自制彈性鋼板結(jié)合重建鋼板治療髖臼后壁粉碎性骨折62例

陜西省榆林市第二醫(yī)院骨二科(榆林719000)

任龍龍　馬永剛　馬　 軒△　張軍武　高　智　 賀加明

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自制彈性鋼板結(jié)合重建鋼板治療髖臼后壁粉碎性骨折62例

陜西省榆林市第二醫(yī)院骨二科(榆林719000)

任龍龍馬永剛馬 軒△張軍武高智 賀加明

目的：探討自制彈性鋼板在髖臼后壁粉碎性骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對62例髖臼后壁粉碎性骨折患者經(jīng)Kocher-Langenbeck入路顯露髖臼后壁骨折，翹撥復(fù)位骨折碎塊，采用克氏針臨時(shí)固定，A組32例選擇2塊3孔1/3管型鋼板在其最后的孔眼處切割折斷，殘端彎成魚叉狀制成彈性鋼板沿后壁做彈性支撐固定，應(yīng)用弧形重建鋼板沿髖臼后壁壓迫彈性鋼板做中和固定；B組30例采用弧形重建鋼板加螺釘固定。結(jié)果：隨訪6～36個(gè)月，術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量采用改良Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評定均獲解剖復(fù)位，根據(jù)改良的Meledc aubigne postel功能評定標(biāo)準(zhǔn)：A組優(yōu)18例，良7例，可5例，差2例，優(yōu)良率為78 %；B組優(yōu)15例，良5例，可7例，差3例，優(yōu)良率為66 %。兩組比較有顯著性差異(χ2=4.625，P=0.029)。結(jié)論：自制彈性鋼板應(yīng)用于髖臼后壁粉碎性骨折，能牢固維持所把持骨塊的位置，并且取材方便，制作工藝相對簡單，費(fèi)用較低，是髖臼后壁多塊骨折和很靠近髖臼緣的骨折的非常實(shí)用的治療手段。

主題詞髖骨折/外科學(xué)骨折固定術(shù)，內(nèi)@自制彈性鋼板

髖臼的后壁粉碎骨折是最常見的髖臼骨折類型[1]，多為高能量創(chuàng)傷所致，如果得不到及時(shí)的復(fù)位、固定等恰當(dāng)治療，可導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥出現(xiàn)[2]，從而嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能，給患者帶來極大的痛苦。我院自2008年1月至2015年1月收治了髖臼后壁粉碎性骨折62例,并經(jīng)長期隨訪，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選擇髖臼后壁粉碎性骨折62例，其中男48例，女14例。年齡23～48歲，平均36歲。受傷原因：車禍傷38例，墜落傷24例。髖關(guān)節(jié)脫位及髖臼骨折的類型均為髖關(guān)節(jié)后脫位。髖臼骨折按Letournel分型結(jié)合AO骨折分型將后壁骨折分為3型，其中Ⅱ型46例，Ⅲ型16例，Ⅰ型為單一后壁骨折塊；Ⅱ型為多個(gè)骨折塊的后壁骨折；Ⅲ型為部分關(guān)節(jié)面被移位的股骨頭壓人后柱松質(zhì)骨內(nèi)。伴有同側(cè)股骨中段骨折12例，同側(cè)股骨頭骨折5例,同側(cè)坐骨神經(jīng)損傷2例。所有患者均在急診硬膜外麻醉下給予髖關(guān)節(jié)復(fù)位、患肢骨牽引術(shù)，牽引重量為體重的1/7,牽引后常規(guī)攝片及CT三維重建檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間5～11d，平均7.3 d。隨機(jī)將62例患者分為兩組，其中A組32例(男25例，女7例)，平均年齡35.5±7.1歲，受傷至手術(shù)時(shí)間平均7.5±3.6d。B組30例(男23例，女7例)，平均年齡36.3±7.6歲，受傷至手術(shù)時(shí)間平均6.8±3.8d。兩組患者在性別、平均年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間等方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2手術(shù)方法麻醉滿意后患者取健側(cè)臥位入路，經(jīng)Kocher-Langenbeck入路，為了降低坐骨神經(jīng)的張力，在整個(gè)手術(shù)過程中保持屈膝和伸髖，切口中心越過大轉(zhuǎn)子的后半部分，遠(yuǎn)端向股骨干延伸約4cm，近端弧形繞向髂后上棘約4cm切開闊筋膜和臀大肌表面的筋膜，鈍性分離肌肉。坐骨神經(jīng)恒定地走行于股方肌筋膜的內(nèi)側(cè)。臀大肌止點(diǎn)的一部分根據(jù)術(shù)中情況決定是否需切開以減少張力?！岸痰耐庑∪?梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上孖肌和下孖肌確認(rèn)后縫線標(biāo)記，自股骨止點(diǎn)處離斷翻轉(zhuǎn)。短外旋肌群必須在其股骨止點(diǎn)1.5 cm以上處離斷以保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動脈及股方肌不受損傷。牽開閉孔內(nèi)肌顯露坐骨小切跡，保護(hù)沿腱表面走行的坐骨神經(jīng)。牽開梨狀肌可顯露坐骨大切跡，用鈍性拉鉤小心放置在上述兩個(gè)位置，可以顯露整個(gè)髖臼的后表面。如骨折塊延伸至臼頂，必要時(shí)可行粗隆截骨以增加顯露，術(shù)中切勿將后壁骨折塊從后關(guān)節(jié)囊剝離，以防發(fā)生后壁缺血性壞死。有坐骨神經(jīng)損傷的病例探查發(fā)現(xiàn)為挫傷，坐骨神經(jīng)未斷裂，仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊向后柱的嵌插骨折，翹撥復(fù)位嵌插骨折塊并進(jìn)行植骨，后壁骨折塊內(nèi)面的軟組織盡量清除以利于復(fù)位，復(fù)位后壁骨折塊后用頂棒維持，采用克氏針臨時(shí)固定，A組選擇2塊3孔1/3管型鋼板在其最后的孔眼處切割折斷，殘端彎成魚叉狀制成彈性鋼板沿后壁做彈性支撐固定，鋼板塑形后，參照股骨頭相應(yīng)地對小碎骨塊復(fù)位并作支撐。仔細(xì)地確認(rèn)鋼板的鉤端沒有刺破髖臼緣，并要足夠地遠(yuǎn)離髖關(guān)節(jié)的邊緣，以免刮傷股骨頭，應(yīng)用弧形重建鋼板沿髖臼后壁壓迫彈性鋼板做中和固定。B組弧形重建鋼板加螺釘固定。固定完成后需被動活動髖關(guān)節(jié)是否光滑，以防螺釘打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)閉傷口前，外旋肌群要縫回到大轉(zhuǎn)子后方的軟組織斷端，或者鉆孔重建其止點(diǎn)。如果臀大肌止點(diǎn)已切開也要予以修補(bǔ)，按需要放置深部和淺層的引流?？p合闊筋膜和臀大肌表面筋膜，縫合淺表層。

3術(shù)后處理建議術(shù)后常規(guī)行X線攝片應(yīng)包括骨盆的前后位、閉孔斜位和髂骨斜位片，如果X線不能證實(shí)復(fù)位是否充分，或不能清晰地顯示螺釘是否穿入關(guān)節(jié)腔，需要進(jìn)行CT掃描。早期關(guān)節(jié)活動是非常重要的，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后24～48h內(nèi)坐起，術(shù)后6～8周不負(fù)重扶拐下地行走；術(shù)后3個(gè)月根據(jù)影像學(xué)上骨折的愈合情況，允許患者逐漸過渡到完全負(fù)重。術(shù)后使用血栓預(yù)防藥物，間隙使用下肢氣泵預(yù)防深靜脈血栓，口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后無一例發(fā)生切口感染;隨訪期內(nèi)所有病例骨折愈合良好，無骨折明顯移位及內(nèi)固定斷裂情況發(fā)生，A組發(fā)生股骨頭壞死囊變1例，輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，輕度異位骨化2例。合并坐骨神經(jīng)損傷者經(jīng)術(shù)中探查于術(shù)后6個(gè)月基本恢復(fù)；B組發(fā)生股骨頭壞死囊變2例，輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，輕度異位骨化4例。根據(jù)改良的Meledc aubigne postel功能評定:A組優(yōu)18例，良7例，可5例，差2例，優(yōu)良率為78 %。B組優(yōu)15例，良5例，可7例，差3例，優(yōu)良率為66 %。兩組比較有顯著性差異(χ2=4.625，P=0.029)。

討　論

髖臼后壁粉碎骨折是普通骨科醫(yī)師治療的最常見的髖臼骨折，盡管后壁骨折是較易復(fù)位的骨折類型，但治療不當(dāng)仍可造成股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等嚴(yán)重并發(fā)癥。髖臼邊緣嵌壓、粉碎性骨折和股骨頭骨軟骨損傷都會對骨折的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此受到廣大骨科醫(yī)師的重視[3]。

所有病例滿足以下條件之一者進(jìn)行手術(shù)治療后壁骨折：范圍超過后壁30%以上者[4]；后壁骨折小于后壁的30%，但屈曲患髖關(guān)節(jié)90°，股骨頭易脫出者；骨折塊移位大于3mm者；后壁骨折移位累及臼頂；同時(shí)合并股骨頭骨折以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨塊需處理者；后柱骨折壓縮者；合并有坐骨神經(jīng)損傷需手術(shù)探查者；手法復(fù)位失敗者均通過Kocher-Langenbeck入路進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，翹撥復(fù)位骨折碎塊，采用克氏針臨時(shí)固定，A組選擇2塊3孔1/3管型鋼板在其最后的孔眼處切割折斷，殘端彎成魚叉狀制成彈性鋼板沿后壁做彈性支撐固定，應(yīng)用弧形重建鋼板沿髖臼后壁壓迫彈性鋼板做中和固定[5]。B組應(yīng)用弧形鋼板家螺釘固定，術(shù)后A組發(fā)生股骨頭壞死囊變1例，輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，輕度異位骨化2例。2例合并坐骨神經(jīng)損傷者經(jīng)術(shù)中探查于術(shù)后6個(gè)月基本恢復(fù);B組發(fā)生股骨頭壞死囊變2例，輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，輕度異位骨化3例。所有病例經(jīng)隨訪6～36個(gè)月骨折愈合均良好，無明顯骨折移位及內(nèi)固定斷裂情況發(fā)生。

髖臼后壁骨折的復(fù)位及固定是髖臼骨折治療的難點(diǎn)，同所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，髖臼后壁骨折治療的目的是解剖復(fù)位以及牢固的內(nèi)固定，目前髖臼后壁骨折最常采用的是重建鋼板及螺釘[6]，由于后壁骨折片較薄較小，不容易上螺釘，所以螺釘僅局限于后壁較大骨折塊的固定，并且如果固定及操作方法不當(dāng)，在螺釘置入的過程中會導(dǎo)致骨塊碎裂從而增加固定難度，影響復(fù)位及固定的強(qiáng)度。單純重建鋼板盡管鋼板折彎塑形后能貼合髖臼后壁的骨面，但鋼板與骨面力向單一，容易產(chǎn)生橫向微動，導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失而影響臨床療效，選用彈性鋼板嵌插到髖臼邊緣附近，骨折塊內(nèi)側(cè)因有股骨頭的拱形頂壓效應(yīng)，應(yīng)用弧形重建鋼板沿髖臼后壁壓迫彈性鋼板做中和固定，復(fù)位后骨折片受到多方壓力而不再移位，可保證關(guān)節(jié)面附近骨折片的牢靠固定。因此，自制彈性鋼板應(yīng)用于髖臼后壁粉碎性骨折，能牢固維持所把持骨塊的位置，并且取材方便，制作工藝相對簡單，費(fèi)用較低，是髖臼后壁多塊骨折和很靠近髖臼緣的骨折的非常實(shí)用的治療手段。

[1]Zhang YZ,Su YL,Hao JD,etal.Clinical epidemiology of orthopedic trauma [M].StuttgartNew York:Thieme,2012:350-365.

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[3]Butterwick D，Papp S，Gofton W，etal. Acetabular fractures [J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97(9)：758-768.

[4]殷杰，郭征，許向東，等.改良Stoppa入路手術(shù)方法治療骨盆髖臼的臨床療效分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(9)：1224-1226.

[5]陳戈，陳仲，歐藝，等.彈性鋼板在粉碎性髖臼后壁骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(5)；381-384.

[6]王鋼，陳濱，秦煜，等.髖臼骨折手術(shù)手術(shù)失敗原因分析[J].中華骨科雜志，2010，30(7)：650-653.

(收稿：2016-03-20)

R683.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.047

△第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅