老年髖部骨折手術(shù)不同時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系

廖志文，韋慶峰，梁憲章

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院外二科1、門診部2，廣西柳州545006)

老年髖部骨折手術(shù)不同時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系

廖志文1，韋慶峰2，梁憲章2

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院外二科1、門診部2，廣西柳州545006)

目的研究老年髖部骨折手術(shù)不同時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系。方法選取我院2009年2月至2015年2月接診的65～85歲的老年髖部骨折患者90例。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)分為三組，即早期手術(shù)組(30例，入院后48 h內(nèi)手術(shù))；延遲手術(shù)組(30例，入院后48～72 h內(nèi)手術(shù))；晚期手術(shù)組(30例，入院后72 h后手術(shù))。記錄并分析三組患者手術(shù)過程中的手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)方式、住院時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行1年以上的隨訪，比較患者的Harris功能評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果三組患者在手術(shù)時(shí)間[(112.02±16.35)min vs(108.24±17.21)min vs(118.03±16.21)min]、術(shù)中出血量[(267.61±105.26)mL vs(289.52±156.12)mL vs(286.12±160.25)mL]、術(shù)后住院時(shí)間[(12.08±5.26)d vs(11.08±6.85)d vs(13.25±4.65)d]等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月后，三組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(90.0%vs 80.0%vs 70.0%，90.0%vs 83.3%vs 86.7%)比較差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；早期手術(shù)組、延遲手術(shù)組和晚期手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.33%、16.67%、20.00%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論針對(duì)年齡較高患者全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況與早期手術(shù)患者處于相同水平；準(zhǔn)確把握最佳手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者預(yù)后有重要影響。

老年患者；髖部骨折；手術(shù)時(shí)機(jī)；預(yù)后

髖部骨折是老年骨折中的常見疾病，伴隨人口老齡化，老年髖部骨折患者比例逐年遞增[1]。髖部骨折多發(fā)與骨質(zhì)疏松相關(guān)，同時(shí)會(huì)伴隨多類內(nèi)科疾病的出現(xiàn)。髖部骨折患者由于長(zhǎng)期臥床，肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥接踵而至，加大了此類老年骨折疾病的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。目前為止，臨床上應(yīng)用較廣泛的治療方式還是手術(shù)，但是骨折方面的專家對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在激烈的爭(zhēng)議。分析國(guó)內(nèi)外研究觀點(diǎn)，主要分為兩類，有專家認(rèn)為老年髖部骨折手術(shù)時(shí)間越早越好，早期手術(shù)可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[2-3]；另有專家認(rèn)為二者無關(guān)，甚至適當(dāng)延遲手術(shù)可能更有利于患者預(yù)后[4]。為此，筆者選取在我院就診的老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2009年2月至2015年2月收治的90例老年髖部骨折患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～85歲；②低能量性髖部骨折；③接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨有其他部位骨折；②開放性髖部骨折；③病理性骨折。本研究均在患者知情的情況下進(jìn)行，并獲我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將90例患者分為三組，即早期手術(shù)組(30例，入院后48 h內(nèi)手術(shù))；延遲手術(shù)組(30例，入院后48～72 h內(nèi)手術(shù)）；晚期手術(shù)組(30例，入院后72 h后手術(shù))。三組患者在性別、年齡、骨折類型、手術(shù)方式等臨床資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定方式髖骨內(nèi)固定主要分為壓螺紋釘、動(dòng)力髖螺釘和Gamma釘三種，本研究選取Gamma釘，原因在于其在骨折部位的壓應(yīng)力和張應(yīng)力于其他兩種方式相比較小。手術(shù)時(shí)，患者取仰臥位，在患側(cè)大轉(zhuǎn)子部位縱向切一約5 cm的切口，在轉(zhuǎn)子間窩開孔，并將導(dǎo)針插入股骨遠(yuǎn)端骨折近部位端，骨折復(fù)位滿意之后，從股骨遠(yuǎn)端依次擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針將長(zhǎng)度和直徑尺寸合適的髓內(nèi)釘插入股骨髓腔，在設(shè)備引導(dǎo)下將近端釘鎖入股骨頸內(nèi)，完成鎖釘。經(jīng)透視骨折復(fù)位位置滿意后，將切口沖洗干凈，安置引流，逐層將切口縫合。

1.2.2 髖關(guān)節(jié)置換患者取仰臥位，墊高患髖部位，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)做切口，切口長(zhǎng)度為13～16 cm，將肌群逐層分離，切開髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。復(fù)位大小轉(zhuǎn)子，置入鋼釘固定，截取小轉(zhuǎn)子上方1 cm左右處的股骨并取出，應(yīng)用牙腔銼擴(kuò)髓，安放合適的股骨柄假體、股骨頭假體。完成上述操作后，對(duì)關(guān)節(jié)松緊度及頭臼匹配情況進(jìn)行測(cè)試，兩項(xiàng)達(dá)標(biāo)后，沖洗切口，放置引流管，逐層將切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥，如心肌梗塞、心率失常、褥瘡、傷口感染等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用髖關(guān)節(jié)Harris療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即從功能、畸形、疼痛、運(yùn)動(dòng)四個(gè)范圍進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(＜70分)四個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較三組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間三個(gè)指標(biāo)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別早期手術(shù)組延遲手術(shù)組晚期手術(shù)組F值P值例數(shù)30 30 30手術(shù)時(shí)間(min) 112.02±16.35 108.24±17.21 118.03±16.21 2.759＞0.05術(shù)中出血量(mL) 267.61±105.26 289.52±156.12 286.12±160.25 0.203＞0.05術(shù)后住院時(shí)間(d) 12.08±5.26 11.08±6.85 13.25±4.65 1.103＞0.05

2.2 三組患者術(shù)后1個(gè)月后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較三組患者術(shù)后1個(gè)月后，在Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.250，P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后1個(gè)月后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較(例)

2.3 三組患者術(shù)后12個(gè)月后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較三組患者術(shù)后12個(gè)月后，在Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.577，P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者術(shù)后12個(gè)月后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較(例)

2.4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較早期手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，延遲手術(shù)組為16.7%，晚期手術(shù)組為20.0%，三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.417，P＞0.05)。

3 討論

近年來，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著老齡化進(jìn)程的加快，老年人髖部骨折發(fā)生率呈逐年加大趨勢(shì)，手術(shù)是最為普遍且有效的治療方式。但伴隨手術(shù)治療所要解決的問題是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[5-7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在兩大主流觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)是：老年髖部骨折患者越早進(jìn)行手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后越有積極的影響，可縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8-10]，而術(shù)后并發(fā)癥是造成老年患者髖部骨折手術(shù)死亡率高的主要原因[11]。早期手術(shù)可縮短患者臥床時(shí)間，使患者能盡早下床鍛煉，預(yù)防全身身體狀況惡化，為患者家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，早期手術(shù)還有可能縮短疼痛時(shí)間，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[12-13]。

早期手術(shù)雖然存在上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)也需要引起重視。早期手術(shù)有可能僅看重手術(shù)時(shí)間的提前，而忽視了老年患者對(duì)于手術(shù)的耐受力。從生理學(xué)上考慮老年人的身體機(jī)能，不建議老年人做大型手術(shù)。另外一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，針對(duì)髖部骨折的老年患者，未改善創(chuàng)傷反應(yīng)期和嚴(yán)重并發(fā)癥之前，手術(shù)應(yīng)暫緩。適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷適應(yīng)時(shí)間和術(shù)前準(zhǔn)備是必要的，可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，降低患者死亡率，進(jìn)而提高手術(shù)成功率[14-15]。本項(xiàng)研究基于第二種觀點(diǎn)，給予臨床驗(yàn)證，綜合考慮老年患者身體狀況，將患者根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分組，手術(shù)采用臨床普遍使用的手術(shù)方式即內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換方式。手術(shù)時(shí)間雖然先后進(jìn)行，但三組患者術(shù)中的平均出血量均不到300 mL，術(shù)后住院時(shí)間不超過15 d，差異效果不顯著。對(duì)患者進(jìn)行1年以上的隨訪，術(shù)后1個(gè)月后、12個(gè)月后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分析表明，手術(shù)時(shí)機(jī)不同的三組患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果顯著[16]，差異不明顯，優(yōu)良率均在70%以上。觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析數(shù)據(jù)情況得知，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制，分別為23.33%、16.67%、20.00%。此概率對(duì)與其他老年骨折類疾病相比大大降低[17]。本項(xiàng)研究在理論的基礎(chǔ)上得以實(shí)踐，充分證明了針對(duì)老年髖部患者應(yīng)采取特殊措施的必要性。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確選擇與預(yù)后關(guān)系密切。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)綜合考慮老年患者的個(gè)人身體狀況，遵循個(gè)體化原則。健康狀況較好，對(duì)手術(shù)耐受力較強(qiáng)者盡早進(jìn)行手術(shù)，利于術(shù)后早期下床鍛煉，減輕患者痛苦。身體狀況不佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度較大者，除給予術(shù)前護(hù)理外，適當(dāng)延遲手術(shù)時(shí)間可取得較好的術(shù)后效果。不同患者特殊考慮的意識(shí)值得在臨床上普及。

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Relationship between different timing of surgery and prognosis in elderly patients with hip fracture.

LIAO Zhi-wen1,WEI Qing-feng2,LIANG Xian-zhang2.The Second Department of Surgery1,Outpatient Department2,the Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou 545006,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the relationships between the different timing of surgery and prognosis in elderly patients with hip fracture.MethodsA total of 90 patients with hip fracture for 65～85 year old in our hospital from February 2009 to February 2015 were selected.According to the timing of surgery,the patients were divided into three groups,including early surgery group(n=30,received operation within 48 h after admission),delayed surgery group(n= 30,operation within 48 h to 72 h after admission),late surgery group(n=30,received operation within 72 h after admission).The operation index,operation method and length of stay between the three groups were recorded and analyzed. The patients were followed up for more than 1 year,and the Harris function score and postoperative complications were compared.ResultsThere were no significant differences between the three groups in operation time peroperative bleeding,and post-operative hospitalization,(112.02±16.35)min vs(108.24±17.21)min vs(118.03±16.21)min, (267.61±105.26)mL vs(289.52±156.12)mL vs(286.12±160.25)mL,(12.08±5.26)d vs(11.08±6.85)d vs(13.25±4.65)d, P＞0.05.One month and 12 months after operation,there were no significant differences in the Harris hip function score between the three groups(90.0%vs 80.0%vs 70.0%,90.0%vs 83.3%vs 86.7%,P＞0.05.The postoperative complications rate of the three groups were 23.33%,16.67%,20.00%respectively,with no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionIn elderly patients,with a comprehensive assessment of the risk of surgery,delayed surgery results in similar postoperative recovery of hip joint with early surgery.To accurately grasp the best operation time has a major impact on the prognosis of patients.

Elderly patients;Hip fracture;Timing of surgery;Prognosis

R683.3

A

1003—6350（2016）21—3509—03

2016-04-18)

廖志文。E-mail：lzhiwena@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.022