針灸得氣現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展評(píng)述

劉妍,鄭嘉太,陳波,郭永明,2,郭義,2

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針灸得氣現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展評(píng)述

劉妍1,鄭嘉太1,陳波1,郭永明1,2,郭義1,2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,天津 300193)

目的 介紹針灸得氣的現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展,分析目前研究現(xiàn)狀及存在的主要問(wèn)題。方法 對(duì)臨床上主要使用的得氣客觀化評(píng)價(jià)方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 目前使用的得氣評(píng)價(jià)方法主要有量表評(píng)價(jià)及腦功能成像技術(shù),而其他方法尚處于萌芽階段。結(jié)論 得氣作為一種主觀感受難以被客觀界定及量化,而目前尚無(wú)明確的客觀化標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于得氣機(jī)理的研究也相對(duì)較少,缺乏深入研究。

針刺;得氣;評(píng)價(jià)研究;客觀化

關(guān)于得氣的記載始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·終始》:“令志在針,淺而留之,微而浮之,以移其神,氣至乃休。男內(nèi)女外,堅(jiān)拒勿出,謹(jǐn)守勿內(nèi),是謂得氣?！钡脷馐轻槾踢^(guò)程中的重要環(huán)節(jié)之一,而得氣與否往往與臨床效果有直接聯(lián)系,《靈樞·九針十二原》:“為刺之要,氣至而有效?！笨梢钥闯龅脷馐轻槾逃行е委熂膊〉年P(guān)鍵因素。同時(shí)得氣也是針刺后施行補(bǔ)瀉手法的前提,任何補(bǔ)瀉手法的操作都是需要在得氣的基礎(chǔ)之上進(jìn)行的,可見(jiàn)得氣在臨床治療過(guò)程中的重要性[1-2]。

然而得氣感作為醫(yī)者或患者的主觀感受,難以被客觀地界定及量化,目前尚無(wú)明確的客觀化標(biāo)準(zhǔn)。筆者通過(guò)對(duì)近年來(lái)關(guān)于得氣的主要量化評(píng)價(jià)方法進(jìn)行總結(jié),來(lái)說(shuō)明目前得氣評(píng)價(jià)研究的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。

1 得氣客觀化評(píng)價(jià)的主要方法

1.1 量表評(píng)價(jià)

1.1.1 針刺主觀感覺(jué)量表(Subjective Acupuncture Sensation Scale,SASS)[3]

由9種描述符和研究針灸及其推定治療效果引發(fā)的得氣感之間關(guān)系的一種焦慮措施。研究結(jié)果證實(shí)了得氣的感覺(jué)是復(fù)雜的,每個(gè)模式中所有科目評(píng)級(jí)有多個(gè)描述符,并且發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛與SASS等級(jí)中的麻木和酸痛有顯著的相關(guān)性,但與刺痛、跳痛、灼痛、沉重感、脹感或疼痛的評(píng)級(jí)沒(méi)有什么關(guān)系。表明得氣感覺(jué)的屬性可以作為有效治療的臨床指標(biāo)。

1.1.2 針刺感覺(jué)量表(MGH Acupuncture Sensation Scale,MASS)[4]

由美國(guó)哈佛大學(xué)附屬馬薩諸塞州總醫(yī)院修訂,本研究的目的是開(kāi)發(fā)一個(gè)中國(guó)版本,并評(píng)估其心理屬性,是一個(gè)方法性和探索性的研究。使用標(biāo)準(zhǔn)化的翻譯程序?qū)⒂⑽陌娣g成中文。內(nèi)容效度是由9位針灸專家進(jìn)行控制的。該預(yù)期的中國(guó)版(C-MASS),對(duì)30位沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的健康受試者進(jìn)行針灸,在右側(cè)的合谷和曲池穴位進(jìn)行30 min的電針刺激,在1～2星期后再重測(cè)措施的可靠性。同時(shí)通過(guò)比較C-MASS和簡(jiǎn)式的麥吉爾疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)的結(jié)果對(duì)該結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行了檢測(cè),并由主要成分分析進(jìn)一步評(píng)估。結(jié)果C-MASS證明從相關(guān)性到重要性的內(nèi)容效度比為﹣0.04～1.00。我們也可以把它稱為改良的中國(guó)版本(C-MMASS)。

1.1.3 南安普敦針刺感覺(jué)調(diào)查表(Southampton Needle Sensation Questionnaire,SNSQ)[5]問(wèn)卷

此量表是根據(jù)與患者進(jìn)行定性的訪談結(jié)合文獻(xiàn)綜述,并與專家進(jìn)行商議來(lái)設(shè)計(jì)的。調(diào)查問(wèn)卷先進(jìn)行了試點(diǎn),然后才被批準(zhǔn)生效的。227例患者完成了此項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷,并運(yùn)用因子分析和偏相關(guān)分析對(duì)此進(jìn)行研究。

1.1.4 視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual Analog Scale, VAS)[6]

無(wú)論是針灸或假針灸(安慰劑)治療,包含5個(gè)單獨(dú)的VAS給受試者評(píng)估其得氣感,包括麻木、壓力、沉重感、溫暖和傳導(dǎo)的其他的感覺(jué)異常。另外還包括一個(gè)獨(dú)立的VAS,在治療過(guò)程中測(cè)量他們的焦慮水平。研究結(jié)果表明,針灸可顯著誘導(dǎo)較高的VAS評(píng)估值對(duì)于麻木、壓力、溫暖、傳導(dǎo)的感覺(jué)異常。

1.1.5 針刺得氣臨床評(píng)定量表(ADCAS)[7]

此量表刻度顯示參與者的得氣感覺(jué)的強(qiáng)度,范圍從0到4,0為無(wú),1為輕微,2為輕度,3為明顯,4為強(qiáng)。它將首先被用來(lái)作為一種手段,然后分割所有參與者進(jìn)行再分析。

以上量表在進(jìn)行客觀地衡量得氣時(shí)最大的缺點(diǎn)就是,患者本身的主觀性有很大的影響;其次是量表的可信度如何檢測(cè),是否有一個(gè)通用的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行規(guī)范;最后這些量表基本上都是國(guó)外研發(fā)的,那么是否同樣適合中國(guó)的病人呢?針對(duì)這點(diǎn),MASS似乎做得相對(duì)好一些。筆者認(rèn)為如果在量表中再加入“醫(yī)者的針下感覺(jué)”這部分內(nèi)容會(huì)更加全面、合適。

1.2 腦成像技術(shù)對(duì)針刺得氣評(píng)價(jià)的研究

1.2.1 基于功能性磁共振成像(fMRI)技術(shù)的“得氣”客觀化評(píng)價(jià)研究

fMRI顯示針刺得氣后可引起大腦不同區(qū)域狀態(tài)的變化,有些地方呈激活狀態(tài),有些呈負(fù)激活狀態(tài)。Hui KK等[8-9]運(yùn)用功能性核磁共振技術(shù)研究針刺對(duì)正常人大腦內(nèi)激活區(qū)域的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)受試者感覺(jué)酸麻脹時(shí),大腦相關(guān)區(qū)域的血氧水平依賴信號(hào)(BOID)處于抑制狀態(tài),即負(fù)激活,而自身感覺(jué)舒適;當(dāng)受試者出現(xiàn)刺痛時(shí),則結(jié)果相反。鑒于此,針刺得氣的度或量的問(wèn)題可能有望以此種客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量。其之后對(duì)針刺合谷、足三里、太沖3個(gè)穴的進(jìn)一步研究[10],觀測(cè)到受試者的內(nèi)側(cè)前額葉、內(nèi)側(cè)頂葉、內(nèi)側(cè)顳葉等屬于邊緣-旁邊緣-新皮層網(wǎng)絡(luò)(the limbic-Paralympic- neocortical network,LPNN)的區(qū)域也出現(xiàn)了負(fù)激活現(xiàn)象。在針刺得氣后發(fā)生變化的廣泛腦區(qū)中,右側(cè)腦島前部(anterior insula,AI)是受關(guān)注較多的部位。據(jù)報(bào)道該區(qū)域在針刺得氣時(shí)被激活是得氣所特有的現(xiàn)象。因?yàn)橛|壓相同穴位不能激活腦島,而針刺時(shí)伴有銳痛則激活了整個(gè)腦島,不僅限于右側(cè)。Bai L[11]、Asghar AU[12]、Hui KK等[13]的研究也表明針刺穴位得氣后(如足三里、合谷、太沖、懸鐘等),可觀測(cè)到大、小腦皮層及邊緣系統(tǒng)傳導(dǎo)通路的信號(hào)發(fā)生減弱等改變,即負(fù)激活。其他研究[14]表示,針刺組中右側(cè)腦島前部AI(anterior insula)的活躍程度同得氣分值明顯相關(guān),認(rèn)為AI是腦功能網(wǎng)絡(luò)的中心。

國(guó)內(nèi)有研究表示針刺得氣后出現(xiàn)大腦區(qū)域的激活現(xiàn)象。張蔚[15]在研究中發(fā)現(xiàn)針刺足三里穴得氣后能夠引起腦區(qū)的廣泛激活,而針刺足三里穴得氣與非得氣存在著一定的差異。陳鳳英等[16]針刺合谷穴,觀察得氣后在fMRI圖像中不同腦區(qū)的變化,結(jié)果顯示前額區(qū)、丘腦、紋狀體、扣帶回后部及島葉功能區(qū)隨著得氣強(qiáng)度的增加而有明顯激活的趨勢(shì)。周誠(chéng)等[17]運(yùn)用fMRI觀察到針刺伏兔和足三里可引起下丘腦、海馬回、額回的神經(jīng)生理興奮,針刺光明和陽(yáng)陵泉可引起同側(cè)枕葉視皮層神經(jīng)生理興奮。針刺穴位后所致大腦相應(yīng)區(qū)域的信號(hào)強(qiáng)度有所增加。這里筆者認(rèn)為可能此研究與之前研究的得氣評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及fMRI的參數(shù)設(shè)置有所差異。

總之基于fMRI的得氣研究對(duì)于激活與負(fù)激活的腦區(qū),可能與研究的取穴及得氣的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān),相比較而言,fMRI著重檢測(cè)腦功能區(qū)的活動(dòng),而PET著重檢測(cè)腦局部代謝。

此外,方繼良等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)針刺得氣及針刺得氣伴隨疼痛產(chǎn)生了相對(duì)抗的腦功能網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。針刺得氣對(duì)LPNN(邊緣,旁邊緣-新皮層網(wǎng)絡(luò))及疼痛腦中樞網(wǎng)絡(luò)(pain matrix)的廣泛負(fù)激活效應(yīng),可能與針刺鎮(zhèn)痛腦中樞機(jī)制相關(guān)。針刺所作用的LPNN和靜息態(tài)默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(default mode)之間的相似性,提示針刺可能需要通過(guò)這一內(nèi)在腦功能網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮其廣泛的調(diào)制作用?？梢?jiàn)針刺得氣在調(diào)動(dòng)腦功能網(wǎng)絡(luò)方面發(fā)揮著重要的作用。

1.2.2 基于PET成像技術(shù)的“得氣”客觀化評(píng)價(jià)研究

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET)技術(shù),基于腦功能區(qū)葡萄糖代謝變化,探討針刺得氣的腦功能成像特點(diǎn)。森和等[19]研究結(jié)果表明,刺激時(shí)的事象關(guān)聯(lián)電位ERP分析結(jié)果顯示,得氣在腦內(nèi)認(rèn)知處理過(guò)程中作為特別的感覺(jué)被認(rèn)知;得氣時(shí)的腦波等電位分布圖的能量變化雖然涉及到全皮質(zhì)領(lǐng)域,但從頭頂葉到前頭葉最為顯著;通過(guò)PET腦機(jī)能圖分析得出,得氣一過(guò)性地激活了舊皮質(zhì)以及新皮質(zhì),從而明確了得氣可以影響廣范圍的腦細(xì)胞。張貴峰等[20]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明針刺腧穴產(chǎn)生的感覺(jué)主要以徐和的酸麻脹重等得氣指征為主,其所激活腦區(qū)的調(diào)控功能與腧穴的主治作用密切相關(guān);得氣的關(guān)鍵與腧穴的定位準(zhǔn)確度相關(guān);針刺得氣是針刺、腧穴、感覺(jué)、腧穴效應(yīng)等的綜合體現(xiàn)。

1.3 其他

目前此類方法尚處于研究階段,理論基礎(chǔ)與評(píng)測(cè)方法并不完善,并沒(méi)有廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)當(dāng)中,只是給得氣客觀化評(píng)價(jià)提供了新的思路,希望能對(duì)今后的研究有所啟發(fā)和推動(dòng)。

黃濤等[21-22]通過(guò)測(cè)量經(jīng)穴經(jīng)皮二氧化碳釋放量(TCE)來(lái)測(cè)定得氣,發(fā)現(xiàn)針刺穴位得氣后TCE值升高,認(rèn)為有效針刺可能明顯提高相關(guān)經(jīng)線上的體表能量代謝。鄧麗芬等[23]通過(guò)比較電針得氣點(diǎn)與非得氣點(diǎn)的小腿肌肉收縮力,認(rèn)為得氣與否影響電針肌縮反應(yīng)的強(qiáng)度,電針肌縮反應(yīng)可以作為得氣程度的參考指征,電針肌縮反應(yīng)越大,得氣的程度就越高。劉志朋等[24]選取穴位處局部肌電變化、指尖微細(xì)動(dòng)脈容積脈搏波變化作為評(píng)價(jià)得氣的客觀指標(biāo),當(dāng)針刺穴位得氣時(shí),穴位處發(fā)放肌電信號(hào),而穴位肌電發(fā)放的強(qiáng)度、次數(shù)與得氣程度呈正向關(guān)系。丁光宏等[25]通過(guò)實(shí)時(shí)定量檢測(cè)手段和頻譜分析方法測(cè)定臨床常用針刺手法的運(yùn)針主頻率,認(rèn)為1.2 Hz這個(gè)頻率平均值,可以作為一個(gè)有規(guī)律的得氣指標(biāo)和參數(shù)。

嚴(yán)智強(qiáng)等[26]通過(guò)穴位的冷光性變化作為評(píng)價(jià)得氣的客觀指標(biāo),針刺穴位處的發(fā)光強(qiáng)度與針刺得氣呈相應(yīng)的定量關(guān)系,其中遠(yuǎn)端腧穴及其所在經(jīng)絡(luò)上的井穴發(fā)光強(qiáng)度改變顯著。有研究人員[27]發(fā)現(xiàn)麻感的產(chǎn)生與Ab/?纖維的傳導(dǎo)有關(guān)聯(lián),脹重感則與Ad纖維相關(guān),酸痛感的產(chǎn)生則與C纖維有關(guān)。Ren YL等[28]認(rèn)為得氣主要取決于針灸師和患者,根據(jù)250份問(wèn)卷得出,針灸師認(rèn)為得氣感的可靠性排名為下沉＞緊縮＞澀?；颊叩脷飧杏X(jué)的可靠性排名為酸＞麻木＞脹＞沉重＞疼痛。影響因素的可靠性被列為操縱＞特異性穴位＞中醫(yī)體質(zhì)＞疾病狀況＞患者的心理狀況＞針灸師的心理輔導(dǎo)＞臨床環(huán)境。這項(xiàng)研究被認(rèn)為在未來(lái)得氣的定性和定量研究中提供了附加證據(jù)。

2 討論

目前臨床上使用的得氣客觀化評(píng)價(jià)方法多種多樣,主要為量表評(píng)價(jià)和腦成像技術(shù)。其中量表評(píng)價(jià)操作簡(jiǎn)單,使用方便,但由于量表本身的設(shè)計(jì)問(wèn)題及患者主觀性的影響,導(dǎo)致其可靠性較差,是否能客觀反映得氣狀態(tài)也存在疑問(wèn)。因此,由于存在種種問(wèn)題,目前在臨床中的使用頻率正在逐漸減少,而且得氣感不簡(jiǎn)單等同于酸麻重脹痛等針感,量表無(wú)法明確地界定兩者的區(qū)別,無(wú)法做到客觀化評(píng)價(jià)。相比量表評(píng)價(jià),腦成像技術(shù)則具有明顯的優(yōu)勢(shì),而目前腦成像技術(shù)也發(fā)展較快,其理論基礎(chǔ)和技術(shù)手段相對(duì)成熟,評(píng)價(jià)結(jié)果更加直觀可靠,是目前主流的研究方法,缺點(diǎn)是研究費(fèi)用比較昂貴。但得氣激活的腦功能區(qū)存在個(gè)體差異,而目前研究的樣本量普遍偏小,需要研究者提高樣本量對(duì)得氣規(guī)律進(jìn)行普遍性的研究。而其他方法尚處在探索階段,大多只是個(gè)例研究,并沒(méi)有推廣。

同時(shí)有研究者使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)近60多年文獻(xiàn)進(jìn)行研究,分析機(jī)體狀態(tài)對(duì)針刺得氣的影響,發(fā)現(xiàn)[29]患者得氣感出現(xiàn)次數(shù)較多的為脹、麻、傳導(dǎo)和酸感,復(fù)合得氣感依次為重痛麻感、酸痛麻感和重酸感等,健康人得氣感出現(xiàn)次數(shù)較多的為痛、酸、麻和重感,常見(jiàn)復(fù)合得氣感依次為脹酸感、重酸麻感和重麻感等?？梢?jiàn)健康者與患者對(duì)得氣反應(yīng)存在較大差異,而目前的研究中大多以健康者作為受試對(duì)象。在今后的研究中,研究者應(yīng)將機(jī)體狀態(tài)作為主要的影響因素納入研究,對(duì)健康者與患者同時(shí)進(jìn)行研究。

總體來(lái)看這些得氣客觀化評(píng)價(jià)方法均存在不足,都只是對(duì)得氣后產(chǎn)生的一系列機(jī)體變化作為研究對(duì)象,并沒(méi)有揭示得氣的作用機(jī)理,僅僅是用現(xiàn)象來(lái)說(shuō)明問(wèn)題,而過(guò)程如何則不得而知,這也與目前的技術(shù)手段的欠缺有很大關(guān)系。研究者可以嘗試將目前的檢測(cè)手段綜合利用,獲得多個(gè)客觀指標(biāo)來(lái)相互補(bǔ)充,更加深入地進(jìn)行研究。

由于技術(shù)的不成熟,使得目前缺少一種公認(rèn)的得氣客觀化評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn),這已成為當(dāng)前臨床試驗(yàn)急需解決的問(wèn)題之一。通過(guò)對(duì)得氣客觀化的研究不但能推動(dòng)針刺的機(jī)理研究,而且可以提高針刺療效,對(duì)于針灸的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。

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Research Progress of the Modern Evaluation Methods of De Qi Sensation in Acupuncture and Moxibustion

LIU Yan1, ZHENG Jia-tai1, CHEN Bo1, GUO Yong-ming1,2, GUO Yi1,2.

1.Research Center of Experimental Acupuncture, Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.School of Acupuncture and Tuina, Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China

Objective To introduce the research progress of the modern methods in evaluating de qi sensation in acupuncture and moxibustion, and to analyze the current research situation and major problems. Method The objective evaluation methods majorly used to estimate qi sensation were summarized. Result The currently used evaluation methods basically include scales and cerebral function imaging, while the rest methods are still in the beginning stage. Conclusion As a subjective feeling, de qi sensation is difficult to determine and quantify objectively, and there lacks an objective standard. The study on the mechanism of de qi sensation is relatively insufficient and superficial.

Acupuncture; Arrival of qi; Evaluation study; Objectification

1005-0957(2016)10-1147-04

R245.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1147

2016-01-20

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(2014CB543201)

劉妍(1989 - ),女,2013級(jí)碩士生,Email:liuyantjbd@163.com

郭永明(1970 - ),男,教授,研究方向?yàn)獒樉淖饔迷砑搬槾萄a(bǔ)瀉手法的研究,Email:guoymxr@163.com