某一個(gè)層次的需要。根據(jù)這樣的分析和評(píng)估，社會(huì)工作者與案主溝通，調(diào)整服務(wù)計(jì)劃，將社會(huì)工作者對(duì)案主的服務(wù)局限在關(guān)懷陪伴領(lǐng)域。已申請(qǐng)到的救助金歸張某父親支配。案主最終同意了社會(huì)工作服務(wù)計(jì)劃的調(diào)整。

四、結(jié)案階段

結(jié)案是社會(huì)工作者和案主根據(jù)服務(wù)協(xié)議終止服務(wù)關(guān)系，結(jié)束服務(wù)活動(dòng)的階段。結(jié)案時(shí)應(yīng)提前告知案主準(zhǔn)備結(jié)案，和案主一起回顧整個(gè)服務(wù)過(guò)程，如果案主不愿繼續(xù)接受服務(wù)，也可以提前結(jié)案。如果案主不愿結(jié)案，對(duì)社會(huì)工作者產(chǎn)生依賴心理，或討價(jià)還價(jià)，社會(huì)工作者可以逐步退出服務(wù)關(guān)系，給案主進(jìn)行自我調(diào)節(jié)的時(shí)間。張某的案例中是伴隨張某的去世自動(dòng)結(jié)案。

社會(huì)工作者可以根據(jù)以上服務(wù)流程，在具體的干預(yù)中，規(guī)范案主自決原則的實(shí)踐步驟，使案主能夠充分行使自我決定的權(quán)利，充分發(fā)揮潛能，增強(qiáng)權(quán)力感，降低無(wú)能感，建立自信心，促進(jìn)自身的成長(zhǎng)。在充分尊重和肯定案主作出決定的前提下，社會(huì)工作者可以通過(guò)提供參考建議等補(bǔ)充信息，提高案主做決定的能力。

注釋

① 林萬(wàn)億.當(dāng)代社會(huì)工作：理論與方法[M].臺(tái)北：五南圖書(shū)出版社，2002：475-476.

② Freedberg， Sharon. Self-Determination ： historical perspectives and effects on current practice. Social Work， 1989：33-38.

參考文獻(xiàn)

[1] 林萬(wàn)億.當(dāng)代社會(huì)工作：理論與方法[M].臺(tái)北：五南圖書(shū)出版社，2002：475-476.

[2] Freedberg， Sharon. Self-Determination ： historical perspectives and effects on current practice. Social Work， 1989：33-38.

[3] 劉燁.馬斯洛的人本哲學(xué)[M].內(nèi)蒙古文化出版社，2008.

[4] Malcolm Payne .現(xiàn)代社會(huì)工作理論[M].上海：華東理工大學(xué)出版社，2005：170-174.

[5] Keith-Lucas. Critique of the Practice of Client Self-Determination[A]. Self-Determination in Social Work in F.McDermott（ed）， London： Routledge and Kegan Paul，1975.

[7] 陳紅莉.社會(huì)工作本土化：文化視角下的家庭治療[J].南京人口管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（1）.

[8] 王健.社會(huì)工作“案主自決”原則在中國(guó)本土實(shí)踐中的困境.社會(huì)工作理論探索，2010（3）：14-16.