自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療對COPD患者血液流變學(xué)與生存質(zhì)量的影響

金玲遼寧省撫順市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧撫順　113006

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自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療對COPD患者血液流變學(xué)與生存質(zhì)量的影響

金玲
遼寧省撫順市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧撫順113006

[摘要]目的探討自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療對COPD患者血液流變學(xué)及生存質(zhì)量的影響。方法回顧性分析2012年1月～2013年1月遼寧省撫順市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的50例穩(wěn)定期COPD患者的臨床資料，將其作為對照組；回顧性分析2013年2月～2014年1月我院收治的50例穩(wěn)定期COPD患者的臨床資料，作為觀察組。對照組患者出院后接受長期家庭氧療，觀察組患者出院后在長期家庭氧療的基礎(chǔ)上接受自我管理計(jì)劃，并實(shí)施自我管理干預(yù)。干預(yù)前、干預(yù)后3、6個(gè)月采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）測評兩組患者的生存質(zhì)量，并進(jìn)行比較。比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)及SAS、SDS評分情況。結(jié)果與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后3、6個(gè)月的SGRQ各維度評分及總分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組患者各項(xiàng)評分明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后6個(gè)月的血液流變學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原）均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后6個(gè)月的SAS、SDS評分均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組評分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療對COPD患者的治療效果顯著，不僅能提高COPD患者的生存質(zhì)量，還能顯著改善患者的血液流變學(xué)，預(yù)防肺源性心臟病的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]自我管理計(jì)劃；家庭氧療；慢性阻塞性肺??；血液流變學(xué)

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在老年人中十分常見。COPD的病情特點(diǎn)為病程遷延、臨床癥狀反復(fù)發(fā)作并呈進(jìn)行性發(fā)展。發(fā)生COPD的患者，不僅體力及社會(huì)活動(dòng)受到明顯限制，而且由于醫(yī)療費(fèi)用的增加使得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯加重[1]。延緩疾病進(jìn)展是COPD的主要治療目的，在長期的患病及治療過程中患者的生理、心理受到較為嚴(yán)重的影響，除了出現(xiàn)較大的負(fù)面情緒外，還出現(xiàn)明顯的反常行為及拒絕人際交往的現(xiàn)象，這對患者的心理健康及生存質(zhì)量造成較大的影響[2]。目前，臨床上醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)在于尋求有效的COPD防治和管理策略，以使COPD患者的生存質(zhì)量得到改善。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于COPD患者來說，自我管理能力的具備有利于患者的健康向有利的方向發(fā)展。自我管理是指患者在醫(yī)務(wù)人員傳授的知識和技能的基礎(chǔ)上自我調(diào)整治療、行為和環(huán)境等方面，重點(diǎn)在于突出并強(qiáng)調(diào)患者對自身疾病的管理能力[3]。研究顯示，對COPD患者進(jìn)行自我管理干預(yù)，如加強(qiáng)教育和管理，可使患者對疾病的認(rèn)識及治療的依從性大大提高，有利于改善患者的生存質(zhì)量[4]。COPD患者還常伴有不同程度的低氧血癥，運(yùn)動(dòng)耐力也明顯下降，不僅軀體功能受到較大影響，心理情緒也受到嚴(yán)重影響，如焦慮、抑郁等，對這些患者給予自我管理干預(yù)聯(lián)合長期家庭氧療（LTDOT）可有效糾正其的缺氧癥狀，消除患者的負(fù)面情緒，使其生活質(zhì)量得以提高并預(yù)后改善。目前，家庭氧療已成為WTO提出的COPD患者康復(fù)治療中的重要舉措，是治療穩(wěn)定期COPD患者重要手段[4]。本研究中對COPD患者給予自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療治療，旨在觀察其對患者血液流變學(xué)及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年1月遼寧省撫順市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的50例穩(wěn)定期COPD患者及2013年2月～2014年1月我院收治的50例穩(wěn)定期COPD患者的臨床資料，分別作為對照組和觀察組。所有患者COPD診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南標(biāo)準(zhǔn)[5]，且患者存在長期氧療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病的患者，存在心理精神疾病的患者，語言溝通嚴(yán)重障礙或文盲的患者，合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等呼吸系統(tǒng)其他疾病的患者。對照組中男36例，女14例；年齡65～80歲，平均（73.4±2.2）歲；病程5～15年，平均（10.2±1.1）年；文化程度：小學(xué)及以下16例，中學(xué)23例，大學(xué)及以上11例；家庭經(jīng)濟(jì)收入：1000元以下21例，1000～2000元15例，2000元以上14例；病情分級：Ⅲ、Ⅳ級分別為34、16例。觀察組中男38例，女12例，年齡66～81歲，平均（73.9±2.5）歲；病程6～14年，平均（10.5±0.8）年；文化程度：小學(xué)及以下17例，中學(xué)24例，大學(xué)及以上9例；家庭經(jīng)濟(jì)收入：1000元以下20例，1000～2000元14例，2000元以上16例；病情分級：Ⅲ、Ⅳ級分別為36、14例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)認(rèn)可，患者以及家屬均事先知情并同意接受研究。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、病情分級等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者出院后接受長期家庭氧療，采用的儀器為醫(yī)用壓縮氧氣鋼瓶，并配有減壓表和濕化瓶，患者通過雙側(cè)鼻導(dǎo)管或鼻塞進(jìn)行吸氧，吸氧流量及每日吸氧時(shí)間分別為1～2 L/min、15 h以上。觀察組患者出院后在長期家庭氧療的基礎(chǔ)上接受相應(yīng)的自我管理計(jì)劃，并給予自我管理干預(yù)。

1.2.1制訂自我管理計(jì)劃以患者的年齡、家庭情況、活動(dòng)能力、作息時(shí)間、配合程度等情況為依據(jù)制訂個(gè)體化的書面自我管理計(jì)劃，患者及家屬可共同參與制訂。自我管理計(jì)劃包括呼吸鍛煉及運(yùn)動(dòng)、家庭氧療、急性加重期行動(dòng)計(jì)劃三方面。呼吸鍛煉及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的病情及生活習(xí)慣進(jìn)行制訂，對于有活動(dòng)能力的患者，可選擇適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)活動(dòng)方式，如散步、太極拳、氣功等，活動(dòng)量應(yīng)適宜，一旦出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)并緊急救治，囑咐患者隨身攜帶急救藥物；對于活動(dòng)能力較差的患者，應(yīng)盡量選擇呼吸功能鍛煉，即縮唇或腹式呼吸，于晨起和睡前進(jìn)行5～10min的呼吸功能鍛煉。吸氧計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度制訂，吸氧計(jì)劃的制訂包括吸氧時(shí)機(jī)、濃度、流量、每日吸氧時(shí)間及吸氧注意事項(xiàng)等方面。對急性加重期的COPD患者，應(yīng)根據(jù)患者呼吸癥狀的嚴(yán)重程度制訂相應(yīng)的措施，調(diào)整治療藥物、吸氧情況。

1.2.2自我管理干預(yù)自我管理干預(yù)包括以下4個(gè)方面：①面對面指導(dǎo)。出院前1 d，對患者開展面對面指導(dǎo)，包括正確體位、呼吸技巧、正確用藥方法、急性加重期癥狀識別與處理等方面的教育、指導(dǎo)，每次面對面指導(dǎo)持續(xù)40 min，由醫(yī)護(hù)人員對正確體位、呼吸技巧及吸入藥物的使用方法進(jìn)行現(xiàn)場演示。指導(dǎo)結(jié)束后，將醫(yī)院自行編制的關(guān)于正確體位、呼吸技巧、正確用藥方法、急性加重期癥狀識別與處理等方面的指導(dǎo)手冊發(fā)放給患者。②電話督導(dǎo)、短信提醒。出院后定期對患者進(jìn)行電話督導(dǎo)、短信提醒，每個(gè)月進(jìn)行一次持續(xù)15 min的電話督導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員通過電話提醒患者面對面指導(dǎo)時(shí)傳授的內(nèi)容并鼓勵(lì)患者訓(xùn)練傳授的相關(guān)內(nèi)容。每周發(fā)一次根據(jù)指導(dǎo)內(nèi)容編寫的短信，以提醒患者進(jìn)行訓(xùn)練并傳遞健康信息。③加強(qiáng)社會(huì)支持及對患者的關(guān)心。醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)家屬對患者進(jìn)行關(guān)心和安慰，同時(shí)發(fā)揮社會(huì)的支持作用，對患者進(jìn)行針對性的心理干預(yù)，以更好解決或疏導(dǎo)患者存在的心理問題。④定期檢查和督促。對患者的生活行為習(xí)慣、健康及相關(guān)治療知識掌握情況進(jìn)行定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)存在問題，應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行督促、改正，并持續(xù)關(guān)注。

1.3觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)后3、6個(gè)月采用圣喬治呼吸問卷[6]（St George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）測評患者的生存質(zhì)量情況，由患者本人填寫問卷，閱讀障礙不能填寫者，可由專職護(hù)士及家屬口頭詢問患者各項(xiàng)問題并根據(jù)患者的回答代為填寫。SGRQ調(diào)查問卷包括癥狀、活動(dòng)能力和臨床影響3個(gè)維度，共有50個(gè)問題，每個(gè)維度的總分為100分，得分越高，提示生存質(zhì)量越差。

于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月時(shí)清晨抽取患者靜脈血5 mL，并采用EDTA進(jìn)行抗凝處理，抗凝后3 h內(nèi)對血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測，其中，全血低切黏度、血漿黏度的檢測采用NXE-1型錐板式黏度計(jì)（成都儀器廠生產(chǎn)），血細(xì)胞比容的檢測采用微型紅細(xì)胞壓積儀，纖維蛋白原的檢測采用比濁法。

于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[7]對兩組患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評分，其中SAS≥50分，表示存在焦慮癥狀；SDS≥53分，表示存在抑郁癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者SGRQ量表各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后3、6個(gè)月的SGRQ各維度評分及總分均明顯降低（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組患者各項(xiàng)評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1

表1　兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

表1　兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對照組同時(shí)間比較，#P＜0.05

組別　　例數(shù)　　癥狀　　活動(dòng)能力　　臨床影響　　總分對照組干預(yù)前干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月觀察組干預(yù)前干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月50 51.63±9.24 39.74±9.15*38.12±8.67*71.10±10.78 60.67±11.17*58.74±10.03*50 52.08±8.35 32.82±8.56*#31.35±7.93*#46.89±8.36 32.67±8.15*34.56±6.36% 52.16±10.23 38.25±9.97*35.56±9.31*71.88±11.21 51.42±10.30*#49.56±9.90*#47.12±9.04 27.32±7.19*#31.45±6.62*#53.08±10.12 32.42±10.38*#30.74±8.93*#

2.2兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后6個(gè)月的血液流變學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原）均較干預(yù)前明顯降低，且干預(yù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后6個(gè)月比較，#P＜0.05

組別　　例數(shù)全血低切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）血細(xì)胞比容（%）纖維蛋白原（g/L）對照組干預(yù)前干預(yù)后6個(gè)月觀察組干預(yù)前干預(yù)后6個(gè)月50 15.28±5.11 12.49±4.23*1.83±0.21 1.71±0.16*56.28±7.67 48.49±6.67*6.48±1.66 5.03±1.21*50 15.76±5.53 9.89±3.89*#1.82±0.18 1.58±0.13*#55.86±7.14 41.56±6.45*#6.35±1.53 4.11±1.04*#

2.3兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較

對照組干預(yù)前SAS、SDS評分分別為（62.57±7.12）、（65.23±6.61）分；觀察組干預(yù)前SAS、SDS評分分別為（63.92±6.56）、（64.34±6.19）分，兩組干預(yù)前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后6個(gè)月，對照組SAS、SDS評分分別為（56.43±5.04）、（57.33± 5.78）分；觀察組SAS、SDS評分分別為（50.16±4.53）、（51.47±5.12）分，兩組患者干預(yù)后的SAS、SDS評分均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組患者干預(yù)后SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1、2。

3　討論

COPD是慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的一種，具有病程遷延的特點(diǎn)，在臨床上難以完全治愈。COPD患者常伴有體重下降、營養(yǎng)障礙、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、貧血、糖尿病等肺外表現(xiàn)，并存在焦慮、抑郁等精神癥狀，生存質(zhì)量較正常老年人明顯降低。營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、肺功能等多種因素均可影響COPD患者的生存質(zhì)量，生存質(zhì)量的下降又進(jìn)一步促進(jìn)病情的進(jìn)展，故臨床上對CODP患者治療的重點(diǎn)在于延緩病情發(fā)展及提高患者的生存質(zhì)量[8]。目前，醫(yī)護(hù)人員開始密切關(guān)注對COPD患者的監(jiān)督管理，如何有效提高COPD患者的生存質(zhì)量已成為目前臨床上工作的重點(diǎn)[9-10]。近年來，大量國內(nèi)外學(xué)者的研究證實(shí)，自我管理干預(yù)是改善COPD患者生存質(zhì)量的一種有效途徑，通過對穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施多方面的應(yīng)對技巧，如疾病知識、健康教育、肺康復(fù)技能指導(dǎo)、健康行為指導(dǎo)、情感支持、疾病管理等，使患者對疾病的認(rèn)識提高，并規(guī)范用藥及呼吸鍛煉，從而明顯改善患者的癥狀及生存質(zhì)量[11]。暨銘堅(jiān)等[12]的研究中對COPD患者開展自我管理干預(yù)，以小組為單位，包括面對面指導(dǎo)、電話督導(dǎo)、短信提醒、加強(qiáng)社會(huì)支持及對患者的關(guān)心、定期檢查和督促等干預(yù)形式。通過自我管理計(jì)劃的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員可有效掌握患者出院期間的家庭護(hù)理狀況，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可對患者在家期間的自我管理情況進(jìn)行定期監(jiān)督和指導(dǎo)，有利于患者自我管理行為依從性的提高，從而使患者的生存質(zhì)量得到改善，利于病情的延緩[13]。朱杰敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對COPD患者制訂自我管理計(jì)劃并實(shí)施自我管理干預(yù)后患者對疾病的認(rèn)知以及肺康復(fù)訓(xùn)練、疾病管理和生活管理均得到明顯提高，且參與疾病自我管理的積極性大大增加，生存質(zhì)量明顯改善。COPD患者多伴有低氧血癥，長期低氧血癥可損傷患者的肺上皮細(xì)胞，導(dǎo)致氣道重塑、肺動(dòng)脈高壓的形成，使患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。家庭氧療能有效的糾正患者的低氧血癥，氧療主要通過增加氧輸入量、減少心臟做功而糾正低氧血癥，還能使COPD患者的肺血流動(dòng)力學(xué)得到有效改善，有利于緩解肺功能惡化并延緩肺心病的進(jìn)展[15-16]。

圖1　兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月的S A S評分情況

圖2　兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月的S D S評分情況

SGRQ是一項(xiàng)對生存質(zhì)量十分敏感的指標(biāo)，近年來，開始在生存質(zhì)量評估中得到廣泛的應(yīng)用[17]。本研究中對兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3、6個(gè)月的生存質(zhì)量采用SGRQ進(jìn)行測評，結(jié)果顯示，干預(yù)后3、6個(gè)月兩組患者癥狀、活動(dòng)能力、臨床影響3個(gè)維度的評分及總得分均較干預(yù)前明顯降低，尤以觀察組降低更為明顯，表明自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療對COPD患者生存質(zhì)量的改善效果更佳，這與于書慧等[18]的研究結(jié)果一致。本研究對兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后6個(gè)月的全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原水平均較對照組明顯改善，與干預(yù)前相比顯著降低，這與家庭氧療糾正COPD患者的低氧血癥，改善組織器官缺氧情況密切相關(guān)，提示自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療對COPD患者血液流變學(xué)指標(biāo)的改善效果較單獨(dú)家庭氧療更為理想，有助于血栓形成的預(yù)防及臟器供血的改善。蘇定偉等[19]的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)。研究顯示，干預(yù)后兩組患者的SAS、SDS評分均低于干預(yù)前，且觀察組患者干預(yù)后6個(gè)月的SAS、SDS評分低于對照組，表明自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療對患者焦慮、抑郁情況的改善效果更好，更有利于消除患者的心理情緒障礙，這與許建紅等[20]的研究報(bào)道結(jié)果相似。

綜上所述，自我管理計(jì)劃結(jié)合家庭氧療是提高COPD患者生存質(zhì)量及改善血液流變學(xué)的有效手段，能有效消除患者的心理情緒障礙，延緩病情進(jìn)展，值得在臨床應(yīng)用。

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Effect of self-management program combined w ith home oxygen therapy on hemorheology and survival quality of patientsw ith COPD

JIN Ling
Department of Respiratory Medicine,the Central Hospital of Fushun City,Liaoning Province,Fushun 113006,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of self-management program combined with home oxygen therapy on hemorheology and survival quality of patients with COPD.M ethods A retrospective analysis of clinical data of 50 patients with stable COPD in Central Hospital of Fushun City(“our hospital”for short)from January 2012 to January 2013 were selected as control group.Retrospective analysis of clinical data of 50 patientswith stable COPD in our hospital from February 2013 to January 2014 were selected as observation group.The control group of patients received long-term home oxygen therapy after discharge.The observation group of patients received self-management plans based on long-term home oxygen therapy after discharged,and implement self-management intervention.Before intervention and 3,6months after intervention,St.George's Respiratory Questionnaire(SGRQ)was used for evaluation and comparison of the quality of life of patients in the two groups.Before intervention and 6 months after intervention,the hemorheology and SAS,SDS scoreswere compared between the two groups.Results Compared with before intervention, each dimension of SGRQ scores and the total scores of 3,6months after intervention in the two groupswere significantly lower(P＜0.05),which in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05). Compared with before intervention,the hemorheology index(whole blood low shear viscosity,plasma viscosity,hematocrit and fibrinogen)of 6 months after intervention in the two groupswere significantly lower(P＜0.05),which in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).Compared with before intervention,the SAS,SDS scores of 6months after intervention in the two groupswere significantly lower(P＜0.05),which in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion The treatment effect of self-management program combined with home oxygen therapy for COPD patients is significant,not only improve the quality of life of COPD patients,but also significantly improve hemorheology of COPD patients,prevent the pulmonary heart disease.It isworthy of clinical application.

[Key words]Self-management plan;Home oxygen therapy;COPD;Hemorheology

收稿日期：（2015-09-09本文編輯：程銘）

[中圖分類號]R473

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-7210（2016）01（a）-0176-05