散發(fā)型克雅病診斷分析(附5例報(bào)告)

呂愛紅，陳運(yùn)轉(zhuǎn)，程巧玫

(河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院，鄭州450004)

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散發(fā)型克雅病診斷分析(附5例報(bào)告)

呂愛紅，陳運(yùn)轉(zhuǎn)，程巧玫

(河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院，鄭州450004)

目的探討散發(fā)型克雅病(sCJD)診斷方法，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法對(duì)5例sCJD患者的臨床癥狀和體征、腦電圖、磁共振和腦脊液結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果sCJD患者主要臨床癥狀和體征有進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、精神行為異常、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征和錐體外系征。腦電圖均有異常，其中4例出現(xiàn)周期性三相波，1例為雙側(cè)對(duì)稱性彌漫性慢波；3例磁共振彌散加權(quán)成像示大腦皮層典型的花邊征，2例示基底節(jié)及皮質(zhì)異常高信號(hào)；腦脊液14-3-3蛋白3例陽性。結(jié)論sCJD臨床癥狀以快速進(jìn)展的癡呆和肌陣攣為典型體征，腦電圖、磁共振及腦脊液檢查是診斷該病的重要手段。

克雅??；癡呆；肌陣攣；腦電圖；磁共振；腦脊液

克雅病(CJD)是由阮蛋白感染所致，表現(xiàn)為精神障礙、癡呆、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣等的慢性、進(jìn)展性疾病，又稱為皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性。CJD分為散發(fā)型、家族型或遺傳型、變異型和醫(yī)源型，其中散發(fā)型CJD (sCJD)最多[1，2]。本病發(fā)病率約1/100萬，病死率接近100%?，F(xiàn)就2012～2014年我院收治的5例sCJD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討該病的早期診斷方法，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1　臨床資料

1.1一般資料 5例sCJD患者，男1例、女4例，發(fā)病年齡分別為61、64、70、72、84歲。均無手術(shù)史、輸血史及器官移植史，無家族史及慢性肝、腎疾患史，未使用過生長(zhǎng)因子及人垂體促性腺激素等。

1.2首發(fā)癥狀2例表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶力下降，性格改變；1例表現(xiàn)為視力下降，視物不清；1例表現(xiàn)為失眠、焦慮；1例表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，行走不穩(wěn)。

1.3主要癥狀與體征5例均表現(xiàn)為進(jìn)行性智能下降，肌陣攣發(fā)作3例，共濟(jì)失調(diào)2例，精神行為異常2例，視物不清1例，錐體束征4例，錐體外系征2例；晚期出現(xiàn)無動(dòng)性緘默3例，去皮層狀態(tài)2例。

1.4腦電圖檢查 5例腦電圖均為背景活動(dòng)解體，慢波活動(dòng)增多。1例入院即為雙側(cè)廣泛同步的0.5～1.0 c/s周期性三相波，2例入院2周后復(fù)查出現(xiàn)周期性三相波，1例入院3周后復(fù)查可見周期性三相波，1例以雙側(cè)對(duì)稱性彌漫性慢波為主；隨病情進(jìn)展，波幅變低，頻率變慢。

1.5影像學(xué)檢查4例磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)出現(xiàn)皮層高信號(hào)，呈典型的花邊征；1例示基底節(jié)及皮層異常高信號(hào)。

1.6實(shí)驗(yàn)室檢查全部病例常規(guī)檢測(cè)傳染病均陰性，肝、腎及甲狀腺功能正常，腫瘤標(biāo)志物正常，血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖正常。5例均行腰穿檢查，腦脊液壓力基本正常，2例白細(xì)胞稍高，1例蛋白稍高，14-3-3蛋白檢測(cè)3例陽性、2例陰性。

1.7治療及預(yù)后該病無特效療法，主要給予對(duì)癥治療，根據(jù)臨床癥狀應(yīng)用抗驚厥、抗肌陣攣及抗精神病藥物，給予營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥等。5例患者均在2年內(nèi)死亡，其中院內(nèi)死亡3例。

2　討論

CJD臨床表現(xiàn)大體可分為3個(gè)階段[3]:早期以精神與智力障礙為主，如注意力不集中、記憶力減退、性格改變等；中期以進(jìn)行性癡呆、錐體束征和錐體外系征、肌陣攣表現(xiàn)為最常見；晚期出現(xiàn)大小便失禁、無動(dòng)性緘默、意識(shí)障礙或去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。本研究5例患者首發(fā)癥狀以癡呆、共濟(jì)失調(diào)、精神失常為主，均表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆，3例出現(xiàn)肌陣攣，晚期表現(xiàn)為無動(dòng)性緘默及去皮層狀態(tài)。5例患者均在2年內(nèi)死亡，其中3例住院期間死亡。腦電圖是臨床診斷CJD的重要依據(jù)。發(fā)病早期腦電圖出現(xiàn)非特異性改變，即慢波活動(dòng)增多；隨著病情進(jìn)展，多數(shù)在發(fā)病12周左右，出現(xiàn)雙側(cè)廣泛同步的0.5～1.0 c/s周期性三相波或尖慢波。本組5例中4例出現(xiàn)周期性三相波，3例伴肌陣攣發(fā)作，提示周期性波與肌陣攣發(fā)作相關(guān)。周期性三相波對(duì)CJD診斷的特異性為67%、敏感性為86%，多次復(fù)查可提高到90%[4]。本組患者中有3例在復(fù)查時(shí)出現(xiàn)。少數(shù)患者特別是新變異型CJD患者，病程中可始終不出現(xiàn)典型的周期性波。本組1例多次復(fù)查腦電圖均無周期性波。故對(duì)臨床懷疑CJD的患者如腦電圖無周期性波也不能輕易否定診斷，應(yīng)多次復(fù)查，避免漏診。

磁共振DWI在觀察大腦皮層受累方面明顯優(yōu)于其他序列，CJD患者典型的DWI表現(xiàn)為沿雙側(cè)皮質(zhì)溝回走形的花瓣樣改變(花邊征)和(或)基底節(jié)區(qū)的異常高信號(hào)改變。DWI發(fā)現(xiàn)的異常信號(hào)部位與神經(jīng)病理改變最嚴(yán)重、最有特征性的部位一致[5]。Martin等[6]研究認(rèn)為，DWI異常信號(hào)在CJD診斷中特異性達(dá)93.8%、敏感性為92.3%。Talbott等[5]分析55例CJD患者的DWI，發(fā)現(xiàn)單純皮質(zhì)受損約占1/3，皮質(zhì)和基底節(jié)同時(shí)受損約占2/3，僅累及殼核、尾狀核者很少。本組中4例磁共振DWI出現(xiàn)皮層高信號(hào)呈典型花邊征，1例示基底節(jié)及皮層異常高信號(hào)。由此可見，DWI有助于早期CJD的診斷。

14-3-3蛋白是診斷CJD的重要腦脊液標(biāo)志物[7,8]。正常情況下，14-3-3蛋白主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，在腦脊液中含量很少；當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞大量破壞時(shí)14-3-3蛋白被釋放出來，導(dǎo)致腦脊液中含量明顯升高。腦脊液14-3-3蛋白過去被認(rèn)為是診斷CJD的特異性指標(biāo)，而新近的研究發(fā)現(xiàn)其敏感性只有53%[9,10]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在許多神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷性疾病如腦梗死、腦膜腦炎等疾病中都可能升高，因此特異性較差[11]。本組中有3例14-3-3蛋白陽性。14-3-3蛋白的檢出率與病情進(jìn)展速度及病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

病理診斷是確診CJD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于國(guó)情及技術(shù)所限，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚不能廣泛開展，故探討CJD的臨床診斷方法顯得尤為重要。

CJD是一種致死性疾病，臨床上尚無有效的根治方法。除對(duì)癥支持治療外，目前的研究熱點(diǎn)主要有藥物療法、免疫療法、RNA干擾等[12～15]。

綜上所述，凡中老年患者出現(xiàn)性格及精神異常、快速進(jìn)展性癡呆伴肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、視力障礙，并能排除其他類型的癡呆、帕金森病等器質(zhì)性腦病者應(yīng)考慮到CJD，盡早行腦電圖、磁共振、腰穿等檢查，并定期復(fù)查，以免誤診及漏診。

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