解剖鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折48例分析

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科(安康725000)

王化齊　曹善友Δ　張光祥　李　鵬　寧軍強(qiáng)

?

解剖鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折48例分析

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科(安康725000)

王化齊曹善友Δ張光祥李鵬寧軍強(qiáng)

目的：探討解剖鋼板內(nèi)固定法對(duì)于老年肱骨外科頸粉碎性骨折的治療效果。方法：選取老年肱骨外科頸粉碎性骨折患者48例進(jìn)行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，并評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果：48例患者治療后經(jīng)Neer評(píng)分較治療前明顯升高(P<0.05)。治療后29例(60.41%)患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)為優(yōu)； 15例(31.25%)患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)為良，優(yōu)良率為91.66%。結(jié)論：對(duì)老年肱骨外科頸粉碎性骨折患者進(jìn)行解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，可以取得較好的治療效果

主題詞肱骨骨折/外科學(xué)骨折，粉碎性骨折固定術(shù)，內(nèi) @解剖鋼板

肱骨外科頸是解剖學(xué)的薄弱之處，位于肱骨大結(jié)節(jié)到胸大肌止點(diǎn)以上極易發(fā)生骨折，當(dāng)老年患者受到輕微暴力，極易發(fā)生肱骨外科頸粉碎性骨折[1]。目前臨床上對(duì)于肱骨外科頸骨折的治療方法有傳統(tǒng)的保守治療和手術(shù)治療兩種方式，保守治療對(duì)于輕度的骨折復(fù)位效果較好，但治療周期較長，患者伴有長期的持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活，且對(duì)于三部分和四部分的骨折，復(fù)位成功率較低，僅為10%[2]；手術(shù)治療可以有效保護(hù)患處血運(yùn)暢通并且使損傷部位達(dá)到良好的復(fù)位和固定效果。本研究采用采用解剖鋼板內(nèi)固定的方式用于老年肱骨外科頸粉碎性骨折的治療，取得較好效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選取2010年1月至2015年1月在我院就診的老年肱骨外科頸粉碎性骨折患者48例，其中男23例，女25例，年齡56～79歲，平均64.32±3.36歲，48例粉碎性骨折患者中，患者合并肩關(guān)節(jié)脫位10例，合并肩關(guān)節(jié)半脫位2例，合并其他部位損傷7例，合并其他部位骨折5例，48例骨折患者中低能量損傷27例，高能量損傷21例。按Neer骨折分類法分類：兩部分骨折10例，三部分骨折20例，四部分骨折18例；其中10例骨折斷端壓縮嚴(yán)重。

2入選標(biāo)準(zhǔn)48例患者均經(jīng)X射線檢查確診為肱骨外科頸部粉碎性骨折，患者骨塊發(fā)生明顯的移位。所有患者及家屬均簽署知情同意書，表示對(duì)研究內(nèi)容充分知情并自愿參與，同意堅(jiān)持并完成治療過程。

3手術(shù)方法手術(shù)時(shí)采用聯(lián)合臂叢、頸叢麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患者肩部使用軟枕，預(yù)留牽引帶于腋窩處，用于術(shù)中牽引復(fù)位。在患者肩前部取長度約為10cm左右的切口，自胸大肌、三角肌間隙進(jìn)入，將三角肌向外側(cè)牽拉，注意保護(hù)好頭靜脈并將其向內(nèi)側(cè)牽拉，根據(jù)手術(shù)需要可將旋肱前動(dòng)、靜脈結(jié)扎，將肱骨近端的骨折端暴露[3]。根據(jù)損傷情況適當(dāng)對(duì)肱骨外科頸內(nèi)側(cè)骨膜剝離，盡量減少對(duì)前外后側(cè)處骨膜的剝離，以利于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位的進(jìn)行為準(zhǔn)。在內(nèi)側(cè)骨膜剝離的過程中，要對(duì)肩袖仔細(xì)檢查，觀察是否有撕脫或者破裂發(fā)生。用事先預(yù)留的牽引帶與上肢中位對(duì)抗?fàn)恳?，?duì)于骨折情況進(jìn)行觀察判斷，用克氏針將骨折端臨時(shí)固定，用C型臂X線機(jī)對(duì)骨折部位的復(fù)位結(jié)果進(jìn)行確定，后將肱骨大結(jié)節(jié)暴露在手術(shù)切口處，放置肱骨近端解剖鋼板于肱骨結(jié)節(jié)間溝后側(cè)1cm處，鋼板上緣與大結(jié)節(jié)頂端的距離約為0.5cm,對(duì)于鋼板的貼服性進(jìn)行觀察，若骨折端無位移，則可以進(jìn)行鉆孔固定鋼板，為減少鉆孔造成的骨量流失及對(duì)軟骨面的損傷，鉆頭采用反向低速轉(zhuǎn)動(dòng)。常用4～5枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，后逐層關(guān)閉切口[4]。

4術(shù)后處理術(shù)后患肢用三角巾懸掛固定，輕度粉碎性骨折患者麻醉蘇醒后可以進(jìn)行輕度的肘腕關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，術(shù)后3d肩關(guān)節(jié)可以進(jìn)行“鐘擺樣”運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1周進(jìn)行肩部的主動(dòng)外展、上舉等訓(xùn)練，防治肌肉萎縮、關(guān)節(jié)黏連等的發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折或者進(jìn)行缺損植骨手術(shù)的患者，肩部外展、上舉等運(yùn)動(dòng)應(yīng)在術(shù)后兩周后進(jìn)行[5]。術(shù)后4～6周根據(jù)恢復(fù)情況酌情進(jìn)行持重肌力練習(xí)，肩關(guān)節(jié)功能在術(shù)后6～12周內(nèi)逐步恢復(fù)。

5效果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Neer骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，總分為100分，其中35分為主觀疼痛指標(biāo)、30分為日常生活能力評(píng)分、25分為客觀肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、10分為解剖復(fù)位效果評(píng)分。根據(jù)患者得分不同，將其分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)為得分90～100分；良為得分80～89分；可為得分70～79；差為得分小于70分者。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/48×100%。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1患者手術(shù)情況48例患者手術(shù)平均時(shí)間73.72±13.20min；平均出血量273.25±18.32ml；術(shù)后平均住院時(shí)間10.73±4.32d；術(shù)后骨折愈合平均時(shí)間118.35±31.49d；術(shù)后對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測定評(píng)價(jià)顯示：前屈活動(dòng)度159.31±12.42度；后伸活動(dòng)度48.32±8.30度；外展活動(dòng)度125.32±22.39度；內(nèi)收活動(dòng)度98.93±18.43度；外旋活動(dòng)度67.30±13.22度；內(nèi)旋活動(dòng)度47.42±14.44度。

2患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)治療前48例患者Neer評(píng)分為33.39±4.62分，治療后，48例患者Neer評(píng)分為80.43±4.32分，較治療前患者Neer評(píng)分明顯提升(P<0.05)。治療后29例患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)為優(yōu)，占60.41%；15例患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)為良，占31.25%；3例患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)為可，占6.25%；1例患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)為差，占2.09%，優(yōu)良率為91.66%。在研究中，48例患者未發(fā)生感染、內(nèi)固定鋼板斷裂或松動(dòng)、肱骨頭壞死、畸形愈合、肩峰撞擊癥、骨化性肌炎等。

討　論

肱骨外科頸骨折是指骨折發(fā)生在肱骨大結(jié)節(jié)到肱骨干胸大肌止點(diǎn)之間的一類損傷[7]。此部分由于解剖學(xué)的薄弱處，常易發(fā)生骨折的危險(xiǎn)，老年人又由于骨膠原和鈣的流失，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加了肱骨外科頸發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者受到輕微暴力的作用，易造成肱骨外科頸粉碎性骨折[8]。對(duì)于老年的肱骨外科頸骨折合并骨質(zhì)疏松、肩袖損傷及大結(jié)節(jié)骨折者，若患者的骨折得不到良好的復(fù)位，極易造成結(jié)節(jié)間溝處平整破壞，肩周粘連、肱二頭肌肌腱炎等疾病的發(fā)生，嚴(yán)重甚至?xí)绊懙交颊哒ｊP(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

老年患者由于年體弱，且常伴有其他并發(fā)癥，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為不宜進(jìn)行手術(shù)治療，所以多數(shù)老年患者發(fā)生肱骨外科頸骨折常采用保守治療方法，但由于治療周期較長，患者伴有長期持續(xù)性疼痛，給患者的日常生活帶來不便，且保守治療對(duì)于三部分和四部分的骨折，復(fù)位效果的成功率約為10%[9]：有文獻(xiàn)報(bào)道[10]：對(duì)于無顯著手術(shù)禁忌證的患者，采取手術(shù)治療是較為安全合適的治療方式。且其對(duì)于肱骨外科頸粉碎性骨折患者實(shí)行解剖鋼板內(nèi)固定，不僅可以牢固固定骨折端，準(zhǔn)確復(fù)位骨折端，而且患者疼痛癥狀在術(shù)后3d得到緩解，相較傳統(tǒng)的保守治療，顯著改善了患者的痛苦[11]。對(duì)于肱骨外科頸骨折，臨床上復(fù)位方式主要有以下幾種：復(fù)位經(jīng)皮穿針固定、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[12]。經(jīng)皮穿針復(fù)位法不適宜用于骨質(zhì)疏松、肱骨近端復(fù)雜骨折者；臨床相關(guān)治療顯示[13]:閉合穿針對(duì)于腋神經(jīng)前支、頭靜脈、肱二頭肌長頭肌腱具有嚴(yán)重的損害。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于四期老年骨折患者的治療[14]。切開復(fù)位內(nèi)固定常采用螺釘、鋼板、張力帶鋼絲等作為植入材料。手術(shù)治療的目的是使損傷部位最大限度達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位并對(duì)肱骨頭血液循環(huán)起到保護(hù)的作用[15，16]本研究中，我院采用解剖鋼板內(nèi)固定的方式用于老年肱骨外科頸粉碎骨折的治療，取得較好的效果。研究結(jié)果表明:有29例患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)為優(yōu)，且未發(fā)生感染、內(nèi)固定鋼板斷裂或松動(dòng)、肱骨頭壞死、畸形愈合、肩峰撞擊癥、骨化性肌炎等。說明治療安全性較高，具有一定可行性。

本研究采用鋼板作為內(nèi)部的植入物，因其不僅適應(yīng)肱骨外科頸部解剖學(xué)特征[15]，且與骨皮質(zhì)間密切貼合，不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)造成影響。在解剖鋼板使用松質(zhì)骨螺釘和皮質(zhì)骨螺釘增加鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減少患者的痛苦。術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，可以使患者肩關(guān)節(jié)功能及早恢復(fù)正常[10]。

[1]王剛祥，徐宏宇，竺湘江，等.近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位[J]．臨床骨科雜志，2013，16(4):420-421．

[2]王寶軍，孟海，趙亮，等.鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(5)：422-423.

[3]林石研. 老年肱骨外科頸骨折臨床治療分析32例[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2013，13(1)：26-27.

[4]曾文.解剖鋼板治療高齡肱骨外科頸粉碎性骨折患者的療效分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(10)：80-81.

[5]鄭彩平,沈建業(yè).鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折58例[J].實(shí)用骨科雜志,2011, 17( 2): 184-185.

[6]李占國.老年肱骨外科頸骨折治療體會(huì)[J ].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(7)：197-198.

[7]Harvie P, Pollard TC, Chennagiri FJ,etal.The use of outcome scores in surgery of the shoulder[J] .J Bone Joint Surg(Br),2015, 8(7):151 -154.

[8]張斌,張震.解剖鋼板治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(3):344-346.

[9]方銘,孫賢杰,曹銓,等．鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的近期療效[J]．臨床骨科雜志，2012，15(4)：400 -401．

[10]Kelly JD Jr,Norris TR.Decision making in glenohumeral arthroplasty[J].J Arthro Plasty，2013，18(1):75-82.

[11]朱愛平,李繼春,程國林,等.鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(6):651 - 652．

[12]易文輝,張淑云,劉小華,等.PHILOS 鋼板在肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2013，16(6)：673- 675．

[13]Strohm PC,Kostler W,Sudkamp NP.Locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Tech Shoulder Elbow Surg,2015,6(5):8-13.

[14]胥少汀,葛寶豐,許印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M]．第 4 版．北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:519-520．

[15]李學(xué)儉,張立偉,邢星,等.手法整復(fù)小夾板固定治療肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位[J].中華醫(yī)學(xué)寫作雜志,2013,10(5):442-443.

[16]喬鋒,鄭世成,賀金龍，等.克氏針鋼絲張力帶治療肱骨近端骨折13例療效觀察 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015,44(11):1487-1488.

(收稿：2016-03-20)

R683.41

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.048

?陜西省安康市漢濱區(qū)第一人民醫(yī)院骨科